新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間放療科的應對策略與思考

孫顯松，侯曉榮，劉曉明，周 兵，柴 爽，胡 克，邱 杰，張福泉

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院放療科，北京 100730

2019年12月底，中國武漢暴發了新型冠狀病毒肺炎(下文簡稱“新冠肺炎”)疫情，此時恰逢中國春節前夕，隨著人口流動，很快全國各地均有相關病例報告。北京協和醫院收治來自全國各地的患者，疫情防控壓力可謂“巨大”。2020年3月11日，世界衛生組織宣布新冠肺炎大流行[1]，截至目前，新冠肺炎仍在全球肆虐，輸入型病例和進口食品冷鏈污染事件持續被報道。

有研究表明，相較普通人，老年人及合并多種基礎病的人群對新型冠狀病毒更加易感，腫瘤患者人群中老年人居多，抗腫瘤治療也會進一步降低此類人群的綜合免疫力，一旦感染將造成更高的死亡率[2]。應對新冠肺炎最好的防控方法是居家隔離，然而腫瘤進展對患者的生命威脅不容忽視。放療是腫瘤治療的主要手段之一，約60%～70%的腫瘤患者在不同治療階段需要應用放療，在新冠肺炎疫情大流行期間，麻醉與手術的開展受到嚴格限制，放療成為重要的替代或延緩手術的治療手段[3]。然而疫情期間開展放療工作同樣面臨著巨大挑戰，一是全國各地放療水平存在差異，大量患者會選擇異地就醫，人員流動性較大；二是大多數放療在門診完成，無法做到封閉式管理。腫瘤患者為新冠肺炎的易感和高危人群，一旦出現集體感染，后果非常嚴重。北京協和醫院放療科在新冠肺炎疫情期間，通過制定嚴密而科學的防控管理體系，保證了放療工作的順利開展。

1 防控管理體系的建立與實施

疫情防控初期，新冠肺炎暴發原因不明，防控物資相對緊缺，各項防控措施、工作規范尚未完全建立，公眾與醫務人員均存在一定程度的心理恐慌，迅速建立一套行之有效的疫情防控體系成為首要任務。其可增加醫務人員的抗疫信心，使得疫情防控工作快速科學地推進[4]。武漢疫情暴發后，國家迅速發布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案試行版》，北京協和醫院亦制定了《新型冠狀病毒防控體系及標準操作流程》《員工防控手冊》等指導性文件。以此為依據，放療科迅速成立了疫情防控管理小組，對患者篩查、收治流程、物資使用、人員安排等一系列工作進行了規范，同時接受醫院感染辦公室對科室工作的指導和定期督查，疫情防控工作持續改進。

1.1 消毒措施

對科室進行區域劃分，將醫務人員的衛生間、更衣室、休息室和飲食區設定為清潔區。將機房、候診室、診室、物理計劃室等設定為潛在污染區。

候診座椅、門把手、護士臺、診床、治療床等接觸較為頻繁的設備及物品表面每1～2 h消毒一次。清潔區、潛在污染區的地面、接觸頻率較低的設備及物品至少每6 h消毒一次。消毒劑選擇0.5‰含氯消毒劑或75%的酒精。空氣消毒主要依靠通風換氣，各個機房在每個治療單元結束后使用紫外線燈照射1 h，有條件的醫療機構建議使用空氣消毒機。科室、各機房出入口及候診走廊，均放置含乙醇類快速免洗手消毒啫喱，供工作人員及患者隨時取用。洗手池配備足夠的洗手液和一次性擦手紙，并張貼手衛生宣傳畫以指導患者及其家屬正確進行手部清潔和消毒。

1.2 工作人員防控管理措施

工作人員采取錯峰工作制度，科研和管理人員盡量居家辦公，各類管理會議、病歷討論、會診、問診、隨訪等工作均在線上開展。一線診療醫生、技師被分為多個批次，且同一批次的醫務人員為固定的一批患者提供醫療服務，相互之間避免接觸。

臨床一線的醫生、技師、護士、保安、導醫采用一級防護措施，佩戴一次性醫用外科口罩、一次性無紡布帽子、穿普通工作服。接觸患者血液、排泄物、體液時佩戴一次性乳膠手套。當進行近距離頭頸部檢查與治療時，因可能發生血液和分泌物噴濺，可穿布制隔離袍、護目鏡或護面屏等防護裝備。非一線工作人員(物理師、科研、管理人員)工作時，佩戴一次性醫用口罩，穿普通工作服。

1.3 患者收治及篩查措施

綜合評估患者病情，對于延后治療嚴重影響生存與生活質量的急癥和帶瘤患者優先收治，經評估可延緩治療的患者適當延后治療。

采用政府推出的大數據篩查工具，對患者及其家屬14 d內的行程進行查詢。中高風險地區患者及陪伴家屬原則上需隔離14 d且核酸檢測為陰性方可收治；病情緊急無法等待14 d隔離期的患者，若14 d內無發熱、咳嗽、頭痛等新冠肺炎相關癥狀，進行核酸、抗體、胸部CT和血常規檢查，排除新冠肺炎感染后方可收治。低風險地區患者首次收治前需確認核酸檢測結果為陰性。

收治前，還需詳細了解患者近期接觸史和居住旅游史。患者簽署承諾書，承諾：(1)14 d內未出現新冠肺炎感染相關癥狀，未接觸過發熱、疑似或確診患者及其密切接觸者；(2)治療期間患者本人及其家屬不得前往中高風險地區，出現發熱及相關癥狀或周邊出現疑似/確診病例時及時向主管醫生匯報。

所有患者收治前需詳細登記治療期間的居住地址、本人及陪伴家屬的聯系方式，以便醫務人員根據疫情防控動態，隨時篩查患者居住地的風險等級，并采取相應的防控措施。

1.4 患者治療期內管理措施

根據患者居住地的風險等級將患者分為不同批次，按照風險等級由低到高的順序進行治療。每個批次治療后對加速器機房進行全面清潔消毒。中高風險地區患者治療時，適當降低候診密度，增加室內通風量，適當增加醫務人員的防護級別。

科室門口設置分流醫師崗，及時處理常見問題，減少患者的等待時間。安排保安、導醫等防疫人員對患者及其家屬進行體溫檢測、行程及健康寶的掃碼與登記，一旦發現體溫≥37.3 ℃的患者，立即進行隔離篩查。所有進入放療科的人員需全程佩戴醫用口罩，穿戴鞋套，進行手部消毒。候診區域設置一米線，要求候診人員保持1 m以上的間距。

實行預約制，控制候診人員的數量，除高齡、行動不便者可有一名家屬陪同，其余患者不得有家屬陪同。

對患者的行進路線進行規劃，減少相互碰面的機會，防止擁堵。診療過程中避免兩位患者同時處于同一診室或治療室內。

查體、定位和治療時，使用一次性無紡布床單或經過消毒的布單，避免交叉感染；每小時對治療床及固定裝置進行一次消毒。

嚴格控制住院患者的活動范圍，住院期間有固定家屬陪同，中途不得更換。門診患者治療期間，囑其活動范圍盡量限制在醫院與住所兩點一線，通勤盡量避免乘坐公共交通工具。

采用對患者免疫力影響較小的治療方案，加強對高血壓、糖尿病等基礎病的控制，增強患者對病毒的抵抗力，從而降低感染風險。

2 思考與討論

自新冠肺炎疫情暴發以來，北京協和醫院放療科在醫院疫情防控手冊的指導下，全面完成了科室防控措施的制定，并持續改進。疫情暴發早期患者就診數量有所下降(最少時170例/d)，隨著對新冠肺炎認識的深入以及防控物資、篩查手段、防控措施等的改善，逐步復工復產(目前350余例/d)。新收患者均按要求進行新冠肺炎篩查，平均每月發現9例發熱患者，均按照流程進行流行病學以及核酸、抗體、血常規和胸部CT檢測并排除。截至目前，各項防控措施日趨成熟，運行平穩，所有工作人員及收治的患者均未發現新型冠狀病毒感染。

2.1 合理調整放療收治策略

醫院是新冠肺炎疫情防控的主戰場，因需調撥更多的資源應對患者的篩查與救治，且疫情防控期間手術和麻醉受到嚴格限制，大量腫瘤患者得不到及時治療，嚴重影響患者的存活率和生存質量。多學科專家建議新冠肺炎流行期間應增加放療在頭頸部腫瘤、肺癌、宮頸癌、食道癌和前列腺癌等的應用[5]，放療成為部分腫瘤的一線治療手段，或作為推遲手術最理想的替代治療手段。因此疫情防控期間放療科需調整收治策略[6]，通過開展MDT討論，對于急需治療但不能按時手術的患者，適合放療者，放療科應積極收治；已收治的患者非特殊情況不應中斷治療，中斷治療將增加放療失敗的風險[7]；另外，經評估延期對生存質量影響不大的患者可適當延期放療，以降低放療科收治患者的密度，降低新型冠狀病毒感染風險。

2.2 嚴格執行患者篩查流程

對于放療科來說，疫情防控最關鍵的環節在于新冠肺炎感染者的篩查工作。收治前必須進行嚴格的流行病學調查，利用大數據信息技術或詳細詢問手段，充分了解患者、陪伴家屬的三史(近期發熱史、接觸史和居住旅游史)情況。隨著新型冠狀病毒核酸檢測能力的提高，收治前7 d內對患者及陪伴家屬進行核酸檢測非常重要。由于核酸檢測亦存在一定假陰性，對于來自中高風險地區急需放療的患者，可補充胸部CT、新型冠狀病毒抗體和血常規檢查，以進一步確診。

2.3 有效切斷傳播途徑

新冠肺炎主要為飛沫傳播，特定條件下也存在氣溶膠傳播的可能，且研究人員在感染者的神經系統、消化系統中均發現了新型冠狀病毒[8-9]，這表明了防控工作的復雜性。放療科并非抗擊疫情的一線科室，接觸患者的工作人員一般佩戴一次性醫用外科口罩，密封性差于醫用防護口罩，因此除保持1 m以上的社交距離外，保持空氣流通十分重要。據估計，一次換氣可以去除63%的空氣污染物，5次換氣后，僅有不足1%的空氣污染物會被保留[10]。但相當多醫療機構的放療科處于地下或半地下室，自然通風條件較差，需確保新風系統的正常運轉。由于放療科治療室的換風量通常被設計為每小時換風6次，因此在疫情期間需要增加換風量，每天治療結束后需繼續通風1 h，確保室內污染物的充分排放。工作人員還應關注接觸傳播，重視防護用品不規范使用帶來的污染擴散問題，如將潛在污染區使用過的口罩和手套帶入清潔區，脫手套、鞋套后未及時洗手，操作過程中用手調整口罩、護目鏡等。

2.4 加強控制人員流動

對于一線工作人員，應合理安排班次，減少單位與家庭之間的往返，避免乘坐公共交通工具，非工作安排不得前往中高風險地區。對于患者，進行防控知識的培訓和社交活動嚴格管理非常重要。此外，對于某些疾病如乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌和肺癌等，可采用大分割模式以減少治療次數，縮短療程，從而減少患者往返醫院的次數[11-12]。

3 小結

新冠肺炎大流行是全人類的一場災難，需要全世界團結一致，共渡難關。腫瘤是嚴重威脅人類健康的疾病，世界衛生組織國際癌癥研究機構最新報告顯示，2018年全球有960萬人死于癌癥。對腫瘤的治療不能完全停止，只能進行治療策略的轉變，而放療將起到更大的作用。因此在疫情防控期間采取科學的防控措施，堅持開展放療工作，意義深遠。

作者貢獻：孫顯松負責資料收集、稿件撰寫；侯曉榮、劉曉明、周兵、柴爽、胡克、邱杰負責修訂稿件；張福泉負責審校。

利益沖突：無