高流量氧療對慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并中度Ⅱ型呼吸衰竭的治療效果*

加娜提·安尼瓦爾，艾爾西丁·吾斯曼，阿布都扎依爾·買買提，穆葉賽·尼加提

(1.新疆維吾爾自治區人民醫院 新疆急救中心, 新疆 烏魯木齊 830001；2.新疆維吾爾自治區人民醫院 全科醫療科, 新疆 烏魯木齊 830001)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是對人類健康危害很大的一類多發病和常見病，其發病率和病死率逐年升高[1]，Ⅱ型呼吸衰竭是慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)的常見并發癥之一，是導致COPD患者死亡的重要原因[2]。目前無創通氣(noninvasive ventilation，NIV)已被廣泛應用于COPD Ⅱ型呼衰的治療，在AECOPD的治療指南中，NIV也是中度呼吸性酸中毒治療的一線推薦方法[2]。在臨床，NIV對AECOPD合并中度Ⅱ型呼吸衰竭患者成功率較高，可降低患者二氧化碳分壓(PaCO2)，改善低氧血癥[2]。但也有約1/5的患者在使用NIV時出現了漏氣、痰液引流障礙及腹脹等情況，患者依從性不佳[3]。高流量氧療(high flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)是一種新的呼吸治療方法，近年來逐步在臨床上應用，HFNC能產生一定濃度(21%～100%)、流量可調節(高達60 L/min)的氧氣，同時可將氣體保持一定的溫度并濕化(溫度31～37 ℃，相對濕度100%)，從而達到氧療的目的[4]。已有較充分的循證醫學證據證明，HFNC可改善急性低血氧性呼吸衰竭患者的氧飽和度[5]。查閱文獻發現，關于HFNC對AECOPD合并 Ⅱ型呼吸衰竭患者的療效研究不多，本研究以NIV作為對照，通過比較HFNC與NIV對AECOPD合并中度 Ⅱ型呼吸衰竭患者的療效，探討HFNC治療AECOPD合并 Ⅱ型呼吸衰竭的可行性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年7月—2019年12月在急救中心、呼吸科住院治療的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者87例作為研究對象，其中使用HFNC治療的44例作為HFNC組，使用NIV治療的43例作為對照組，均治療72 h。納入標準：(1)所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2017年更新版)》關于AECOPD的診斷標準[6]；(2)血氣分析提示中度Ⅱ型呼吸衰竭[靜息狀態下吸空氣，動脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg，PaCO2>50 mmHg，pH為 7.25～7.3]；(3)患者清醒；(4)使用HFNC或NIV治療3 d以上，每天治療時間>12 h；(5)臨床資料齊全。排除標準：(1)年齡<18歲；(2)存在誤吸風險、排痰能力差、血流動力學不穩定、意識不清、口面部創傷、上氣道梗阻等NIV禁忌的患者；(3)嚴重的其他器官功能不全；(4)不配合HFNC及NIV患者；(5)輕度Ⅱ型呼吸衰竭(靜息狀態下吸空氣，PaO2<60 mmHg，PaCO2>50 mmHg，pH>7.35)；(6)重度Ⅱ型呼吸衰竭(靜息狀態下吸空氣，PaO2<60 mmHg，PaCO2>50 mmHg，pH<7.25)。

1.2 方法

2組患者均給予抗感染、舒張支氣管、化痰、營養支持等常規治療。HFNC組采用Optiflow經鼻高流量濕化氧療系統(新西蘭費雪派克公司生產)實施呼吸支持治療：該系統的空氧混合器能準確調節氧濃度和氧流量，加溫加濕器能夠保持吸入氣體在一定的溫度并濕化，選擇合適的鼻塞；參數設置為吸入氣體溫度37 ℃，流量40～50 L/min，吸入氧濃度30%～40%；具體實施方法為初始吸入氧濃度40%，流量50 L/min，吸入體溫度37 ℃，通過監護儀觀察患者脈搏血氧飽和度，待脈搏血氧飽和度穩定在90%以上時，下調吸入氧濃度至30%，下調流量至40 L/min。NIV組采用飛利浦V60(美國飛利浦公司生產)實施呼吸支持治療：選擇合適的口鼻面罩，模式及參數的設置為S/T BiPAP模式，吸氣相壓力8～12 cmH2O，呼氣相壓力4～5 cmH2O，吸入氧濃度30%～50%；具體實施方法為初始吸氣相壓力8 cmH2O，呼氣相壓力4 cmH2O，吸入氧濃度50%，根據患者呼吸頻率(RR)、心率(HR)、血氣分析結果逐漸上調吸氣相壓力(最高可調至12 cmH2O)、呼氣相壓力(最高可調至5 cmH2O)，監護儀觀察患者脈搏血氧飽和度，待脈搏血氧飽和度穩定在90%以上時，下調吸入氧濃度至30%～40%。

1.3 觀察指標

所有患者采用雷度ABL90血氣分析儀進行動脈血氣分析，獲得動脈血PaO2及PaCO2值，通過監護儀獲得患者RR、HR、平均動脈壓(MAP)等指標。記錄2組患者性別、年齡、基礎疾病、合并癥、舒張支氣管藥物使用情況等一般資料，比較2組患者治療前及治療24、48 及72 h的PaO2、PaCO2、RR、HR、MAP及患者對該治療方法的依從性。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 一般資料

兩組患者性別、年齡、基礎疾病、合并癥、舒張支氣管藥物使用情況等一般資料，入院時PaO2、PaCO2、RR、HR、MAP，入院時患者對該治療方法的依從性比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者入院時的一般資料比較

2.2 治療后PaO2、PaCO2、RR、HR、MAP及患者對該治療方法的依從性比較

結果顯示，2組治療24、48及72 h時 PaO2較治療前升高，PaCO2、RR、HR、MAP及患者對該治療方法的依從性均較治療前降低，差異有統計學意義(P<0.05)，提示2種方法對AECOPD 均有治療效果；治療24、48及72 h時2組患者PaO2、PaCO2、RR、HR、MAP比較差異無統計學意義(P>0.05)；HFNC組患者治療24、48 h時的對該治療方法的依從性好的患者人數多于NIV組，但差異無統計學意義(P>0.05)；HFNC組患者治療72 h時對該治療方法依從性好的患者人數多于NIV組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。提示治療24、48及72 h時 HFNC組的療效與NIV相當，但隨著治療時間的延長HFNC組患者對該治療方法的依從性較好。

表2 兩組AECOPD AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者治療后各時間點PaO2、PaCO2、RR、HR、MAP及患者依從性

3 討論

COPD分穩定期和AECOPD，常因呼吸道感染、氣道阻塞、呼吸肌疲勞等原因導致急性加重。AECOPD合并呼衰經常規治療往往難以達到療效，因此機械通氣常用于AECOPD的治療。有創通氣需要行氣管插管或氣管切開，且有發生呼吸機相關性肺炎、氣管粘膜損傷等并發癥的風險。近年來COPD患者NIV使用率逐年升高。NIV能給患者提供21%～100%氧濃度的支持，能提供不同水平的正壓，無需建立人工氣道，在避免呼吸機相關性肺炎方面有優勢。NIV應用于AECOPD合并Ⅱ型呼衰患者可降低PaCO2，改善低氧血癥，可降低氣管插管率、縮短ICU住院時間、降低呼吸肌相關肺炎的發生率[7-9]。NIV已成為AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭首選的呼吸支持手段。

盡管NIV對AECOPD合并Ⅱ型呼衰的治療效果得到了肯定，但NIV有其缺點：(1)NIV的連接方式是面罩，患者依從性差；(2)加溫加濕功能差，不利于痰液引流；(3)死腔增大，使肺部氣體交換效率減低；(4)在實際臨床工作中會發現1/5的患者出現漏氣、腹脹等情況；(5)有研究顯示在疾病嚴重程度不同的AECOPD合并Ⅱ型呼衰患者中療效不一樣。對于中度呼酸的AECOPD患者，NIV可改善呼吸困難癥狀、改善生命體征、改善血氣指標，能夠降低氣管插管率、降低院內/ICU病死率、縮短住院時間、降低1年內再住院率。但對于輕度呼酸的AECOPD患者有研究提示NIV耐受性差，與標準氧療組比較，臨床結局無差異。對于重度呼酸的AECOPD患者，研究提示NIV失敗率是62.5%[10]。

本研究以87例AECOPD合并中度Ⅱ型呼吸衰竭患者作為研究對象，其中使用HFNC治療的44例作為HFNC組，使用NIV治療的43例作為對照組；比較2組患者治療前、治療24、48、72 h時的動脈血PaO2、PaCO2、RR、HR、MAP及患者依從性。結果顯示，2組患者治療24、48及72 h時 的PaO2較治療前升高、PaCO2、RR、HR、MAP及患者依從性均較治療前降低，差異有統計學意義(P<0.05)；2組患者治療24、48及72 h時的PaO2、PaCO2、RR、HR、MAP比較差異無統計學意義(P>0.05)；HFNC組患者治療24和48 h時的依從性好的患者人數多于NIV組，但差異無統計學意義(P>0.05)；治療72 h時，依從性好的患者人數多于NIV組，差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上說所述，本研究發現，HFNC與NIV均能改善動脈血PaO2、PaCO2、RR、HR、MAP等指標，與NIV比較，HFNC對AECOPD中度Ⅱ型呼吸衰竭的療效與NIV相當；而HFNC具有更好的依從性。因此在今后的臨床工作中，對于中度Ⅱ型呼吸衰竭的AECOPD患者進行診治時，如果患者不能耐受NIV，可選擇HFNC作為呼吸支持手段。