突發重大疫情背景下公共衛生倫理原則在臨床診療中的應用

謝 靜，吳 東，張抒揚

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 1感染內科 2消化內科 3臨床流行病學教研室 4心內科，北京 100730

截至2020年11月，據世界衛生組織統計，新型冠狀病毒(SARS coronavirus 2，SARS-CoV-2)已在全球范圍內造成6000余萬人罹患新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)，并導致近150萬人死亡[1]。此次COVID-19疫情對全球經濟發展、乃至人類生產生活方式均產生了重大而深遠的影響。在世界各國采取多種措施全力防控COVID-19的背景下，公共衛生倫理學(public health ethics)的重要意義和作用引起了前所未有的廣泛關注。

公共衛生倫理學應用倫理學的原則、理論和方法探討公共衛生實踐和研究中的規范性問題[2]。作為醫療服務提供方的醫務工作者和醫療機構，是公共衛生系統的重要組成部分。醫務工作者的臨床實踐既要符合臨床倫理學原則，又要兼顧公共衛生倫理學原則。尤其在應對突發重大傳染病疫情時，公共衛生倫理學對臨床診療決策的指導作用更為突出。在非疫情期間，公共衛生倫理學的重要意義同樣不容忽視。了解公共衛生倫理學的概念和原則，有助于醫務工作者及醫療機構改進醫療決策、提升醫療質量。本文從實踐出發，介紹公共衛生及公共衛生倫理學的概念，剖析其與臨床倫理學的區別，并探討臨床醫務工作者在應對突發重大傳染病疫情時，可能面臨的公共衛生倫理應用場景。

1 公共衛生的概念

1988年，美國醫學研究所提出“公共衛生是社會為保障人人健康的各種條件所采取的集體行動”[3-4]。2003年，我國提出[3]：“公共衛生是組織社會共同努力，改善環境衛生條件，預防控制傳染病和其他疾病流行，培養良好衛生習慣和文明生活方式，提供醫療服務，達到預防疾病，促進人民身體健康的目的。”國內外均明確指出公共衛生是集體行動，而非個人行為，其宗旨是組織全體社會成員共同行動以預防疾病、促進健康[3]。從上述定義可以看出，提供醫療服務的醫務工作者和醫療機構是公共衛生體系中不可或缺的組成部分，醫務工作者的臨床診療實踐既要遵循臨床倫理學原則，又不能違背公共衛生倫理學原則，尤其應對突發重大傳染病疫情時，臨床診療實踐及醫療機構的管理流程會涉及更多公共衛生措施。因此，了解公共衛生倫理學具有重要意義。

2 公共衛生倫理學與臨床倫理學的區別

公共衛生倫理學和臨床倫理學均是生命倫理學的分支學科。公共衛生倫理學運用倫理學的原則、理論和方法探討公共衛生實踐及研究中的規范性問題，包括“應該做什么”與“應該怎樣做”兩個方面內容[2]。而臨床倫理學則綜合考慮疾病本身的醫學問題、患者個人偏好及價值觀、社會經濟背景等情境因素，以幫助患者及其親屬(醫療需求方)、醫務工作者及所在醫療機構(醫療提供方)雙方達成最佳醫療決策[5]。公共衛生倫理學與臨床倫理學在對象、目的、方法和措施等方面均存在不同，前者關注群體利益，后者則偏重患者個體最佳利益。

與公共衛生倫理學相比，醫務工作者無疑對臨床倫理學更為熟悉。臨床倫理學的對象是患者個體，目的是治療疾病，診療活動中要尊重患者的自主性，保護患者隱私，強調知情同意并達成醫患共同決策，診療方案注重個體化。而公共衛生倫理學的對象是全體社會成員，目的是預防與控制疾病。為保障社會公眾的安全和利益，公共衛生倫理學支持必要時采取具有一定強制性的疾病防控措施，包括實施公共衛生監測和流行病學調查。為配合這些公共衛生措施的實施，必要時醫生需把患者信息報告給相關機構。在方法學上，為幫助醫療服務需求方和提供方共同達成最佳醫療決策，臨床倫理學通常需綜合考慮4個方面因素進行決策：醫學指征、患者個人偏好及價值觀、生命質量、情景特征，其中情景特征包括資源、分配機制、宗教、經濟、法律、醫療機構性質等多方面特征[6]。這一方法也被稱為臨床倫理決策的四要素模型(the four box model)或四主題模型(the four topics model)[7]。而在公共衛生倫理學決策中，資源的總量、可及性及其分配等情景特征所占權重有時會大大超過醫學指征等其他因素。如佩戴醫用口罩在預防COVID-19傳播中的作用已被越來越多的研究證實[8]，然而在應對COVID-19的預防措施中，美國疾病預防控制中心仍然推薦大眾在非醫療機構等公共場所使用布質口罩而非標準的專業口罩[9]。作出這一公共衛生決策的原因在于：當專業口罩產能無法滿足普通大眾“人人佩戴口罩”需求的情況下，向大眾推薦專業口罩會擠兌對醫療機構的優先供應，而這一后果對疫情防控是不利的，布質口罩雖然防護效力不如專業口罩，但仍優于完全不佩戴口罩，因此在不同人群和場景進行差異化推薦，屬于資源受限前提下的最優解決方案，是資源可及性影響公共衛生決策的典型案例。

3 臨床實踐中常見公共衛生倫理學應用場景

3.1 患者隱私保護與法定傳染病報告

從古至今，“尊重患者隱私并為其保守秘密”一直是醫生的職業責任之一?！霸谥尾∵^程中，凡我所見所聞，不論與行醫業務是否有直接關系，凡我認為需保密的事項堅決不予泄漏”是希波克拉底誓言中關于隱私保密的承諾。臨床實踐中，強調保護患者隱私的出發點基于：(1)體現對患者個性和隱私的尊重；(2)促進患者與醫生更坦誠、更直接地交流，進而提高醫療質量。醫療信息具有敏感性，臨床診療中，未經患者本人允許，醫務工作者不得將患者信息泄漏給第三方；但另一方面，醫生在診療中發現法定傳染病病例，需及時準確地通過傳染病報告系統填報病例信息，這是否屬于泄漏患者隱私呢？從公共衛生倫理學角度出發，答案是否定的。首先，醫生對法定傳染病病例信息的報告屬于公共衛生監測的一部分，其宗旨是保護全體社會成員(包括被報告者)的安全和利益，并非出于其他目的而隨意泄漏。公共衛生監測是基于公共衛生實踐的規劃、實施和評價等目的，對健康相關數據進行持續性、系統性地收集、分析和解釋[10]。疾病預防控制部門對法定傳染病發病趨勢及分布的實時觀察和監測，很大程度上取決于醫務工作者及醫療機構對法定傳染病的正確診斷和病例信息的及時上報。其次，根據相關法律法規要求，醫務工作者將特定病種患者的特定信息上報疾病預防控制部門以開展疫情分析和流行病學調查等工作，并非個人隨意選取患者信息填報。第三，法定傳染病報告信息由疾病預防控制部門收集、保存、分析和使用，并非無關的第三方。第四，通過法定傳染病網絡直報系統進行信息上報，確保信息安全傳輸與存儲，患者的信息依然受法律保護。綜上，醫生對法定傳染病進行報告是在法律法規的框架內開展[11-12]，配合疾病預防控制部門完成公共衛生監測任務，與尊重患者隱私的臨床倫理學原則并不沖突。

2017年，世界衛生組織發布了《公共衛生監測倫理指南》(下文簡稱“指南”)，其中給出了17條倫理原則，為公共衛生監測的規范化及倫理監管提供了指導意見[10,13]。指南明確指出，建立具有可操作性且可持續的公共衛生監測系統，確保公共衛生監測的倫理正當性是國家義務，并就監測過程中涉及的倫理問題提供指導意見。如指南第12條指出：“如果可靠、有效、完全的數據集是必須的，且相關保護措施得當，那么個人有義務為監測做出貢獻。在這些情況下，知情同意不一定是倫理上必須的”[10]。這條原則為法定傳染病報告的臨床操作提供了倫理學指南。總體而言，醫務工作者及醫療機構在法律規定、公共衛生需求、配合執法要求等特殊情況下，將患者信息報告給相關機構將獲得公共衛生倫理學的支持。當然，這一過程可能涉及患者的身份識別信息及其他敏感信息，信息的收集、傳輸、使用和儲存等全流程必須采取相應的保護措施。

3.2 患者知情同意與隔離治療

通常情況下，醫生與患者溝通病情時，需介紹擬定的診療方案、替代方案及其各自的獲益與風險，獲得患者本人或決策代理人的知情同意后方可實施診療，知情同意與醫患共同決策尊重患者個體自主性，體現臨床倫理學的尊重原則。但在某些傳染病疫情暴發時，隔離治療具有強制性，不因患者是否同意而改變。患者個體自主性不是絕對的，考慮到社會群體的利益和安全，必要時需作出一定的讓步，強制隔離治療作為公共衛生預防措施將得到公共衛生倫理學的辯護。對此，我國有明確的法律規定。如針對甲類傳染病，《傳染病防治法》第39條明確規定[11]：“對醫療機構內的病人、病原攜帶者、疑似病人的密切接觸者，在指定場所進行醫學觀察和采取其他必要的預防措施。拒絕隔離治療或者隔離期未滿擅自脫離隔離治療的，可以由公安機關協助醫療機構采取強制隔離治療措施?！盋OVID-19屬于按照甲類傳染病管理的乙類傳染病，因此COVID-19患者的隔離治療具有強制性。由此產生另一個倫理問題，對于收治在隔離病房的重癥COVID-19患者開展有創機械通氣時，是否需獲得患者的知情同意？答案是肯定的?；颊呷胱「綦x病房并遵守相關管理規定，其行為已達到預防疾病擴散的公共衛生要求；為進一步開展生命支持治療，使用呼吸機、持續腎臟替代治療、體外膜肺等，仍需回到臨床倫理決策流程中，需獲得患者本人(有決策能力時)及其法定代理人(患者本人無決策能力時)的知情同意[14]。由此可見，公共衛生倫理學和臨床倫理學的要求和對象有所區別，但二者并不矛盾，在某些情況下甚至相互補充。

3.3 重大疫情暴發時稀缺醫療資源的分配

醫療資源在非疫情狀態時即存在一定的稀缺性，其本質屬于資源供給-需求在數量上存在相對不平衡，一般通過“排隊”(先到先得)等方式實現分配的公平性。在特定情況下，如多例危重癥患者同時被送至急診室，會產生醫療資源分配的矛盾。此時醫生需根據患者病情的危重程度和救治緊迫性，結合其所在醫療機構的資源狀況綜合決定，不再嚴格按照“先到先得”的資源分配方式。重大疫情暴發時，醫療資源的需求量較平時暴增，同時資源分配機制要滿足疫情防控的公共衛生需要，使得稀缺醫療資源的分配顯得極為艱難。尤其對于醫務工作者和醫療機構而言，臨床診療過程中需直接面對與醫學干預措施相關的資源分配問題。如COVID-19患者數量快速增加，救治重癥患者所需的床位、呼吸機等需求可能超出醫療系統的供應能力，稀缺醫療資源應如何分配？這是臨床倫理決策的困境之一，非疫情狀態時常用的資源分配機制此時難以滿足臨床和公共衛生需求。假設疫情暴發時仍通過“先到先得”策略分配醫院床位，雖然在某種程度上體現了公平性，但其可能引發的恐慌情緒驅使所有確診與未確診者及其親屬蜂擁至醫院排隊等候，既不利于保持社交距離等防控措施，又加劇了醫療“擠兌”，這樣的資源分配機制與疫情防控目標背道而馳[15]。

在傳染病疫情暴發時，世界衛生組織推薦稀缺資源的分配應兼顧公平、效用、互惠原則[16]。公平原則意味著個體或群體均有平等機會獲得醫療資源，而非個體得到的醫療資源完全相等。效用原則決定了分配機制應帶來健康獲益，即分配機制有助于疫情防控，有助于惠及更多人(獲得更多健康生存年)等。互惠原則決定了資源分配應向抗疫工作中承擔更多風險、作出更大貢獻的群體傾斜。Emanuel等[15]提出了一套醫療資源綜合分配機制：(1)資源分配應以挽救更多生命、獲得更多健康生存年為最高優先級；(2)滿足最高優先級后，應通過抽簽等隨機分配的方式體現公平性；(3)應向疫情防控關鍵崗位及為疫情防控作出貢獻的人適當傾斜，如一線醫護人員、社區工作者、疫苗臨床試驗受試者等。

應對突發重大疫情時，醫護人員本身也屬于稀缺資源，尤其是專業醫護人員，無法像醫療設備一樣被“快速生產”出來。因此，在落實分配機制時需注意對一線醫護人員的保護。一線醫護人員與患者之間的職業關系，決定其有道德義務去維護所負責患者的利益，而分配與患者生死直接相關的稀缺醫療資源可能會對醫護人員的心理健康造成嚴重負面影響，甚至出現創傷后應激障礙，使得醫護人員無法繼續在臨床一線發揮作用，這將不利于疫情防控。目前已達成共識，應盡量避免一線醫護人員作出資源分配的決定[15-16]，可通過建立院內分診委員會進行決策，分診委員會成員由不負責患者診療任務且不直接面對患者的行業專家組成，他們根據預先制定的分配機制進行決策[15]。COVID-19疫情暴發時，筆者所在的醫療隊負責管理武漢某危重癥監護病房，該病房患者的收治由武漢市聯防聯控指揮部整體協調安排，一線醫護人員僅專注于患者的診療，這一機制符合傳染病疫情暴發時的公共衛生倫理學原則。

需強調的是，重大疫情暴發時無論采取何種稀缺醫療資源分配機制，均無法改變這一倫理困境的悲劇性質。制定稀缺醫療資源分配機制并非目的，重點是社會應增加醫療資源供給，醫療衛生系統應做好公共衛生應急能力建設[17]，盡量避免或減少稀缺醫療資源分配的倫理困境。2020年，我國在應對COVID-19疫情時，采取綜合防控措施，全國人民齊心協力，整體聯動，加速向湖北地區調配醫護人員、醫療設備、防護物資等供應，并針對不同病情嚴重程度的患者制定“應收盡收”“建立方艙醫院”“重癥定點醫院”“危重癥監護病房”的分級收治策略，這是解決重大疫情暴發時醫療資源分配倫理困境的有效舉措。

4 小結

公共衛生倫理學與臨床倫理學既存在一定區別，又相互聯系。臨床倫理學是個體視角，診療實踐強調尊重患者自主性，重視知情同意；而公共衛生倫理學是群體視角，針對傳染病開展公共衛生防控措施，必要時具有一定強制性，基于保護社會群體利益的目的，在傳染病疫情暴發時對個體自主性進行一定限制。社會群體是由每一個個體組成，應對突發重大疫情時，需綜合考量與平衡社會群體利益與個體利益。英國思想家約翰·斯圖亞特·穆勒在經典名著《論自由》(OnLiberty)中明確指出，個人自由不能危害他人利益，從而為公共衛生倫理學提供了哲學辯護。人類始終面臨新發、突發傳染病的威脅，雖然傳染病疫情存在不確定性，但防控措施是確定的。在應對傳染病暴發的臨床實踐中，醫務工作者離不開臨床倫理學與公共衛生倫理學原則，了解公共衛生倫理學有助于醫療機構開展公共衛生應急能力建設，提升衛生應急救援能力水平。

作者貢獻：謝靜負責資料收集及文章撰寫；吳東負責文章撰寫；張抒揚負責文章審校。

利益沖突：無