血管重建技術在復雜顱底腫瘤切除術中的應用

馮桂栗 顧有明 盧建侃 林德留 李興可 鄧心情 樊雁峰 魯 明

顱底腫瘤常常因為位置深在，周圍伴有大量血管神經潛行，手術難度大。隨著顯微外科技術的發展，大部分單純顱底腫瘤，手術治療效果滿意，但仍有部分復雜顱底腫瘤，如顱內外溝通瘤、包繞顱底血管神經的腫瘤，以及侵犯頸內動脈、大腦前中后動脈主干的腫瘤等，因腫瘤與血管神經分離困難，腫瘤全切除率低，復發率高，預后差[1]。這類復雜顱底腫瘤往往需要切除腫瘤及腫瘤包繞的神經血管，同時進行血管重建，以避免產生嚴重的缺血性腦卒中[2]。2017 年7 月至2020 年1 月收治7 例包繞血管的復雜顱底腫瘤，均進行腫瘤及受累動脈全切除，同時行血管重建，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料7 例中，男4 例，女3 例；年齡36～67歲，平均（54.5±10.5）歲。初發腫瘤3 例，復發腫瘤4例；惡性外周神經鞘瘤和鱗癌各1 例，腦膜瘤5 例。單純顱內腫瘤3 例，顱內外溝通瘤3 例，單純顱外腫瘤1例；包繞頸內動脈4例，包繞大腦中動脈2列，包繞大腦前動脈1例。復發腫瘤距首次手術時間分別為2個月、5個月、1年和10年。

1.2 治療方法

1.2.1 術前評估 術前均進行顱腦MRI 檢查、頭頸部血管斷層掃描檢查，其中3例顱內外溝通瘤及1例單純顱外腫瘤行全腦血管造影檢查、球囊閉塞試驗、Allen試驗以評價腫瘤及頸內動脈代償情況。

1.2.2 手術方法①顱前窩底腫瘤，取額部冠狀切口，做左額直徑約6 cm 骨瓣，外至外側裂，內側至中線；腫瘤基底部位于蝶骨平臺、嗅溝區域，腫瘤包裹雙側大腦前動脈，分塊全切除；左側大腦前動脈A1段破裂無法縫合，右側大腦前動脈完好，予雙側大腦前動脈A2段端側吻合，熒光造影及TCD證實雙側大腦前動脈A2段均通暢。②左側蝶骨嵴腫瘤，取左側翼點入路，骨窗大小約4.5 cm×5 cm，咬開顳鱗至顱底水平；腫瘤包繞大腦中動脈M1段，大腦中動脈M1段受壓明顯，術中予動脈瘤夾夾閉斷端，分塊全切除腫瘤；分離出顳淺動脈額支，行顳淺動脈左側大腦中動脈M1端側吻合，熒光造影及TCD證實吻合血管通暢。③左側顱中后窩腫瘤，取左側乙狀竇后入路聯合顳下入路，腫瘤包繞大腦中動脈M1段，無法分離，離斷大腦中動脈，分塊全切除腫瘤，分離出顳淺動脈額支，行顳淺動脈左側大腦中動脈M1 端側吻合，熒光造影及TCD 證實吻合血管通暢。④4例包繞頸內動脈，為神經外科與口腔頜面外科聯合手術，先行氣管切開（其中1 例術前已行氣管切開），口腔頜面外科醫生團隊切除顏面部腫瘤，暴露腫瘤周圍組織后全切除顱外腫瘤，腫瘤遠端至顱底硬膜或顱底骨質為止，暴露頸內動脈、頸外動脈，結扎并切除頸內外動脈及其周圍組織。同時神經外科醫生團隊暴露前臂橈動脈全段，截取作橋血管，取額顳骨瓣切除顱內腫瘤及暴露側裂大腦中動脈（其中1 例顱內未發現腫瘤）；行端側吻合橈動脈-大腦中動脈主干，再行頸內動脈-橈動脈端側吻合，術中熒光及TCD檢測吻合血管通暢，修補硬腦膜和顱底缺損；再由口腔頜面外科醫生團隊，取股外側帶蒂肌皮瓣，行顱底軟組織缺損左股前外側皮瓣血管化游離移植修復。

2 結果

2.1 手術效果 術中熒光造影顯示重建血管通暢良好，術后MRI 顯示腫瘤完全切除。出院時，6例恢復良好，顱內未見腦組織缺血或梗死，出院時神志清楚，無肢體功能障礙，移值肌皮瓣存活；1例術后并發顱內大面積缺血，發展成腦梗死，長期昏迷。術后2、5個月死于腫瘤復發各1例。7例具體情況見表1。

2.2 典型病例49 歲女性，1 年前因左眼突出伴顏面腫脹外院診斷顱內外溝通瘤，手術治療，術后病理示腦膜瘤（WHO 分級Ⅰ級）。術后左眼視力進行性下降，眼球突出加重，外院復查頭顱MRI示①腦膜瘤切除術后復發，較前增大，累及左側海綿竇、眼眶、上頜竇、蝶竇，左側視神經受壓，左眼前前突；②左側顳葉局部軟化；③左側額骨、左顳部皮下組織術后改變，左中下鼻甲及部分篩骨術后缺如。遂轉入我院繼續治療。入院時體格檢查：神志清楚，左眼失明、眼球外凸，未見其他神經系統明顯異常。行左側顱內外溝通腫瘤切除+左側頸內動脈-左側橈動脈-左側大腦中動脈分流術。術后CTA 證實吻合血管通暢，MRI證實腫瘤全切除。術后病理結果為腦膜皮細胞瘤（WHO分級Ⅰ級），考慮腫瘤細胞侵犯顱骨及顱神經。出院時神志清楚，左眼失明，左眼球回縮，KPS評分100分。手術前后影像見圖1。

3 討論

復雜顱底腫瘤切除術中應用血管重建技術，目的是全切除腫瘤，降低缺血性腦卒中風險，對腫瘤病人的遠期預后至關重要。一旦決定犧牲受累動脈作為切除顱底腫瘤的一部分，就必須考慮腦血運重建的可能性。目前，該臨床治療方案缺乏規范性指南，適應證存在爭議，復雜顱底腫瘤是否需要血管重建，主要取決于腫瘤能否從顱內主要供血動脈上安全分離[3]。所以，術前詳盡的評估是成功進行顱內外血管分流術的最重要因素。其適應證包括[4，5]：①良性腫瘤包繞主要供血動脈，全切除腫瘤必須損傷動脈；②主要動脈已被腫瘤壓迫閉塞，存在缺血癥狀，或術前已有明確腦血流儲備顯著下降證據；③術中出血主要供血動脈意外破裂，而不能直接修補縫合。

表1 7例復雜顱底腫瘤的具體情況

圖1 左側顱底內外溝通瘤手術前后影像

對于侵犯顱底血管的惡性腫瘤，外科治療可選擇三種方式：①保留動脈完整性的腫瘤剝除術；②瘤體連同受累血管切除術；③瘤體連同受累血管切除后血管重建術。Kennedy 等[6]報道28 例頭頸部鱗癌粘連頸動脈，單純行腫瘤切除，86%死于腫瘤復發。完整切除腫瘤可降低復發率，受累血管一并切除可提高完整切除腫瘤的幾率，但如果大腦側支循環不良，影響腦部血供，可導致腦缺血，甚至死亡。Nayak等[7]報道l8 例頸動脈切除術后神經系統并發癥發生率為33%，病死率為l1%；2 年無瘤生存率為21%。隨著血管外科技術的發展，以及血管移植、移植材料、組織修復技術及抗感染方法的改進，使得頸動脈切除并重建成為可能。Sekhar 等[8]報道130 例復雜顱底腫瘤實施血管重建，即時通暢率為95.4%，腫瘤全切除率為63%；隨訪2年，2例出現移植血管閉塞，16例病情惡化、死亡。Kalani等[9]應用血管重建技術治療18例頭頸部惡性腫瘤，平均生存期和中位生存期分別為13.2、8.3 個月，并發癥發生率高，預后差，因而不建議晚期惡性腫瘤進行激進的手術方式。本文7例中，3例為良性腫瘤，效果理像，未出現死亡或嚴重肢體活動狀態；4 例惡性腫瘤中，2 例血管已經閉塞且因腫瘤進展死亡。因而，對于晚期惡性腫瘤，仍需更多的臨床研究。

總之，應用血管重建技術輔助治療復雜顱底腫瘤，可擴大腫瘤切除范圍及減少缺血性卒中，良性腫瘤治療效果明顯；對于復雜顱底惡性腫瘤，雖可擴大腫瘤切除范圍和降底缺血卒中風險，但預后不佳。