血壓對急性心肌梗死的預后影響

馬真真 李如意 賈媛 喬璐 魏天天 杜榮品

(1.華北理工大學附屬河北省人民醫(yī)院，河北 石家莊 050051； 2.河北省人民醫(yī)院心內(nèi)科，河北 石家莊 050051)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌細胞的壞死。盡管近年來AMI的存活率由于及時的診斷、直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)和二級預防策略而得到改善，但AMI患者不良事件的發(fā)生率仍較高[1]。據(jù)一項幾年前的研究顯示，在全球，AMI的發(fā)病率及復發(fā)率也比較高[2]。在美國，AMI每年將近有550 000例患者首次發(fā)作和200 000次復發(fā)發(fā)作[3]；在中國，AMI是人口死亡的主要原因，約占中國死亡人口的40%[4]。雖然，美國等發(fā)達國家AMI的發(fā)生率及復發(fā)率也比較高，但是全世界80%以上的心血管死亡病例卻發(fā)生在低收入及中等收入的國家，原因可能為高等收入國家有更好的防御以及血運重建技術[5]。血壓是心血管疾病的重要影響因素之一，為此，了解血壓對AMI預后的影響對于減少AMI的發(fā)生及復發(fā)至關重要。

1 收縮壓及舒張壓對AMI預后的影響

高血壓是AMI不良預后的重要影響因素之一，Reinstadler等[6]在一項792例急性ST段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者的臨床試驗中發(fā)現(xiàn)，有12個月高血壓病史的患者主要心血管不良事件的風險要比無高血壓病史的患者增加3倍。然而AMI患者血壓控制的合理水平一直無定論，2016年一項CLARIFY國際隊列研究觀察了22 672例冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)患者的數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，收縮壓控制在120～140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)心血管事件發(fā)生率最低，但是收縮壓<120 mm Hg時與心血管死亡和全因死亡的風險增加有關，且在平均隨訪5年后發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140 mm Hg或收縮壓<120 mm Hg，舒張壓≥80 mm Hg或舒張壓<70 mm Hg均與心血管事件風險增加有關，且呈J曲線關系[7]。另外，Bohm等[8]對30 937例高危冠心病患者的分析也表明，當收縮壓<120 mm Hg時，不良事件顯著增加。一項隨機對照試驗和一項觀察性研究的事后分析表明，在患有冠心病的高血壓患者中，舒張壓<70 mm Hg的患者再發(fā)心血管事件的風險增加[9]。然而對于未發(fā)生心血管事件的人來說，血壓控制在一定的水平會降低心血管事件發(fā)生的風險。JAMA雜志上最近發(fā)表的一項關于收縮壓為90～129 mm Hg時收縮壓水平與心血管事件風險的關系，結(jié)果顯示，對于無動脈粥樣硬化性心血管疾病和其他危險因素的人群，收縮壓從90 mm Hg開始隨著血壓水平的升高，心血管風險逐漸升高[10]。HOT試驗研究了18 790例舒張壓為100～115 mm Hg的高血壓患者，根據(jù)舒張壓控制在<90 mm Hg、<85 mm Hg以及<80 mm Hg進行分組，發(fā)現(xiàn)舒張壓<80 mm Hg與舒張壓>85 mm Hg相比，心肌梗死發(fā)生率增加了22%[11]?！?br>