腹腔內和腹膜外微創技術治療腹壁切口疝的思考

李健文， 樂 飛， 張 云

（1.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院普外科，上海 200025；2.上海中醫藥大學附屬曙光醫院胃腸外科，上海 201203）

腹壁切口疝種類較多，本文所指的是無手術史的腹壁疝和術后切口疝。腹壁切口疝可通過開放或腔鏡治療。腔鏡腹壁切口疝修補術（laparoscopic ventral and incisional hernia,LVIH）的主要術式是腹腔內補片植入術（intraperitoneal onlay mesh,IPOM）[1]。近年來，各類微創非腹腔內補片修補術（minimally invasive non intraperitoneal mesh,MINIM）[2]逐漸興起，其中腔鏡腹膜外修補術 （endoscopic extraperitoneal repair,EER）進展較快，在LVIH中占有一席之地[3]。本文結合文獻和自身經驗，分析IPOM和EER，以探討LVIH的進展方向。

IPOM

IPOM由美國LeBlanc等[1]于1993年報道,首次提出“腹腔內”修補理念，顛覆了開放手術“腹壁”修補的原則，開創了治療腹壁切口疝的新思路。

一、IPOM的特性

在“腹壁”向“腹腔”的轉變中，IPOM有很多獲益[4]，最重要的是解決了被稱為“Achilles heel（致命弱點）”的切口并發癥問題[5]。IPOM具有微創、恢復快、住院時間短[6]等特點，開展初期即受到青睞。但IPOM也帶來新的問題，如術中腸管損傷、術后血清腫、膨出、疼痛以及補片相關并發癥，包括腸梗阻、腸瘺、侵蝕等[7]。

“腸管損傷發生率為1.8%”被多次引用，該數據出自2007年LeBlanc等[8]的報道。事實上，分離粘連時腸管損傷發生率不止1.8%，及時發現可不改變手術預案。更讓人擔心的是隱匿性損傷導致遲發性腸瘺，發生率高于開放手術[3,8]。

術后并發癥多與缺損關閉、補片固定等有關。我國專家共識對這些操作均作詳細闡述[4,9-10]，顯著改善并發癥發生。還需重視一種新型并發癥，即深部血清腫[11]或包裹性積液[7]。液體積聚補片與臟器間，不易吸收，感染率高，發生機制與開放手術不同[7]。……