心肌梗死后室性心律失常的治療進展

王思博 王連生

(南京醫科大學第一附屬醫院心內科，江蘇 南京 210000)

心肌梗死(myocardial infarction，MI)是冠心病最嚴重的表現，是世界范圍內導致猝死的最常見原因[1]。China PEACE研究[2]表明，2001—2011年的十年間，中國因ST段抬高心肌梗死住院的人數增加，但院內死亡率并未下降。MI后室性心律失常(ventricular arrhythmia，VA)，尤其是室性心動過速(ventricular tachycardia，VT)和心室顫動(ventricular fibrillation，Vf)等可導致心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)。隨著藥物、再灌注及預防策略的發展，一些新型方法已應用于MI后VA的治療和SCD的預防，熟悉并掌握這些治療方法對MI后VA是至關重要的。

1 急診處理

目前指南及專家共識推薦使用基礎和高級生命支持算法對心搏驟停(sudden cardiac arrest，SCA)患者進行規范的心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)[3]。一項來自丹麥的研究[4]顯示，超過3/4的SCA發生在居民區，目擊者CPR對SCA幸存者的存活率非常重要。同時，MI后VA伴血流動力學不穩定的患者，推薦行直流電復律[3]。對于發生院外SCA的幸存者，緊急血管造影術聯合介入治療可改善生存率[5]。對于因難治性VA而導致院外SCA的患者，靜脈應用胺碘酮治療可提高患者住院期間生存率[6]。對于心肌缺血引起的多形性VT或Vf，早期靜脈應用β受體阻滯劑可能會減少VA復發，并提高生存率[7-8]。

2 藥物治療

2.1 抗心律失常藥物

Vaughan Williams[9]將抗心律失常藥物(antiarrhythmic drugs，AADs)分為4類：Ⅰ類，快鈉通道阻滯劑；Ⅱ類，β受體阻滯劑；Ⅲ類，復極化鉀電流阻滯劑；Ⅳ類，鈣通道阻滯劑。

2.1.1 Ⅰ類AADs

CAST研究[10]數據表明，使用Ⅰ類AADs恩卡尼(encainide)和氟卡尼(flecainide)治療MI后無癥狀或輕度癥狀性VA并未提高生存率，反而增加死亡率。隨后，CAST-Ⅱ研究證實，另一種Ⅰ類AADs雷莫西嗪用于治療MI后無癥狀性或輕度癥狀性心室早除極也會增加患者死亡率[11]。……