從氣治痰理論探治代謝綜合征

溫偉 赤藝 張怡清 楊穎

代謝綜合征(metabolic syndrome,MS)是一種表現為蛋白質、脂肪、碳水化合物代謝異常的癥候群，流行病學調查發現性別、飲食和年齡等諸多原因引起該病[1-2]。現代醫學對MS發病機制并未完全闡述明確，多認為胰島素抵抗和高胰島素血癥為主要發病機制。臨床以中心性肥胖、脂代謝異常、高血壓、糖尿病(葡萄糖耐量異常)及胰島素抵抗為主要表現，常合并心腦血管疾病等并發癥[3]。中醫認為本病歸屬“消渴”“肥滿”“肥胖”的范疇。《素問·奇病論篇》：“此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”，認為過食肥甘引發本病。《臨證指南醫案》：“濕從內生者，必其人膏粱酒醴過度，或嗜飲茶湯太多，或食生冷瓜果及甜膩之物……其人色白而肥，肌肉柔軟”，認為本病當從濕論治。王澤等[4]認為本病當從“虛”與“郁”論述。然探求古今醫家，皆認為本病屬本虛表實之證，虛者責之脾與腎，實者為痰濕內蘊。

1 運化失司——胰島素抵抗是MS的中心事件

胰島素抵抗(insulin resistance, IR)指機體對胰島素的敏感性降低，對葡萄糖攝取和利用效率的下降，繼而體內胰島β細胞過多分泌胰島素引發高胰島素血癥。現認為肥胖是其發病的主要誘因：肥胖導致的脂肪細胞脂聯素分泌減低以及大量游離脂肪酸產生可抑制胰島素作用于機體的活性[5]。胰島素除降糖作用外，還參與調節糖脂代謝，改善血管內皮功能。當機體出現IR時會產生許多炎癥因子，如C反應蛋白、纖維蛋白原、白細胞介素6、腫瘤壞死因子-α等，它們可誘導細胞信號傳導引起MS[6]。IR可誘導脂質合成轉錄因子SREBP-1c促進脂肪酸及甘油三酯的合成[7]，形成高脂血癥。同時，由于IR導致腎臟的水、鈉重吸收增加，或通過刺激交感神經可繼發引起高血壓的發生。此外，胰島素抵抗產生的高胰島素血癥可并發2型糖尿病。圍繞胰島素抵抗出現的糖尿病、高脂血癥、高血壓、超重等是MS的表現以及診斷指標，故胰島素抵抗是MS發生的中心環節，并且二者互為因果。

肥胖是MS外在最顯著的表現，朱丹溪曰：“肥白人多濕”“肥白人必多痰”，可知痰濕是發病之根本。痰濕是水液代謝的病理產物，可阻滯經絡臟腑，氣行不暢則臟腑功能或虛或郁。虛則臟腑功能受到抑制(IR形成)，水行不布，痰濕愈盛，形盛質弱，形成MS。《傅青主女科歌括》：“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者，人以為氣虛之故，誰知是濕盛之故乎！”濕性重著，阻滯氣機而影響胞宮受納，故而不能成孕，這與現代醫學MS伴發的多囊卵巢綜合征等疾病相吻合。郁則內生痰熱，耗傷人體陰津，形成消渴。《素問·奇病論篇》言：“肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”故痰濕導致的胰島素抵抗是MS發病的核心事件。

雖然向心性肥胖是MS的診斷條件之一，但也存在形體消瘦癥狀并不明顯的MS患者。中醫認為此因痰濕內蘊而清氣不升，臟腑失于濡養而功能失衡所致。西醫認為此類患者胰島β細胞功能逐漸減退，自身免疫是這類糖代謝紊亂患者的重要發病原因[8]，目前臨床主要治療方法是皮下注射胰島素，并兼以飲食控制。此類患者較其他外在表現明顯者更易出現酮癥酸中毒等惡性并發癥，其預后常與患者自身規律治療及血糖控制相關，因此對這類患者的健康教育更顯重要。

2 MS始動因素——氣壓失常，代謝異常

《黃帝內經·素問》：“人以天地之氣生，四時之法成”“天地合氣，命之曰人”。生命活動皆依賴氣化，“天食人以五氣，地食人以五味”，人體通過五臟氣化(新陳代謝)將食入轉為精微，以供生身。氣化失常則疾病產生，如《靈樞·衛氣失常》將肥胖分為膏、肉、脂三型：“膏”者肥滿松軟，多指腹型肥胖者；“肉”者肌肉壯滿，“上下容大”；“脂”者“肥白”，氣虛之故，三者均由氣機失常所致。

中醫學認為氣化是臟腑正常功能的體現，促進人體生長發育。而新陳代謝亦是物質與能量等精微物質的化生及轉化的過程，故氣化失職則人體代謝異常。而MS的特性為體內糖脂等精微代謝異常[9]，二者相互統一，因此五臟氣化失常即為MS發病始動環節。

《素問·陰陽應象大論篇》提及氣化乃精氣轉化，實則更是氣、血和津液相互轉化，互相滋生。而嗜食肥甘或是情志抑郁等，可致陰陽失調、臟腑氣機運動失和，表現為“虛”與“郁”。脾氣不足是MS發病的主要原因，“脾氣散精”輸布于各臟腑，以支持其正常生理。脾氣不足則運化無力，輸布不暢，氣機推動無力而水液聚積。

人體新陳代謝亦仰仗氣循其道的推動作用，若氣不循其道，代謝失司，痰濕困脾則加重周身氣機阻滯。脾氣主升，脾氣虛弱則升降無力，故氣機壅滯，精微難敷而聚生膏脂，以致MS病發。

3 三焦升降失常——氧化應激形成MS關鍵環節

三焦是人之大腑，有“孤腑”之稱。《難經》：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。”故三焦通行元氣，溝通五臟六腑，是人體重要的水液通道。《素問》認為三焦“轉味而入出者也”，是五味轉運化生以及氣化之處。MS病機的關鍵在于痰濕形成，而痰濕的產生源于水液代謝異常，其根本在于氣機升降失常，水道壅塞不通。當前研究認為氧化應激對MS形成有著關鍵的作用[10]，其中血游離脂肪酸和活性氧簇生成增多，激活應激敏感信號通路，使胰島β細胞功能受損，形成IR[11]。這種慢性的炎癥介質介導的全身氧化應激導致細胞膜上蛋白通道表達異常，細胞內線粒體能量代謝異常，繼而引起胰島素抵抗。中醫學將這種病理、生理的表達看作是三焦氣機升降異常，體內病理代謝物質聚集(痰濁、水飲)，最終形成MS。

《靈樞·營衛生會》形象地描述了三焦不同部位的功能差別。“上焦如霧”，在上則當宣發布散，將津液行散周身。肺主宣發肅降，若是肺氣升降異常(特別是肅降異常，在上宜降)，則津液不能經水道下降于腎，聚而成痰飲。“中焦如漚”，氣之所生為中焦之脾，升于上焦之肺而清濁交換，行于下焦腎為水之所納。脾為運化之本，水液之樞，若中焦脾氣不行，則水液運化無力而生痰濕。“下焦如瀆”，下焦腎為水臟，納氣之主，封藏之本，氣機主升(下則宜升)。若是腎失封藏，則元氣衰敗不能行水。

是故氣之運行仗三焦之通暢，升降之有序。三焦升降失常則水液不行，以致全身代謝紊亂，MS形成[12]。

4 MS病理結果——脾腎氣虛，痰濕內蘊

《雜病廣要》有言：“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患。”故氣機是否通暢決定著人體津液運行是否順暢，以及痰濕是否生成。氣的運動變化源于脾之升清降濁與腎氣之宣升。脾氣主升，水谷精微隨之上升，津液敷布全身。《醫宗必讀·痰飲》言“惟脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯鬲，瘀而成痰”，認為脾氣虛而清濁難以升降，留滯于脾，困阻成痰。痰氣阻滯，水谷精微難化，四臟失職而出現濕毒內蘊。葉桂在《臨證指南醫案》中明確指出：“外飲宜治脾，內飲治腎。”飲之形成概與脾腎相關，故治脾以行氣而化其痰。由此可推知治腎當溫陽利其水，概因“腎者水藏，主津液”之故。《醫貫·痰論》：“痰之本水也，原于腎”，將痰濕的形成與腎相關聯。腎位下而主升，水液由腎升脾胃中，既有升勢又趨降，故上下焦通暢運行。腎氣虛則升勢頹，陰寒盛而水液凝滯聚之成痰。痰郁于內而停滯，痰聚之處則生腫滿。

從發病年齡看，青壯年患者雖形盛但氣弱，多是貪食油膩冷飲而致脾氣虛弱失于健運，繼而痰濕內生，患者除肥胖外多表現為乏力、腹脹、便溏等癥狀。老者腎中真氣不足，不能鼓動水行，此多氣虛與痰濕同在，多表現為腰膝酸軟、失眠多夢、動則喘甚[13]。

5 MS論治要點——從氣治痰

中醫學認為MS為代謝紊亂，氣化失常，痰濕內蘊，故當從肥胖論之[14]。《黃帝內經素問集注》云：“脾主運化水谷之精以生養肌肉，故主肉，所以主一身之肥瘦。”《仁齋直指方》說：“肥人氣虛生寒……故肥人多寒濕。”結合上文可知痰濕是本病的核心，而氣化失司、三焦升降失常引起痰濕內停是為病因，故應調氣以治痰。

5.1 補虛祛瘀，補氣化痰

清代沈金鰲在《雜病源流犀燭》中描述痰“隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑具有”，故治痰當詳辨其因。MS究其因，不過“虛”與“郁”，論其治當以補與疏，“治痰焉可僅治痰哉，必須補其氣”。調氣成為MS治療的關鍵[15]，故《仁齋直指》有言：“痰盛則氣愈結。”氣虛之本在于脾之濕困，水谷不得化而氣無所生，故治宜補、宜化濕。方用參苓白術散合防己黃芪湯，健脾行氣以化濕。方中多用白術、茯苓、白扁豆、薏苡仁等健脾之藥，同時人參補氣益脾肺，砂仁、桔梗、防己等利水除脾之困。組方兼具補與疏，健脾生氣且行氣利水。《石室秘錄》論治痰治法：“今健其脾氣，則水濕之氣下行，水濕既不留于脾中，又何從而上出”，脾不困濕，氣機通暢而痰消。

5.2 通調三焦，行氣消痰

《素問·六微旨大論篇》論述氣機變化：“升降出入，無器不有”“死生之機，升降而已。”人體生長發育皆由氣之變化，變動即為代謝，代謝異常則病發MS。根據三焦升降理論，位有高下，高者下降，下者上升。若發于上焦，則多為肺失肅降，水不下行于腎，無形之痰積聚。治當降氣消痰，氣行則痰消，予前胡、杏仁、蘇子、旋覆花等。發于中焦則脾氣不升，胃氣不降，氣機樞紐不行，痰濕內生，久之郁而化熱，證見乏力、氣短、胸悶口苦、舌紅苔膩。治療當理氣醒脾，和胃化痰，即通過平調脾胃氣機，以行氣利水化痰，可予二陳湯類方。久病之人脾氣受損，傷及于腎，病從中焦累積下焦，三焦水道不通，下焦腎失封藏，陰寒內盛，不能運化津精。臨證多周身無力酸楚、腰膝酸軟、多尿遺精、脈沉細弱。此時必補益脾腎之氣，氣行則水行，可用金匱腎氣丸。此外肝與肺為三焦左右氣道通路，故治療本病時，需要調節兩者升降平衡。肝宜升發，宜用溫膽湯類；肺宜潛斂，可用三子養親湯。本病雖病發三焦，然則脾與腎當為病位核心。劉莉[16]提出本病以脾腎氣虛、水液代謝障礙、痰濕病理產物生成、隨氣升降壅堵體內為核心過程，故治療本病不僅需“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，更應注重從脾腎論治以治病求本。

6 結語

MS在臨床的日益增多使得當代學者對其的研究也接踵而至。本病發病涉及多器官，發病后也損傷多器官，以心、腦、腎為代表的高血壓病“損傷器官群”、眼底微循環為代表的糖尿病“微血管群”等均是代謝綜合征的損傷范圍。故西醫極為重視對血壓、血脂、血糖的控制，臨床用藥多以降壓、降糖、降脂等緩解癥狀為主，或以生酮飲食、辟谷療法等控制攝入，控制“微觀”指標，以療“宏觀”之癥[17]。或有患者依從性差，治療效果大打折扣，甚或加重病情，出現嚴重并發癥如心衰、腦卒中、糖尿病足等。代謝綜合征中醫屬“消渴”“肥滿”之證，病位在肝、脾、腎三臟。同時，三焦是氣機運行的重要通道，也是水液運行必經之路，故為痰濕化解的必要通路。因此MS治療當以行氣化痰，通調三焦，治氣是本病治療之關鍵所在。