血管檢查在自發性腦內出血或腦室出血病因診斷中的應用價值

秦 漢 胡軍民 秦海林 安學鋒 黃 成 雷 頡

自發性腦出血是一類嚴重威脅人類健康和生命的常見病，病死率、致殘率極高，出血原因復雜，表現形式多樣。目前，蛛網膜下腔出血的病因相對明確，約87%考慮為動脈瘤破裂[1]，會常規進行320-CTA或DSA檢查明確診斷。但仍有相當大部分非蛛網膜下腔出血未進行常規血管檢查，僅僅進行對癥治療，其中有不少病例出現反復出血后才進行血管檢查，治療效果及預后往往不佳。腦出血早期診斷、病因分析工作意義重大[2]。我科對自發性腦出血的病因診斷比較重視，常規進行血管檢查。本文針對自發性腦出血病人，采用320-CTA 或DSA 檢查明確病因，評價兩種方法的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年7 月至2019 年7 月收治的急性自發性腦出血并懷疑腦血管病100 例，排除自發性蛛網膜下腔出血（因其病因相對明確），其中男54 例，女46 例；年齡13～78 歲；腦內血腫56 例，單純腦室內積血19例，腦內出血破入腦室25例。頭顱CT 平掃發現出血3 d 內常規行320-CTA 或DSA 檢查。

1.2 納入標準 既往沒有明確高血壓病史（包含有正規監測血壓而血壓正常及未正規監測血壓）、非常見的高血壓性腦出血部位、非高血壓好發年齡、常見高血壓性腦出血部位但入院血壓正常、非蛛網膜下腔出血。

1.3 檢測方法320-CTA 檢查方法：使用東芝Aquil?ion ONE 320 排動態容積CT 掃描模式，Vitrea FX 圖形工作站，雙筒高壓注射器，優維顯（370 mgI/m1）。掃描方法：先行頭顱平掃，注射造影劑延遲7s后進行動態容積掃描，結束再加掃延遲期容積圖像，將所有圖像傳入Vitrea FX 圖形工作站，運用容積再現、多平面重組和最大密度投影，獲得腦血管重建圖像[3]。

DSA 檢查方法：使用西門子DSA 系統，采用Seldinger 穿刺法穿刺股動脈，置入5F 導管鞘，透視下將導管送至主動脈弓，先行主動脈弓造影，再將導管分別超選至雙側頸內動脈、頸外動脈及椎動脈開口處行全腦血管造影，并通過旋轉來獲取腦血管三維空間的任意角度信息，傳輸至工作站進行三維重建。

1.4 影像學診斷及評價320-CTA 診斷由放射科專門從事320-CT 專業醫師和副主任以上醫師共同閱片確定。DSA由神經外科從事神經介入的主治醫師及副主任以上醫師共同診斷。觀察指標為病變的有無、清晰度、準確率。以DSA為評價標準。

2 結果

2.1 檢查結果100 例中，40 例進行320-CTA 檢查，檢出動脈瘤5 例（出血責任動脈瘤1 例，非責任動脈瘤4 例），動靜脈畸形3 例，煙霧病5 例，陰性27 例。73 例進行DSA 檢查（13 例為320-CTA 檢查陽性行DSA 進一步明確診斷；圖1），檢測出動脈瘤7 例（出血責任動脈瘤2 例，非責任動脈瘤5 例），煙霧病9例，動靜脈畸形7例，靜脈竇血栓2例，硬腦膜動靜脈瘺1 例，陰性47 例。本文56 例單純腦內血腫中，24例行320-CTA 檢查，37 例行DSA 檢查（其中5 例320-CTA陽性），其中動靜脈畸形出血7例，動脈瘤5例（出血責任動脈瘤1 例，非責任動脈瘤4 例），硬腦膜動靜脈瘺出血1 例，靜脈竇血栓形成靜脈高壓出血2例，另1例為煙霧病代償性擴張的煙霧病血管破裂出血。單純腦室內積血19例、腦內出血破入腦室25 例中，16 例行320-CTA 檢查，36 例行DSA 檢查（8例320-CTA 陽性），其中煙霧病8 例，煙霧病合并血流相關性動脈瘤2 例（出血責任動脈瘤1 例，非責任動脈瘤1例）。

2.2 320-CTA和DSA檢查效果 以DSA為診斷“金標準”，13例320-CTA檢查陽性中，2例假陽性，CTA診斷為動脈瘤，而DSA 確診為動脈圓錐或血管分支轉折。27 例320-CTA 陰性病人未進一步DSA 篩查。DSA 出現1 例假陰性，為DSA 初次檢查陰性但再次出血，復查320-CTA 發現硬腦膜動靜脈瘺并靜脈瘤。320-CTA 檢查時間5～10 min[3]，三維重建時間10～15 min，然后進行診斷并得出結果需1～8 h。DSA檢查時間在1 h 左右，做完即可得出診斷結果。因此，DSA檢查得出診斷結果用時更短。

3 討論

自發性腦出血的病因，除了高血壓性腦出血外，還有相當大部分血管病變導致的出血，出血原因的早期診斷對制定治療方案起決定性作用。

3.1 自發性腦出血的病因 自發性腦出血，按出血部位分為蛛網膜下腔出血和腦實質出血，自發性蛛網膜下腔出血以顱內動脈瘤破裂為主要病因，其次是腦動靜脈畸形[4]，血管檢查已形成指南或共識。而自發性腦實質出血主要原因為高血壓、動脈硬化，其次為腦動靜脈畸形、顱內動脈瘤、煙霧病、硬腦膜動靜脈瘺、靜脈竇血栓形成靜脈高壓出血、血液病、腫瘤卒中、梗死性出血以及腦血管淀粉樣變性伴出血等。另外，還有部分腦出血由于病情特點及技術的局限性，尚不能明確病因。高血壓造成的腦出血占自發性腦出血的大部分，87%位于基底節區[5]，主要因豆紋動脈出血所致，根據典型CT 影像、高血壓數據、結合明確的高血壓病史，多可明確診斷，但部分高血壓性腦出血合并有非責任血管病變，做血管檢查有一定意義。

圖1 自發性腦出血影像學表現

單純腦內血腫以動靜脈畸形最常見，其次是動脈瘤和硬腦膜動靜脈瘺。動靜脈畸形多有明確的年齡分布，30歲以下自發性腦內血腫病因以動靜脈畸形最為多見。對于年青腦出血，DSA檢查是首選，對診斷具有決定性意義。動脈瘤破裂表現為單純腦內血腫相對少見，大部分合并有蛛網膜下腔出血，單純表現為腦內血腫者多見于后循環動脈瘤及煙霧病合并血流相關性動脈瘤。硬腦膜動靜脈瘺導致的顱內出血少見，多數是由粗大、迂曲、薄壁的引流靜脈破裂引起，可表現為蛛網膜下腔出血，嚴重時發生硬膜下血腫、腦內血腫[5，6]。靜脈竇血栓形成導致靜脈高壓出血主要表現為顱內表淺部位的多發散在血腫。

腦室出血是指出血來源于腦室內、腦室脈絡叢和腦室壁血管，以及室管膜下1.5 cm 以內的腦室旁區的出血[5]。文獻[7]報道腦室出血最常見的原因是煙霧病、脈絡叢動脈瘤及腦動靜脈畸形，高血壓病也是常見的原因。煙霧病在成年以顱內出血表現為主，出血最常見部位在基底節及腦室系統，其次為丘腦及蛛網膜下腔，病理證實代償性擴張的異常血管網血管破裂和血流相關性動脈瘤破裂是煙霧病引起顱內出血的原因。CTA 和MRA 對煙霧病診斷缺乏特異性，目前DSA 仍是診斷煙霧病的“金標準”。煙霧病有一定的地域分布性，對于長江流域煙霧病高發區域的病人，比如河南、湖北陽新等，建議首選DSA檢查。

3.2 自發性腦出血的病因診斷方法DSA 以其高特異性、準確性和敏感性成為腦血管疾病診斷、術前評估的“金標準”，在診斷腦血管疾病方面有不可替代的優越性，但也存在假陰性和一些缺點，如放射線暴露、造影劑過敏反應及腎毒性、費用較貴、血管的醫源性損傷、不能很好顯示血管及周圍組織的空間解剖結構，檢查復雜，特別是不能隨時進行。本文47例DSA檢查陰性，考慮有以下幾個可能：①高血壓性出血，占大部分[2]；②腦動脈硬化，見于老年人；③海綿狀血管瘤出血；④出血后供血動脈痙攣，血流減少，導致造影劑通過量少不顯影；⑤血管檢查不完全、曝光時間不夠、造影的時機及各種投照位置的選擇不恰當、血管造影設備的分辨率較差等；⑥出血時局部血流沖擊使血管畸形結構被破壞，造成畸形血管團不能正常顯影或完全閉塞，或者畸形血管團內已形成血栓，有可能永久閉塞而不顯影；⑦顱內小血管局部微小病變出血，現有影像學檢查無法清晰顯示[4～6]。對于高度懷疑存在血管病變的造影陰性病人，建議2周后復查DSA，行超選擇性血管造影檢查并延長曝光時間、增加造影劑及注射壓力，避免漏診。

320-CTA 快速簡單方便無創，病人及家屬容易接受；費用相對低廉；病人及醫務人員接受輻射劑量小；相比普通CTA和MRA，清晰度更高，具有更高的準確性；可顯示血管與腦組織、顱骨的關系。320-CTA重組圖像清晰、完整、立體感強，可以多角度、多方位顯示血管的解剖形態[8]。尚有不足之處：由于部分容積效應與噪聲導致空間分辨率和密度分辨率不如DSA；顯示鄰近血管的關系及較細血管分支顯影上不如DSA 清晰、精確，可能出現假陽性，造成誤診[2，9]；對于顱內微小血管畸形、微小動脈瘤、顱內血管遠端動脈瘤或動靜脈瘺、顱底病變容易漏診，造成假陰性。本文27例陰性病人未進一步行DSA檢查，是基于臨床判斷存在血管病變的可能性較小，對于高度懷疑存在血管病變者還應行DSA 進一步排查，以免漏診。

臨床上，雖可根據病人年齡特點并結合CT特征對出血原因作初步判斷，但確診病因仍然需要進行血管檢查。對于典型高血壓性腦出血，雖然出現血管異常的可能性很小，但也不能僅滿足于高血壓的診斷，要想到有其他出血原因的可能。根據我們的臨床經驗及統計數據來看，典型高血壓性腦出血合并血管病變的概率并不小，因此建議對所有的腦出血盡早行血管檢查，明確病因，責任病變盡早治療，非責任病變綜合評估個體化處理。對于典型高血壓性腦出血，可考慮行CTA進行血管病篩查；而對于不符合典型高血壓性腦出血，尤其是年輕病人，建議有條件的單位（具備機器和造影技術）及經濟條件允許時將DSA 作為腦出血病因診斷的首選檢查，避免CTA 或MRA 的不確定性而加做DSA，浪費時間、精力和財力。3D-DSA 的漏診和誤診率極低[9]，仍然是腦血管病檢查的“金標準”。320-CTA 準確率較高，在沒有條件行DSA 檢查時可代替DSA。普通CTA費用相對低廉，各級醫院設備普及率較高，可作為急重癥自發顱內出血早期病因學診斷的篩選方法[10]。