半椎板切除技術與套筒技術在椎管內腫瘤手術中的應用

馮 煜 謝天浩 張 弛 丁慧超 宋 健 徐國政

椎管內腫瘤以良性腫瘤居多，首選手術治療，完整切除腫瘤、解除腫瘤對脊髓的壓迫以及維持脊柱生物力學穩定性是椎管內腫瘤顯微手術治療的兩項基本原則[1，2]。術中椎板處理的方法有全椎板切除、擴大椎板切除、椎板切除成形、半椎板切除[3]等。目前，半椎板切除甚至部分半椎切除應用越來越多，其優點是既可以保證完全切除腫瘤，又對脊柱正常結構的破壞較少，術后脊柱穩定性良好。2018～2020年應用半椎板技術與套筒技術顯微手術切除椎管內腫瘤14例，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料14 例中，男8 例，女6 例；年齡14～63歲，平均43.2歲；病程1個月～2年，平均7.2個月。病變位于頸段7 例，胸段3 例，腰段2 例，1 例多發于頸段、腰段，另1 例多發于腰段、下胸段。肢體疼痛9例、麻木4例、肌力下降3例，皮膚包塊2例。

1.2 影像學檢查 術前均行MRI 平掃+增強檢查，腫瘤位于硬膜內11例，其中1例位于髓內；位于硬膜外2例；1例由硬膜內長至硬膜外。11例腫瘤邊界清晰且明顯均一強化，囊變區不強化，腫瘤擠壓脊髓使其偏向對側，T1多表現為等或稍低信號，囊變區呈低信號，T2多表現為等或稍高信號，囊變區呈高信號；3例腫瘤無明顯強化表現。術前均行CT三維重建檢查，確認腫瘤是否已破壞骨質或影響椎體穩定性。

1.3 顯微手術治療 均采用后正中入路，其中12例采用半椎板技術，2例采用套筒技術。術中均進行電生理監測。根據術前MRI檢查及X線檢查定位腫瘤所在節段并設計皮膚切口，長3.5～10 cm，其中套筒技術皮膚切口長3.5 cm左右。沿棘突一側切剝離椎旁肌至關節突內緣，電凝及干紗布填塞止血。根據腫瘤病變范圍用椎板咬骨鉗或磨鉆去除相應部位的椎板及黃韌帶，顯露病變節段硬脊膜。向椎間孔生長的病變需切除部分關節突關節以充分顯露椎間孔內腫瘤。腫瘤若位于硬膜下則在顯微鏡下剪開硬脊膜并懸吊兩側硬脊膜，于硬膜下根據腫瘤大小分塊或整塊切除腫瘤。腫瘤切除完畢，原位連續縫合硬脊膜。腫瘤同時侵犯硬膜外及硬膜下，腫瘤切除后往往有硬脊膜缺損，則采用筋膜修補硬脊膜。部分病例完全位于硬膜外，往往經椎間孔向側方生長，需切除小關節。對于硬膜外腫瘤，應在包膜下切除腫瘤，常可保留神經根的運動支。

2 結果

14 例腫瘤均獲全切除。術后病理檢查顯示神經鞘瘤9例、神經纖維瘤2例、皮樣囊腫1例、尤文氏肉瘤1例、毛細血管瘤1例。術后隨訪4～20個月，癥狀好轉或消失，未見腫瘤復發，未見脊柱畸形、繼發性椎管狹窄、脊柱不穩、后突畸形。經套筒手術及經半椎板手術各發生切口腦脊液漏1例，采用俯臥位+傷口鹽袋壓迫后逐漸好轉。

3 討論

椎管內腫瘤約占中樞神經系統腫瘤的15%，最常見的癥狀為神經根性疼痛，為椎管內腫瘤的早期癥狀，常為夜間痛及平臥痛；其次為感覺及運動障礙，多是腫瘤累及感覺、運動神經元所致，大小便障礙常為自主神經功能障礙所致[4]。70%～80%的椎管內腫瘤屬于良性病變，對放、化療不敏感，手術是惟一切實有效的治療方法，可解除脊髓壓迫，恢復神經功能[5]。隨著現代神經外科學的發展，在椎管內腫瘤切除術中，脊柱的穩定性越來越受到重視。1983年，Denis[6]提出脊柱損傷三柱理論，對脊柱穩定性和不穩定性做了詳細劃分，了除骨性結構以外，有許多結構（如肌肉和筋膜）對脊柱穩定性起重要作用。

既往的手術方法大多都采用全椎板切除，需要切除棘突、棘上韌帶及棘間韌帶，咬除兩側椎板，甚至部分關節突，術后硬脊膜裸露后的瘢痕粘連，常導致醫源性椎管狹窄[7]。在選擇硬膜內脊柱腫瘤的手術通道時，另一個需要考慮的關鍵變量是保持脊柱的穩定性。椎管內腫瘤術后脊柱后凸和脊柱不穩定繼發于脊柱后張力帶的破壞[8～10]。脊柱后凸畸形是全椎板切除的并發癥之一，一方面是由于棘突-椎板-韌帶復合體的破壞，另一方面是由于椎旁肌肉復合體的手術剝離和去神經造成的肌肉功能不全。

半椎板切除從一側椎板進入椎管，保留了對側的肌肉，同時保留了棘突及對側椎板以及與其相連的韌帶，對脊柱后張力帶破壞少，術后脊柱后凸的風險明顯降低，具有手術創傷小、恢復快、術后脊柱穩定性好等優點[8，11]。半椎板切除一般選用后正中入路，適應于椎管內髓外硬膜下腫瘤，并向偏側生長。但半椎板切除不適用于體積大、惡性或與周圍組織有粘連的瘤體[12]。對于完全位于椎管外的腫瘤，如椎間孔腫瘤，甚至橫突間腫瘤，可采用旁正中經肌間隙入路切除。

圖1 腰椎多發神經纖維瘤采用套筒技術手術前后影像及術中觀察

圖2 頸1～2椎管內外神經鞘瘤采用半椎板技術手術前后影像及術中觀察

套筒技術的切口較半椎板技術更小，且對肌肉的損傷亦較小，骨移除的程度和半椎板切除基本相同，較半椎板切除的的主要是優勢是對肌肉和皮膚的損傷較小，但限于套筒的大小，主要應用于節段較小的腫瘤，若長節段腫瘤選用套筒技術則需采用兩個甚至三個套筒接龍來切除腫瘤。另外，套筒技術減少術中失血和術后疼痛，并可明顯縮短住院時間[13]；往往需切除部分椎旁肌肉，同時因手術通道較小，硬膜的縫合難度也大大增加，術后腦脊液漏的風險增大。對體積相對較大或粘連較緊的腫瘤的全切率也有待提高[14]。為改善硬脊膜縫合困難導致腦脊液漏的問題，可采用深部縫合器械，亦可采用硬膜夾進行關閉硬膜，嚴密的關閉硬膜可顯著降低腦脊液漏發生率。本文2例發生腦脊液漏，均為早期病例；后期在縫合后通過使用生物蛋白膠封閉，加上肌肉或脂肪等軟組織修補，未再發生腦脊液漏。

綜上所述，半椎板技術與套筒技術對脊柱的后柱結構及肌肉機構損傷較小，較好地保護了脊柱的穩定性，對合適的椎管內腫瘤可獲得滿意的手術效果，術后恢復較快，并發癥少，其中套筒技術對皮膚和肌肉的損傷更小，對短節段腫瘤優勢明顯。