國外DRGs定價與支付體系對我國醫(yī)保支付方式改革啟示

■ 李敏強 彭 穎 程 明 劉雅娟③

改革開放以來，我國衛(wèi)生總費用（包括政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出及個人衛(wèi)生支出）呈快速增長趨勢。尤其近10年來，有加速增長的勢頭，衛(wèi)生總費用由2009年的17 542億元增至2018年的59 122億元，增長237%。近10年來，衛(wèi)生總費用的增速是國內GDP增速的近2倍。衛(wèi)生總費用的高速增長對醫(yī)?；鹪斐闪司薮髩毫?。以同樣時間段進行比較，2018年的醫(yī)保基金支出達到17 822億元，是2009年的6.37倍，但同期基金收入僅是2009年的5.82倍[1-2]。醫(yī)療保險基金面臨持續(xù)快速增長的強大壓力。定價有效性缺失和補償機制不合理是導致衛(wèi)生總費用過快增長的根本原因。因此，支付方式改革迫在眉睫。

1 我國醫(yī)保支付方式改革

1.1 改革方向

2009年，中共中央國務院發(fā)布《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，首次提出“按人頭、按病種付費、總額預付等方式開展探索”。近幾年，國家各級部門不斷出臺各類政策，不斷推進醫(yī)保支付方式改革。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》將“全面推進醫(yī)保支付方式改革，積極推進按病種付費、按人頭付費，積極探索按疾病診斷相關分組（DRGs）付費、按服務績效付費，形成總額預算管理下的復合式付費方式”作為醫(yī)保支付方式的改革方向，而重點就是全面推行以“按病種付費”為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。2019年6月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布相關通知，確定北京、天津、上海等全國30個城市為按DRGs付費國家試點城市。這意味著，醫(yī)保支付方式從“按項目付費”到“按病種付費”的變革在全國范圍內提上日程。

DRGs以病例的診斷或操作作為病例組合的基本依據(jù)，綜合考慮病例的個體特征，如年齡、主要疾病、并發(fā)癥和伴隨病等，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個組中。具體分組原則是大類概括、逐層細化，充分利用疾病診斷智能適配結果（分組器）；而其核心是將“臨床特征相似”和“資源消耗相近”的病例進行合并，形成若干病種組[3]。

1.2 改革預期

從政府層面來講，通過制定標準控制支出，并借助預算強迫約束提供者分擔經(jīng)濟風險、提高衛(wèi)生經(jīng)濟效率，從而改變醫(yī)保作為第三方的被動局面。

從患者層面來講，應支付的醫(yī)療費用已與服務項目無關而與病例分組有關，從而可以有效杜絕“大處方”和“過度醫(yī)療”，有效降低患者負擔。

從醫(yī)療機構層面來講，需要以更好質量開展良性競爭，贏得醫(yī)保份額。按DRGs付費體現(xiàn)了不同疾病間資源消耗、技術和勞務價值的差異，需要醫(yī)療機構更合理配置醫(yī)療資源。

從醫(yī)務人員勞務價值層面來講，以DRGs為標準而非按“開單量”等要素為標準進行分配，在杜絕不合理醫(yī)療行為的基礎上充分體現(xiàn)其勞務價值。

2 改革難點和瓶頸

2.1 缺乏相適應的管理體系

由于長期以來醫(yī)療機構沒有自主定價權，同時定價與實際成本相脫節(jié)，因此醫(yī)療機構沒有開展成本管理的主觀能動性。以“項目疊加法”為主的傳統(tǒng)成本核算方法是“按項目付費”體系下的產(chǎn)物。該方法的原理是以數(shù)千個醫(yī)療服務項目為基礎，逐步測算醫(yī)療服務項目對應的成本，并按照臨床路徑或該患者收費清單明細項目，通過疊加的方式來測算病例成本。該方法沿用至今難度較高：一是全國版收費項目與地方版收費項目差異較大，該方法無法保持同質性；二是工作量極大，短時間內無法對數(shù)千個收費項目進行完整測算，即使能夠有效測算，也極難進行動態(tài)調整；三是該方法沒有真正按病種實質特征體現(xiàn)不同疾病間資源消耗、技術勞務價值的差異，無法有效資源配置和充分體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值。

原有傳統(tǒng)成本核算方法和管理模式并不符合支付方式改革的要求。目前，國內尚沒有形成完整的病種管理體系。這也是推動基于病種成本管理為基礎的醫(yī)保支付方式改革的主要困難。

2.2 醫(yī)療服務定價的有效性缺失

一是缺乏成熟的病種成本管理體系、有效的醫(yī)療服務項目定價理論和數(shù)學模型支撐。多數(shù)省市定價主要依靠專家咨詢和參考周邊省市價格，沒有對基于DRGs的病種進行成本標準化的數(shù)據(jù)支撐，缺乏同質化的成本測定方法。

二是無法實現(xiàn)與未來經(jīng)濟社會發(fā)展相匹配的動態(tài)實時調整機制。有的省市10多年未調整醫(yī)療服務價格，多數(shù)地區(qū)采用3 5年的調整周期，沒有形成與居民消費價格指數(shù)掛鉤的增長機制。

三是管理成本過高，從服務項目的角度難以對醫(yī)療總費用進行有效控制。盡管大部分省市均采取了“單病種付費”的方式進行費用限定，但遴選的單病種受臨床路徑限制，一般都控制在100個左右，并且單病種對應的診斷、手術操作相對簡單。而實際上，如考慮并發(fā)癥、人群個體特征，按單病種則可劃分為近萬種，服務項目數(shù)量極多，進行調整耗時耗力。

2.3 醫(yī)療服務補償?shù)暮侠硇匀笔?/h3>

一是沿用至今的價格調整機制仍以醫(yī)?；鸪惺苣芰Α⒒颊邼M意度、居民消費價格指數(shù)等指標為主要參考依據(jù)，與醫(yī)療機構實際成本水平相脫節(jié)。同時，鑒于醫(yī)療機構間所采用管理方法和核算體系的同質性、可比性問題（沒有統(tǒng)一的方法體系），短時間內要實現(xiàn)定價和補償之間的平衡較為困難。

二是各地醫(yī)療機構間的差異并不僅僅體現(xiàn)在地域經(jīng)濟發(fā)展程度、醫(yī)療機構等級等硬環(huán)境方面，在不同醫(yī)療機構間，運營管理水平、成本核算水平、信息化建設水平差異較大，臨床路徑不統(tǒng)一，成本管理千差萬別。

三是比價關系不合理的問題較為突出。首先，多省市醫(yī)療服務項目價格遠低于成本，醫(yī)務人員的技術勞務價值未得到充分體現(xiàn)，部分大型醫(yī)療設備檢查和檢驗項目收費偏高。其次，醫(yī)療機構間技術難度差異較大的項目價格卻基本一致，部分省市仍存在統(tǒng)一的價格標準，未進行分類。再次，醫(yī)療服務價格目錄使用不統(tǒng)一，項目收費管理較為混亂。如何在DRGs支付體系下實現(xiàn)醫(yī)務人員勞務技術價值、患者費用負擔、醫(yī)保基金承受能力等多個利益相關方之間的平衡，是一個值得探討的問題。

3 國外DRGs的定價與支付體系

在大多數(shù)產(chǎn)業(yè)中，定價政策都是內部管理決策的一個組成部分，并最終由市場供求決定。醫(yī)療衛(wèi)生服務領域由于存在市場失靈，醫(yī)療衛(wèi)生服務的價格形成過程受到監(jiān)管，如醫(yī)療服務籌資機制、醫(yī)療服務計價方法和動態(tài)調整機制等。世界各國日益增加的醫(yī)療衛(wèi)生支出導致衛(wèi)生經(jīng)濟（如醫(yī)療服務成本和定價）發(fā)揮著越來越重要的作用。對各項具體醫(yī)療服務成本的精確測算是預防影響醫(yī)療服務質量不良后果產(chǎn)生的關鍵。因此，成本信息變得也越來越重要，尤其是在對DRGs定價上。DRGs的有效運行在很大程度上依賴于一套合適的成本核算體系，以確保各DRGs組內成本的同質性，這是定價機制研究的基礎和核心。

3.1 主要支付體系模型及其作用

成本信息主要有2個用途：一是對醫(yī)療服務定價；二是對醫(yī)療服務提供者進行補償。從各國實踐來看，成本信息用于醫(yī)療服務定價意味著醫(yī)院的收入直接取決于所提供的服務；對醫(yī)療服務提供者進行補償指醫(yī)院的預算是根據(jù)其在上一期間的醫(yī)療服務活動確定。部分國家將2種用途結合起來，即在總額預付范圍內，根據(jù)醫(yī)療服務活動進行支付。從表1可以看出，除奧地利使用單純的預算分配方法對醫(yī)院進行補償支付外，大多數(shù)國家采用以病例為基礎的支付體系，或輔之以總額預付。無論采用哪種支付體系，精確的成本信息都十分必要。從總體上來看，基于成本信息分配的收入要占所有收入的近80%。醫(yī)院的收入越依賴于以成本為基礎確定的價格，成本核算的準確程度就越發(fā)重要。由此可見，發(fā)達國家在利用DRGs制定支付體系的同時，實質上還運用到了如何對醫(yī)療機構進行有效補償?shù)确矫妗?/p>

3.2 成本核算方法的同質性

3.2.1 基于成本進行定價的適用范圍。在大多數(shù)國家（除德國、意大利和匈牙利僅限于住院服務外），基于成本的定價方法同時適用于住院和門診服務。住院服務定價方面，澳大利亞、英國和德國基于成本的定價僅限于急性病服務。同時，一些專科醫(yī)療服務（如精神病、康復服務、急診和重癥護理等）不能使用基于成本的定價方法[4]。

3.2.2 成本信息收集范圍。幾乎所有國家在收集成本信息時都將教學和研究成本排除在外，其原因在于教育和研究的經(jīng)費通常都有其他渠道資助。部分國家將資本成本和利息費用也排除在外，如德國基礎設施投資直接通過土地預算撥付（land budget）。若將這些納入成本核算，會造成雙重籌資（重復資助），即既通過醫(yī)療服務收入補償，又得到了政府補償。

表1 DRGs支付體系適用的類型和范圍

表2 各國成本數(shù)據(jù)收集過程比較

3.2.3 成本信息的組織與上報形式。除美國和英國強制性要求所有公立醫(yī)院定期上報成本報告外，其他國家一般都選擇部分樣本機構上報成本信息。各國規(guī)定的樣本機構數(shù)量和規(guī)模存在一定差異（表2），澳大利亞和瑞典上報的病例比重最高；德國名義上收集了很多醫(yī)院的成本數(shù)據(jù)，但占比僅為所有醫(yī)院的15%；意大利采用不到1%的醫(yī)院成本數(shù)據(jù)為定價提供支撐。樣本醫(yī)院選擇方法也有所不同，荷蘭選擇的是經(jīng)過嚴格界定的醫(yī)療組織，芬蘭選擇的是所有的大學醫(yī)院，德國由醫(yī)院自愿參與和自主申報。

3.2.4 成本信息收集周期。除奧地利不定期（5 7年）對成本數(shù)據(jù)進行更新外，在大多數(shù)國家，成本數(shù)據(jù)都是定期收集的。對于僅報告成本數(shù)據(jù)的醫(yī)院來說，這種方式并不會構成顯著的額外負擔（如美國）[5]；但對于需要先算出所有病例成本的醫(yī)院而言，則是一項非常繁重的任務，需要投入大量的人員精力（如澳大利亞）[6]。

3.2.5 成本信息核實方法。在大多數(shù)國家，都會使用外部審計和（或）故障排除算法等工具對成本信息進行核實。外部審計適用于選定的醫(yī)院，通常包括對病案記錄和賬目一致性核查。故障排除算法是基于對上報數(shù)據(jù)的有效性和邏輯關聯(lián)的自動檢查。核實內容既包括基本信息（如患者的出入院日期、性別等），也包括各種成本類型的比例（如麻醉成本不可能超過手術室的總成本）。病例的單個數(shù)據(jù)可以用醫(yī)院或成本中心層面的總數(shù)據(jù)進行驗證。德國采用的是集故障排除算法、選擇性外部控制和醫(yī)療、財務數(shù)據(jù)可靠性等方法綜合一體的復雜的核實方法。

由此可見，在利用DRGs開展定價機制的大多數(shù)國家中，如何尋找不同國家間、同一國家不同區(qū)域與醫(yī)療機構間、不同?？崎g的同質化、可對比的成本核算方法至關重要。比如在使用范圍方面，是否同時適用于住院和門診服務及一些?？漆t(yī)療服務（如精神病、康復服務、急診和重癥護理等）值得商榷；在成本信息收集范圍方面，幾乎所有國家在收集成本信息時都將教學和研究成本或是資本成本和利益費用排除在外。在成本信息核實方面，大多數(shù)國家都會使用外部審計和（或）故障排除算法等工具對成本信息進行核實。核實內容既包括基本信息（如患者的出入院日期、性別等），也包括各種成本類型的比例（如麻醉成本不可能超過手術室的總成本）。

3.3 基于未來成本的考量

醫(yī)保支付方式體系的改革相當復雜，在進行成本核算體系設計時，必須考慮如果其是未來成本的準確近似值，則使用前期成本是合理的；如果某些國家成本數(shù)據(jù)的使用延遲了2年或3年，這可能會限制其可信度。雖然目前應用DRGs的各發(fā)達國家仍然以歷史成本為主要定價依據(jù)，但是在成本核算方法和關鍵指標的設置上，仍然充分考慮了未來本國經(jīng)濟發(fā)展狀況和消費水平的提高，這就涉及到醫(yī)療服務定價動態(tài)調整機制的設計，其基于歷史成本制定的價格必須要同時考慮未來可能發(fā)生的疾病譜變化、人類對健康期望值的提升等情況，從而實現(xiàn)醫(yī)療服務定價與醫(yī)療機構補償之間的合理平衡[7]。

4 對我國醫(yī)保支付方式改革的啟示

第一，應構建完整、與改革相適應的病種成本管理體系，可同時作用于DRGs定價與醫(yī)療機構補償兩端。一方面，可為制定符合支付方式改革要求的定價體系提供有力支撐；另一方面，可為提高醫(yī)療機構的管理水平、優(yōu)化補償機制奠定良好基礎。

第二，基于病種組“臨床特征相似性”和“資源消耗相近性”的核心特征，探索具備時效性和可操作性的病種成本核算方法，合理體現(xiàn)不同疾病間資源消耗、技術勞務價值的差異，引導醫(yī)療資源有效配置，充分體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值。

第三，確定不同區(qū)域不同條件醫(yī)療機構間的同質化、可對比的成本核算方法及成本結構變化情況至關重要?；诖耍衫眄樶t(yī)療服務比價關系，建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態(tài)調整機制。

第四，建立隨著經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療服務情況變化而動態(tài)調整的定價機制。明確醫(yī)療機構的補償方向和路徑，促進醫(yī)療機構管理轉型，從而實現(xiàn)醫(yī)務人員勞務技術價值、患者費用負擔、醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ榷鄠€利益相關方之間的平衡，最終實現(xiàn)政府定價與醫(yī)療機構補償之間的合理平衡。