神經導航聯合電生理監測輔助下半月神經節射頻熱凝術治療原發性三叉神經痛

榮道建 張海波 潘 海 姜 雪 宋 君

原發性三叉神經痛是在中老年人常見的間歇性臉部疼痛綜合征，首選卡馬西平治療，不能耐受藥物或對藥物治療無反應時，考慮外科治療。外科治療手段包括顯微血管減壓術（microvascular decompressin，MVD）、經皮射頻熱凝術（percutaneous radiofrequency thermocoagulation，PRT）、球囊壓迫術及伽瑪刀放射治療等[1～5]。PRT操作相對安全簡便及有效，對于不能耐受藥物或拒絕手術治療的病人極具優勢[6，7]，如何安全引導穿刺針精準確定射頻靶點成為該治療方法的關鍵。神經導航聯合電生理監測引導定位穿刺可以提高手術的安全與有效性，并減少術中射線暴露[8，9]。2016年3月至2018年6月在神經導航聯合電生理監測輔助下采用PRT治療原發性三叉神經痛38例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料38例中，男17例，女21例；年齡42～85歲，平均65 歲；病程6 個月至8 年。左側疼痛15 例，右側疼痛23例；Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ支疼痛1例，Ⅰ+Ⅱ支疼痛3 例，Ⅱ+Ⅲ支疼痛21 例，Ⅱ支疼痛5 例，Ⅲ支疼痛8例。合并高血壓病11 例、冠心病3 例、糖尿病2 例。納入標準：原發性三叉神經痛，視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分＞8 分，經藥物治療時間超過6個月，心肺肝腎及凝血功能未見異常，術前均行頭顱CT或MRI排除顱內占位性病變。

1.2 治療方法 術前采用高分辨率CT 進行頭顱薄層掃描，將CT 影像資料輸入CAS-R-2 型神經導航系統進行頭顱CT三維重建，確定卵圓孔靶點位置后設計穿刺路徑（圖1）。針尖抵達卵圓孔靶點時有突破感，同時出現電擊樣疼痛。接射頻電極進行電生理監測，刺激電壓低于0.5 V 時異感達原疼痛部位，表明三叉神經半月節靶點定位準確，記錄射頻電極針尖的電阻值。靜脈注射異丙酚1～2 mg/kg進行麻醉，一般熱凝溫度在55～75 ℃，3～5 次循環（60～90 s），持續至痛覺完全消失，觸摸扳機點不再誘發疼痛為止。1.3 觀察指標 術前及術后1年采用VAS評分評價疼痛程度，＜3分為鎮痛有效。術后1年，采用巴羅神經病學研究所疼痛預后分級（Barrow Neurological Insti?tute pain intensity scale，BNI）評分評估疼痛預后，Ⅰ級為療效顯著，Ⅱ～Ⅲb級為有效，Ⅳ～Ⅴ級為無效。

圖1 神經導航系統三維成像動態反饋穿刺路徑信息

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行分析；計量資料以±s表示，采用t檢驗；檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 穿刺成功率及電生理數值38 例卵圓孔首次穿刺成功35例，成功率為92.1%；3例首次穿刺失敗，主要是穿刺針發生輕度彎曲所致，應用注冊模具針尖重新注冊后，經調整穿刺針的方向與角度后完成穿刺。高頻電刺激誘發出面部感覺閾值在0.1～0.4 V，低頻電誘發出面部運動閾值在0.2～0.5 V。術前電阻值在285～560 Q，術中電阻值呈現緩慢上升趨勢，術后電阻值一般不超過600 Q。

2.2 手術療效 術后1 年VAS 評分[（1.5±1.2）分]較術前[（8.5±1.0）分]明顯降低（P＜0.05）。術后1 年，BNI評分Ⅰ級29 例，Ⅱ級4 例，Ⅲa 級2 例，Ⅲb 級l 例，Ⅳ級1例，Ⅴ級1例；有效率為94.7%（36/38）。

2.3 手術并發癥 術中23例（60.5%）出現血壓明顯上升，5例（13.2%）發生心動過緩。術后出現面部麻木34例（89.5%）、穿刺部位皮下血腫4例（10.5%）、口唇帶狀皰疹2例（5.3%）、咬肌無力1例（2.6%），經對癥治療3個月后均逐漸恢復。術后隨訪1年，沒有發生顱內出血、腦脊液漏及顱內感染等嚴重并發癥。

3 討論

PRT的關鍵在于安全且精準地穿刺卵圓孔。卵圓孔靠近顱底中部，前方為眶下裂，后方有頸內動脈，前內側為圓孔，后外側是棘孔，盲目穿刺卵圓孔可導致頸動脈損傷、顱內血腫及顱神經損傷等嚴重并發癥。PRT 治療原理為三叉神經中傳導痛覺的Aδ纖維和C 纖維在加熱55～75 ℃后首先發生變性，而傳導觸覺的Aα纖維和Aβ纖維能耐受較高溫度，通過溫控加熱可以選擇性地破壞痛覺纖維，而觸覺纖維能夠得到部分或全部保留[10]。PRT 后通常會出現不同程度的面部感覺減退或麻木，而脈沖射頻熱凝對于減少射頻術后感覺減退等并發癥有獨特優勢[11]。術中電生理測試分析不同頻率下電刺激誘發面部感覺異?；蜻\動反應的范圍及閾值可推測并微調射頻針尖的位置。閾值較高提示針尖尚未到達治療靶點或由半月神經節病變所致，而閾值過低則易導致術后相關區域感覺明顯減退甚至喪失。射頻治療過程中電阻值緩慢升高的現象可能與半月神經節受熱變性有關。

有研究顯示沒有神經導航引導PRT時失敗率在10%左右，而采用神經導航引導PRT 則可獲得更持久的疼痛緩解且較少發生不良并發癥[12，13]。本文38例卵圓孔首次穿刺成功率為92.1%；3例首次穿刺失敗，主要是穿刺針發生輕度彎曲所致，應用注冊模具針尖重新注冊后，經調整穿刺針的方向與角度后完成穿刺。神經導航定位依賴于導航參考架與頭部恒定的相對位置關系，故參考架固定不牢有可能導致定位失準。此外，應用紅外線追蹤計算的導航儀默認穿刺針呈線性筆直，如果穿刺針剛性較差并在術中明顯彎曲，則定位準確性將受到影響[8]。電磁導航定位可規避穿刺針筆直的要求而直接追蹤針尖，在未來可能具有更大的應用前景[14]。本文病例術后1年VAS 評分明顯降低，術后1 年BNI 評分治療有效率為94.7%。

PRT 常見的并發癥包括面部感覺減退或麻木、穿刺部位皮下血腫及口唇帶狀皰疹等，少見的并發癥包括角膜反射減退、動眼神經損傷及咬肌無力等。本文23 例穿刺術中出現血壓明顯上升，5 例發生心動過緩；術后出現面部麻木34 例、穿刺部位皮下血腫4 例、口唇帶狀皰疹2 例及咬肌無力1 例，經對癥治療3 個月后均逐漸恢復；術后隨訪1 年，沒有發生顱內出血、腦脊液漏及顱內感染等嚴重并發癥。有研究顯示術中給予丙泊酚鎮痛，能夠減少機體疼痛應激反應并降低術中心血管不良事件的發生率[15]。有學者認為由于X線或CT引導穿刺均不能顯示半月神經節，主要通過電刺激測試來驗證射頻靶點，術后通常導致較多并發癥且鎮痛效果差異較大[8]。神經導航系統則具有非常明確的靶點方向和位置目標，能夠避免射頻電極與半月神經節毗鄰的其他顱神經接觸，可以極大地降低術后相關并發癥的發生，并減少術中射線暴露等[8，9]。

總之，PRT治療原發性三叉神經痛，應用神經導航聯合電生理監測，有助于提高穿刺卵圓孔準確率，減少并發癥。