清熱化痰通腑方治療痰熱蘊肺型卒中相關性肺炎41例

張立 周繼紅 謝嘉嘉 焦小強 宿明

腦卒中的發(fā)病人群不斷升高，給患者的家庭和社會帶來沉重的壓力，卒中相關性肺炎的發(fā)生是導致醫(yī)療費用劇增的重要原因，也是導致死亡的重要危險因素[1]。卒中相關性肺炎的發(fā)病機制尚未明確，西醫(yī)通常采用經(jīng)驗性抗生素進行抗感染治療，但隨著耐藥菌的不斷增多，抗生素的療效受到明顯限制[2]。中醫(yī)認為，卒中相關性肺炎的根本病機為痰熱壅肺，發(fā)病與肺脾關系密切，肺為嬌臟，主宣發(fā)肅降，脾主運化，統(tǒng)血升清，肺脾功能影響機體的陰陽平衡和氣血運行，肺脾俱病，產(chǎn)生的濕、痰、熱、虛等病理產(chǎn)物貫穿卒中相關性肺炎整個病理進程，故治療當從肺脾論治，多用清熱、祛痰、通腑、活血、化瘀等治療方法[3]。本研究對41例痰熱蘊肺型卒中相關性肺炎患者在常規(guī)治療的基礎上，聯(lián)合清熱化痰通腑方治療，研究結果總結如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年3月至2020年12月間收治于深圳市寶安中醫(yī)院(集團)肺病科的82例痰熱蘊肺型卒中相關性肺炎患者。按照隨機數(shù)字表法分組，每組包括41例患者。治療組中男性28例，女性13例，年齡42～71歲，平均(59.39±4.02)歲，肺炎病程1～6小時，平均(3.15±0.94)小時，卒中類型分為缺血性33例、出血性8例。對照組中男性27例，女性14例，年齡40～70歲，平均(59.25±4.10)歲，肺炎病程1～6小時，平均(3.11±0.96)小時，卒中類型分為缺血性31例、出血性10例。兩組患者在一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過倫理委員會審核。

1.2 納入標準

(1)符合卒中相關性肺炎的診斷標準[4]，體溫≥38℃，有咳嗽、咯痰等呼吸道癥狀，肺濕羅音或肺實變征，白細胞≥10×109/L，排除肺結核、肺不張、肺水腫、肺腫瘤等其他病變；(2)符合《中藥新藥臨床研究指導原則》中痰熱蘊肺證的診斷標準，主癥為發(fā)熱、咳嗽、咯痰、胸痛、胸悶等，次癥包括尿黃、腹脹、便秘、煩渴，舌紅苔黃，脈滑數(shù)；(3)既往腦卒中病史；(4)患者自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標準

(1)病情危重，需進行監(jiān)護室治療者；(2)治療前已明確其他因素引起的肺部感染；(3)伴有其他部位的急慢性感染病變；(4)近15天內激素、抗生素、免疫抑制劑治療史；(5)參與其他臨床研究者；(6)易過敏體質；(7)依從性差，不遵醫(yī)囑治療者；(8)心、腦、腎、肝等機體重要器官嚴重病變。

1.4 治療方法

對照組：給予靜脈滴注頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(輝瑞制藥，規(guī)格：3.0 g，批號：20190222、20200513)，3 g加入100 mL的葡萄糖注射液充分稀釋后靜脈滴注，每12小時一次，每次3 g，連續(xù)治療7天。

治療組患者在對照組治療的基礎上，聯(lián)合清熱化痰通腑方治療，方中組成：大黃30 g、黃芩20 g、枳實15 g、瓜蔞30 g、芒硝15 g、懷牛膝30 g、膽南星20 g、石菖蒲15 g、甘草6 g、浙貝母15 g。由我院藥劑科煎藥室提供，每袋藥液100 mL，每日2次，每次1袋，飯后溫服，連續(xù)治療7天。

1.5 檢測指標

1.5.1 中醫(yī)療效評價 對患者的中醫(yī)癥狀進行量化評分[5]，主癥按照病情程度(無、輕、中、重)分別記為0、2、4、6分，次癥為0、1、2、3分，各癥狀評分總和為癥候積分。擬定：(1)治愈：臨床癥狀、體征全部消退，X線片顯示病灶完全吸收，癥候積分降低≥95%；(2)顯效：臨床癥狀、體征顯著消退，X線片顯示病灶大部分吸收，95%>癥候積分降低≥70%；(3)有效：臨床癥狀、體征有所改善，X線片顯示病灶部分吸收，70%>癥候積分降低≥30%；(4)無效：上述標準均未達到。總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/41×100%。

1.5.2 臨床癥狀改善情況 隨訪記錄患者治療過程中，臨床主要癥狀消失時間，包括發(fā)熱、咳嗽、肺啰音、X線片病灶及住院時間等。

1.5.3 神經(jīng)功能評分 運用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評估兩組患者治療前后神經(jīng)功能的水平[6]。

1.5.4 肺炎程度評分 運用肺炎嚴重指數(shù)(pneumonia severity index,PSI)評估患者的肺炎病情[7]，包括年齡、合并癥、體征、理化指標、胸部影像等，分值(0～90分)越高則表明病情越嚴重。

1.5.5 炎癥指標 采集患者治療前后的空腹時的外周靜脈血4～7 mL，在全自動生化分析上運用酶聯(lián)熒光免疫法測定降鈣素原(procalcitonin,PCT)的水平; 在自動酶標儀上運用放射免疫法測定血清超敏C-反應蛋白(hypersensitive-CRP,hs-CRP)的水平; 運用電阻抗法測定中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)的水平。

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組痰熱蘊肺型卒中相關性肺炎患者中醫(yī)療效比較

治療組的療效(95.12%)明顯高于對照組(80.49%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組痰熱蘊肺型卒中相關性肺炎患者中醫(yī)療效比較[例(%)]

2.2 兩組痰熱蘊肺型卒中相關性肺炎患者臨床癥狀改善情況比較

治療組的發(fā)熱、咳嗽、肺啰音、X線片病灶的消失時間、住院時間均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組痰熱蘊肺型卒中相關性肺炎患者臨床癥狀改善情況比較天)

2.3 兩組痰熱蘊肺型卒中相關性肺炎患者神經(jīng)功能和肺炎病情比較

治療前，兩組患者的NIHSS評分、PSI評分比較無明顯差異(P>0.05)；兩組患者治療后的NIHSS評分、PSI評分均降低(P<0.05)，且治療組降低的更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組痰熱蘊肺型卒中相關性肺炎患者的NIHSS評分、PSI評分比較分)

2.4 兩組痰熱蘊肺型卒中相關性肺炎患者炎癥指標比較

治療前，兩組患者的PCT、hs-CRP、NLR無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組患者的PCT、hs-CRP、NLR明顯降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 兩組痰熱蘊肺型卒中相關性肺炎患者的PCT、hs-CRP、NLR比較

3 討論

卒中相關性肺炎是腦卒中后常見的并發(fā)癥，發(fā)病率可高達20%，且具有較高的病死率，臨床治療難度較大[8]。目前西醫(yī)對卒中相關性肺炎的治療以抗生素為主，隨著病原菌耐藥性的不斷提高，如多重耐藥細菌的出現(xiàn)，進一步導致肺部感染的加重。加之卒中相關性肺炎的患者通常為中老年人，多伴有免疫力低下、營養(yǎng)不良、基礎疾病等因素，若不及時有效控制病情發(fā)展，易發(fā)展為重癥肺炎或呼吸衰竭，危及患者生命[9]。近年來，越來越多的研究結果表明，中西醫(yī)結合療法對提高卒中相關性肺炎的治療效果具有積極意義以及良好的臨床運用前景[10-11]。

中醫(yī)理論中尚無卒中相關性肺炎的病名描述，根據(jù)其癥候特點，將其歸為“肺熱”“喘促”的范疇。本研究從肺脾理論探討卒中相關性肺炎的病機。肺肅降與脾運化功能相輔相成，機體后天精源依賴于肺脾，若脾虛則母病及子，水谷精微生化無源，不能輸布于肺，肺衛(wèi)失養(yǎng)，衛(wèi)外不固，易感受外邪[12]。卒中相關性肺炎患者內虛邪中，風熱邪毒侵襲肺衛(wèi)，肺失肅降，脾失健運，濕聚成痰，蘊結于中焦，氣血運行不暢，瘀血阻絡，痰熱互結，交互為患，火熱內盛，耗傷津液，內犯營血，損傷脈絡，導致氣血逆亂，發(fā)為高熱、煩躁、便秘、嘔血、便黑等癥[13]。中醫(yī)治療痰熱蘊肺型卒中相關性肺炎當以清熱宣肺，化痰通腑為主要治療原則。本研究選用清熱化痰通腑方治療，大黃能通腸瀉熱、通經(jīng)逐瘀、涼血解毒、利水腫、破痰實；芒硝能瀉下利濕、軟堅消積；枳實能祛痰散痞、消積破氣，與芒硝配伍加強消積除痞的功效，與大黃配伍加強通腑消積之效；黃芩能清熱燥濕、解毒瀉火；石菖蒲能開竅豁痰、開胃化濕；牛膝能引血下行、補肝益腎、逐瘀通經(jīng)；瓜蔞能寬胸散結、清熱滌痰、潤腸通便；膽南星能熄風止痙、清熱祛痰；浙貝可清熱祛痰、止咳散結；甘草可調和諸藥，全方配伍嚴謹，發(fā)揮清熱化痰、通腑逐瘀、止咳散結的作用，標本兼治，促使氣機調達、中焦通暢、氣血津液運化平衡，熱退痰消，腑氣通暢。本研究結果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合清熱化痰通腑方治療后，治療組的臨床總有效率更高，發(fā)熱、咳嗽、肺啰音、X線片病灶的消失時間、住院時間及PSI評分等更低，結果提示，清熱化痰通腑方能有效提高卒中相關性肺炎的臨床療效，促進臨床癥狀體征的改善，能有效控制病情的發(fā)展。

NLR是種新型炎癥指標，能反應機體免疫應激反應狀態(tài)，與炎癥反應的程度成相比，對評估卒中相關性肺炎的病情具有良好的預測價值[14]。PCT是典型的細菌感染標志物，是卒中相關性肺炎的獨立預測因素，常用于該病的早期診斷和療效評估[15]。CRP與機體炎癥反應和組織損傷程度具有密切相關性，在卒中相關性肺炎機體中呈高表達[16]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合清熱化痰通腑方治療后，治療組的PCT、hs-CRP、NLR更低。結果表明，清熱化痰通腑方能進一步降低卒中相關性肺炎患者的PCT、hs-CRP、NLR水平，有助于減輕機體的炎癥反應和降低肺部組織炎性損傷，此可能是其發(fā)揮療效的作用機制。

綜上所述，在西醫(yī)治療的基礎上，針對痰熱蘊肺型卒中相關性肺炎的中醫(yī)病機，聯(lián)合清熱化痰通腑方治療，有助于提高臨床治療效果，控制病情發(fā)展，其作用機制可能與降低炎癥反應有關。