23G微創玻璃體切割術聯合雷珠單抗玻璃體腔注射治療PDR

韓 蔚，李超鵬，黃大蕊，王 婷

0引言

增生性糖尿病視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)屬糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)進展終末階段，是導致糖尿病致盲的重要原因[1]。目前尚未完全闡明DR發病機制，近年來越來越多報道認為PDR發病與血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)增殖密切關聯[2-3]。以往對PDR主張采用玻璃體切割術聯合全視網膜激光光凝術治療，可控制DR進展，保存視功能，降低超過90%的DR患者5a致盲風險[4]。但在手術過程中，剝離視網膜前新生血管增殖膜時出血或滲血影響手術視野，尤其晚期PDR患者剝離難度大，手術難度高，增加手術并發癥，直接影響手術效果[5]。最新研究提出，通過抗VEGF藥物改善視網膜微環境，可減少血管滲漏，提高手術可操作性，降低手術出血風險[6]。雷珠單抗為人源性抗VEGF單克隆抗體片段，分子質量小，與VEGF-A結合度高，易穿透視網膜，通過與VEGF-A異構體及降解產物靶向結合，降低VEGF活性，抑制VEGF增生，減輕血管滲透，抑制新生血管形成[7]。已證實可控制眼內新生血管性疾病進展，抑制新生血管生成[8]。故本研究將其與23G玻璃體切割手術聯合用于PDR治療中，旨在探究加用雷珠單抗玻璃體腔注射是否有助于降低PDR患者23G玻璃體切割術難度、減少手術并發癥、促進視力改善，以期為PDR臨床治療提供證據。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。采集我院2016-01/2020-01收治的PDR患者78例89眼的臨床資料。納入標準：年齡>18歲；PDR診斷滿足中華醫學會眼科學會眼底病學組糖尿病視網膜病變臨床診療指南(2014年)PDR標準，分期為Ⅳ～Ⅵ期[9]，經眼底血管造影、眼底照相等檢查證實；有明確2型糖尿病病史，病程10～20a；玻璃體積血≥1級[10]；無視網膜脫離；眼壓正常；入組前未接受視網膜光凝或其他相關治療；治療前、術后均自愿采集房水標本；均為本市常住居民，有固定聯系方式，依從性好，經評估可完成隨診及復查；臨床資料完善。排除標準：近12mo內有玻璃體腔抗VEGF藥物治療史；眼部手術史；無法控制高血壓；嚴重心肝腎肺功能不全；合并青光眼、葡萄膜炎；視網膜動靜脈阻塞；息肉樣脈絡膜新生血管病變；已接受激光光凝或玻璃體手術治療；經期；服用抗凝藥物；血液系統疾病；凝血功能障礙；惡性腫瘤；孕期或哺乳期女性；臨床資料不全。按術前是否給予雷珠單抗玻璃體腔注射治療分為手術組(僅行23G微創玻璃體切割術，35例41眼)與聯合組(23G微創玻璃體切割術聯合術前玻璃體腔注射雷珠單抗治療，43例48眼)。

1.2方法

1.2.1治療方法術前均完善常規眼科檢查，包括眼壓、BCVA、眼科B型超聲、熒光素眼底血管造影、同裂隙燈顯微鏡檢查等，滿足PDR診斷及分期。術前均控制空腹血糖<8.0mmol/L，合并其他內科疾病者病情穩定后進行手術治療。兩組手術均由同一手術團隊完成。手術組僅接受23G微創玻璃體切割術治療。無菌鋪巾，0.75%布比卡因3.0mL+2%利多卡因3.0mL球后局部麻醉，高速玻璃體切割儀進行標準23G鞏膜三通道玻璃體切割術，一步法固定套管至鞏膜，高速玻璃體切割設備(切割頻率：每分鐘3 000～5 000次，吸力：200～500mmHg)切除機化或積血玻璃體，剝離視網膜纖維血管增殖膜，解除視網膜牽拉，復位視網膜，電凝止血，眼內全視網膜激光光凝，出現視網膜裂孔或水腫無法光凝者，依據患眼視網膜情況，玻璃體腔內填充硅油(視網膜較大或裂孔較大者)、灌注液(視網膜徹底松解、無裂孔者)或C3F8氣體(視網膜徹底松解，有較小裂孔者)等。伴明顯切口滲漏者，可吸收線關閉切口，術后患眼氧氟沙星滴眼液點眼預防感染。聯合組采用雷珠單抗玻璃體腔內注射聯合23G微創玻璃體切割術治療。23G微創玻璃體切割術前3～5d托吡卡胺滴眼液點眼，消毒鋪巾，散瞳，鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，開瞼器開眼瞼，齒鑷固定眼球，鑷下角鞏膜緣下側4mm處采用4.5號針自眼球壁垂直進入玻璃體腔中心，緩慢注射雷珠單抗(10mg/mL，批準文號：S20170003)0.05mL，完畢后退針頭，無菌紗布覆蓋，氧氟沙星滴眼液點眼，持續至玻璃體切割術術前。

1.2.2觀察指標治療前、術后1d，3mo均應用KR-8900型電腦角膜驗光儀檢測患者術眼最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA，LogMAR)，同時間點采用CT-80A型電腦非接觸眼壓儀測定眼壓；采用Cirrus HD光學相干斷層掃描儀測定黃斑中心凹厚度(central macular thickness，CMT)[11]；采用Spectralis HRA型眼底血管造影

表1 兩組患者一般資料對比

表2 兩組手術情況對比

表3 兩組治療前后不同時間BCVA、眼壓、CMT、視網膜新生血管滲漏面積變化比較

儀拍攝眼底熒光照片，測定視網膜新生血管熒光素滲漏面積的變化，以上各參數均重復測定3次取均值。治療前，術后1wk均采用注射器(1mL)自角鞏膜緣進入前房，抽取房水0.2mL，低溫高速離心，取上清液，采用酶聯免疫吸附試驗[12]測定房水內VEGF-A、人基質細胞衍生因子-1(stromal cell-derived factor-1，SDF-1)、色素上皮衍生因子(pigment epithelium derived factor，PEDF)含量的變化，試劑盒購自美國R&D公司。

均記錄兩組手術時間、術中出血(0級：無出血或小出血點無需止血操作；1級：可自行停止小出血或調高灌注壓、按壓玻璃體切割頭即可停止；2級：出血量大需電凝止血；3級：血塊形成，超過后極部，影響手術視野[13])眼數、術中電凝止血次數及眼內填充物情況，統計視網膜裂孔發生率；并統計兩組手術期間及術后3mo內并發癥(醫源性裂孔、玻璃體積血、前房積血等)發生情況。

2結果

2.1兩組患者一般資料對比兩組患者性別、年齡、糖尿病病程、PDR分期、眼壓、玻璃體積血分級比較，差異均無統計學意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

2.2兩組手術情況對比聯合組手術時間短于手術組，電凝止血次數、硅膠填充眼數少于手術組(P<0.05)，術中總出血眼數少于手術組(P<0.05)，見表2。

2.3兩組治療前后不同時間BCVA、眼壓、CMT、視網膜新生血管滲漏面積變化比較治療前，兩組BCVA、眼壓、CMT、視網膜新生血管滲漏面積比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。術后1d，3mo聯合組BCVA改善優于手術組(P<0.05)，CMT、視網膜新生血管滲漏面積低于手術組(P<0.05)。術后1d兩組眼壓均一過性上升，但比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后3mo均恢復至術前水平(P>0.05，表3)。

表4 兩組治療前后房水細胞因子水平對比

表5 兩組手術相關并發癥發生率比較 眼(%)

2.4兩組治療前后房水細胞因子水平對比術后1wk，兩組VEGF-A、SDF-1、PEDF均降低(P<0.001)，聯合組房水內VEGF-A、SDF-1、PEDF均低于手術組(P<0.001)，見表4。

2.5兩組手術相關并發癥發生率比較聯合組醫源性裂孔及玻璃體再積血發生率低于手術組(P<0.05)，其余各并發癥比較差異均無統計學意義(P>0.05，表5)。兩組醫源性裂孔較大者均予硅油填充；聯合組玻璃體再積血、前房再出血各2眼，出血少予活血化瘀藥物后自行吸收，手術組3眼吸收不理想，玻璃體切割術配合硅油填充術后改善；一過性高眼壓均出現在術后1～2d，未經特殊處理后術后1wk內恢復正常；兩組前房滲出均為少量炎性滲出，予抗炎藥物點眼后吸收。

3討論

PDR主要由糖尿病持續高血糖環境損傷視網膜微循環，造成血-視網膜屏障受損引起，以視網膜基底膜增厚、微血管瘤形成為特征，是造成視力丟失的重要原因[14]。玻璃體切割術是目前治療PDR的常用手段，可清除玻璃體積血，解除視網膜牽拉、復位脫離視網膜，有助于視力恢復。但PDR、尤其晚期PDR患者視網膜、增殖血管膜及新生血管黏連致密，手術剝離難度大，易損傷正常視網膜，造成醫源性裂孔，并發癥多，影響術后視功能恢復[15]。近期越來越多研究發現，高糖環境誘導小血管阻塞及畸形，微循環受阻，微血管瘤形成，引起視網膜缺血、缺氧損傷，VEGF大量釋放，形成新生血管，是造成PDR新生血管增殖、增殖性纖維膜形成的關鍵機制[16-17]；突出表現為視網膜新生血管形成、黃斑水腫及滲出，是造成玻璃體積血、牽拉性視網膜脫離的重要原因[18]。已證實VEGF介導PDR發病及進展過程，是誘導PDR新生血管形成的原因[19]。故以抗VEGF治療為靶向，有望控制視網膜脈絡膜新生血管生成，消退視網膜新生血管，改善視網膜組織微循環。

雷珠單抗為臨床常用抗VEGF藥物，已證實可阻止DR患者血管內皮細胞增殖，減輕微血管滲漏[20]。前期已有大量報道將其用于眼內新生血管性疾病治療中，證實對活動性PDR、進展性PDR血管生成均有較好的控制效果[21-22]。但對其與23G微創玻璃體切割術聯合應用的增益效應尚未完全明確。本研究中，聯合組行玻璃體切割術前加用雷珠單抗玻璃體腔內注射治療，而手術組單獨應用23G微創玻璃體切割術治療，結果發現，聯合組手術時間較手術組縮短，術中出血比例及出血程度分級較手術組低，電凝止血次數較手術組少，硅油填充眼數較手術組少，支撐馬列等[23]研究結論，表明術前加用雷珠單抗玻璃體腔內注射可縮短手術時間，降低手術難度，減少醫源性裂孔及出血。考慮原因為：術前經玻璃體腔內注射雷珠單抗可促進視網膜新生血管消退，促進增殖內膜組織收縮，封閉視網膜新生血管，促進血管膜萎縮及纖維化，減輕新生血管增殖膜與視網膜黏連程度，降低手術剝離難度，降低新生血管剝離過程視網膜誤傷風險，進而降低視網膜裂孔發生率，減少出血，改善手術視野，減少電凝止血次數，減少手術器械進出次數，降低手術難度，縮短手術時間。而手術組在解除視網膜牽拉時需輔助應用銳性器械，剝離難度大，易誤傷正常視網膜組織，增加再出血風險。

高智勇等[24]表示，術前配合抗VEGF藥物治療PDR更利于促進患者術后視功能恢復。本研究結果顯示，聯合組術后1d，3mo BCVA改善情況均優于手術組，同時CMT、視網膜新生血管滲漏面積降低，支撐上述報道結果，提示加用雷珠單抗玻璃體腔內注射有可改善視力，減輕黃斑水腫及視網膜新生血管滲漏。分析機制為：術前加用雷珠單抗抗VEGF治療可抑制眼底新生血管形成，降低視網膜毛細血管通透性，減輕黃斑水腫程度，穩定血-視網膜屏障，助于術后視力改善，更有利于減少視網膜血管滲漏，避免玻璃體反復出血，改善局部代謝，促進黃斑水腫消退。目前雷珠單抗拮抗VEGF生成作用已得到臨床證實[25]。本研究結果同樣支撐上述結論，研究結果顯示，術后1wk聯合組房水內血管生成相關細胞因子VEGF-A、SDF-1、PEDF均低于手術組，提示加用雷珠單抗對抑制視網膜新生血管形成，促進增殖血管退化有積極的作用。其中VEGF-A屬VEGF家族成員，參與病理性新生血管生成過程，可通過增加內皮細胞數量、基質細胞數量等，改善血管形態。前期報道發現，PDR患者VEGF-A表達明顯增高，且與PDR病情嚴重程度呈正相關[26]。SDF-1屬趨化因子蛋白家族成員，存在典型趨化細胞生長因子聚集及增殖等作用，VEGF-A可與SDF-1協同參與PDR新生血管增殖過程，加速血-視網膜屏障破壞[27]。PEDF屬細胞外絲氨酸蛋白酶抑制劑，主要分布于神經系統及視網膜內，與VEGF誘導血管通透性增加作用相反，PEDF可拮抗血管滲漏及炎癥反應，存在抗纖維化作用[28]。動物試驗發現，PEDF、VEGF高表達于血管內皮細胞內，兩者協同參與血管纖維膜形成過程[29]。本研究發現，治療前，兩組房水內VEGF-A、SDF-1、PEDF均處于較高水平，考慮三者共同參與PDR新生血管增殖過程，促進內皮細胞增殖，導致血管滲透性提升，加速血-視網膜屏障破壞，導致PDR進展有關。而術后1wk，兩組上述因子均降低，但聯合組較手術組更低，考慮可能與加用雷珠單抗可促進視網膜新生血管消退，抑制血管纖維化，降低血管通透性，改善視網膜增殖性病變有關。

前期有學者認為，玻璃體腔內注射雷珠單抗可能引起眼壓上升、眼部疼痛的不良反應[30]。后續也有藥代動力學研究發現，雷珠單抗注藥后血藥濃度較低，可快速清除，耐受性好，不會引起全身并發癥，安全性較高[31]。本研究發現，聯合組醫源性裂孔、玻璃體積血等并發癥發生率較手術組低，其余各并發癥相似，兩組術后早期均有一過性眼壓上升，但均自行改善，表明加用雷珠單抗耐受性較好，且通過術前注藥可降低醫源性裂孔及術后玻璃體再次積血風險，這與路俊霞等[32]結論相似。

因此，本研究建議對Ⅳ～Ⅵ期PDR患者更推薦術前雷珠單抗玻璃體腔注射聯合23G微創玻璃體切割術治療，較單純23G玻璃體切割術更能降低手術難度，減少醫源性裂孔，降低術中出血風險，促進術后視功能恢復，減輕黃斑水腫，抑制視網膜新生血管增殖，且安全有效，耐受性更高。但本研究為小樣本研究，且屬回顧性分析，尚存在局限，上述結論尚需進一步擴充樣本量、展開多中心隨機對照研究證實。