溫振英養陰益氣法治療傳染性單核細胞增多癥的經驗

西崢 胡錦麗 馬迎基 王巖 張凡 李牧嬋

在兒童呼吸道疾病中，常出現表現為發熱、咽峽炎、淋巴結腫大等癥狀的疾病，因病因不同，所患疾病亦不同。筆者發現傳染性單核細胞增多癥(infectious mononucleosis，IM)是兒童患病中既常見又易被誤診的疾病。溫振英教授為國家級名老中醫，北京市第二屆首都國醫名師，享受國務院頒發特殊貢獻津貼，北京市中醫院授予“杏林女杰”稱號，全國第三、四批中醫師承教學指導老師，博士生導師，北京市“中醫藥薪火傳承3+3”工程之一“溫振英名醫傳承工作站”導師，全國老中醫藥專家傳承室站導師。溫老行醫數十載，長期從事醫療、教學及科研工作，始終以“全面繼承整理、提高創新中醫”為己任，對于治療病毒感染所致的疾病有獨到見解。筆者應用國家級名老中醫溫振英教授的整體醫療、扶正祛邪的學術思想，采用其推崇的養陰益氣法治療本病，不僅可以有效的縮短本病的病程，還可以改善本病的臨床癥狀，取得較好的臨床療效，現將體會介紹如下：

1 溫振英對傳染性單核細胞增多癥的病因病機認識

1.1 溫振英認為溫毒導致IM

查閱中醫學的古籍文獻，并無“傳染性單核細胞增多癥”的病名記載，依據其流行性、傳染性及典型臨床癥狀，屬中醫“溫病”“痘疫”等范疇。但從患兒有咽頰炎、扁桃體炎、淋巴結腫大、肝脾腫大等方面的表現，亦可在“乳蛾”“積聚”“疾核”等疾病中找到相似的論述。IM的發生與EB病毒(epstein-barr virus,EBV)感染有密切關系，《溫病條辨》記載“溫毒，咽腫喉痛，耳前耳后腫，頰腫，面正赤，或喉不痛但外腫”。筆者發現IM的病因由溫毒所致，溫毒侵襲人體致病。有研究者[1]認為EBV感染與溫毒致病特點相近，各醫家對此有一致的見解。

溫振英教授認為病毒復制活躍或病程過長，造成一過性的免疫功能失調，即病毒復制(溫毒外襲)，熱毒傷陰，陰陽失衡而發病。有研究者認為[2]在IM的發病過程中EBV起了主要的參與作用，其EBV-DNA在人體內的復制以及EBV引起人體機體免疫紊亂，是本病的病因所在。

溫振英教授認為廣譜抗生素的應用破壞了正常菌群生態平衡，從而抑制了免疫反應的正常進行，導致機體免疫出現紊亂，耗傷氣陰，陰陽失衡而發病。有研究[3]表明當抗生素殺傷或者抑制部分敏感細菌后，不敏感的細菌就會在腸道內進行快速的繁殖，影響了腸道菌群結構平衡中的優勢，從而影響機體抵御感染的能力。

1.2 溫振英認為肺胃熱盛，氣陰不足為IM的病機關鍵

1.2.1 溫毒傳變迅速 誠如《溫熱論》言“蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里，溫邪則傳變最速”，小兒為純陽之體，易化火化熱，傷及陰津氣血，導致氣陰不足。初期溫毒侵入，由表傳里，化熱生火，火毒上攻咽喉，火熱毒邪灼津煉液，氣陰耗傷而發病。溫教授認為應盡早顧護氣陰，以防氣陰虧耗。本期以肺胃熱盛為重，兼有氣陰微傷。

1.2.2 溫毒直中 正如《素問·評熱論篇》曰“邪之所湊，其氣必虛”；吳鞠通認為“病溫者，精氣先虛”，毒邪留伏之地，氣陰已傷；朱丹溪于《格致余論·惡寒非寒病惡熱非熱病》言“陰虛發熱……陰氣耗散，陽無所附，遂致浮散于肌表之間而惡熱也”。“氣陰傷”是病機的關鍵，陰精的盛衰決定本病傳變轉歸之勢，這與吳鞠通先生的“熱病未有不傷陰者，其耗之未盡者勝”不謀而合。

1.2.3 溫毒日久傷陰 溫毒久居，氣陰已傷，則見邪未盡而氣陰不足，正所謂“邪熱未除而正氣已虛”。肝陰血不足，肝失所養，疏泄失常，本期可見肝功能異常，肝以血為體，肝疏泄正常，氣機升降、血液輸布正常，溫毒灼津煉液，陰血易耗而疏泄失常，氣機郁滯，造成一過性瘀血停滯，此時僅有肝功能異常，尚未形成瘀阻脈絡，肝臟失代償增生。

2 整體辨證、標本兼治、防治結合為治則

2.1 整體治療，平衡陰陽

溫振英教授秉承《黃帝內經》《傷寒雜病論》中整體觀的理論，提出了診病、治病應時時注重整體治療，用辯證的思維診治各類疾病。對于病毒感染性疾病，IM患兒存在細胞及體液免疫異常，單純抗病毒治療無法改變機體免疫功能受損狀態[4]，故提出治療本病需在抗病毒的基礎上聯合免疫調節治療。針對EBV引起人體機體的免疫紊亂而致陰陽失衡的病因，溫振英教授提出本病注重整體醫療，平衡陰陽為要，抗病毒與免疫調節并重。中醫學的“免疫”首見于《免疫類方》中，但溫振英教授[5]認為早在《內經》就有了中醫的免疫思想的敘述，如《素問·刺法論篇》云“正氣存內，邪不可干”，而《素問·上古天真論篇》言“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”，這種正氣、真氣就是人體的正常免疫功能。基于此制定其治療法則為整體治療、平衡陰陽，從而調節自身的免疫功能。本病的異型淋巴細胞和肝功能可以反映IM患兒細胞免疫功能狀況[6]。溫振英教授認為本病的實質是調整機體的陰陽平衡，以達到五臟協調、氣血平衡、陰陽平衡的目的。

2.2 急則治標，標本兼治

溫振英教授[7]根據病毒致病的特點，以急則治標、標本兼治為治則。溫老的養陰益氣抗毒法體現抗病毒與調節免疫并重，使進入機體細胞的病毒不能釋放，不能復制，從而中斷其感染，病毒不用殺滅即可自滅，加強了機體細胞的自身維護，使機體細胞免受病毒侵襲。這與熊慧研究中醫藥抗病毒的機理不謀而合，熊慧認為中藥抗EBV病毒的機制[8]是通過抑制EBV-DNA復制，抑制抗原及潛伏蛋白的表達，誘導EBV陽性細胞的凋亡，同時可增加免疫細胞的數量，產生多種的抗體，減少異型淋巴細胞的個數。溫振英教授的養陰益氣合劑，其配方中扶正的養陰益氣活血藥味又有清熱解毒的抗病毒作用，在治療病毒性肺炎、病毒性心肌炎、病毒性肝炎、流行性乙型腦炎等疾病效果顯著。另有研究者將養陰益氣療法用于SARS恢復期的治療中，可顯著改善患者的臨床癥狀[9]。

2.3 未病先防，防微杜漸

本病致病的特點是溫毒易傷及氣陰，針對本病應以扶正祛邪為主，急性期應用養陰益氣法有未病先防的思想，可防止熱邪灼津煉液；在溫毒未傷及氣陰時，抗擊溫毒的同時注意顧護氣陰，養陰益氣貫穿始終，防微杜漸；在本病緩解期養陰益氣、扶正固本思想貫穿始終，體現葉天士“存得一分津液，便有一分生機”。患兒正氣存內，抵抗力增強，抗毒的同時降低病毒產生的并發癥。溫老在EBV溫毒感染之初以養陰益氣法，使患兒早期肝血充足，肝體得養，肝疏泄暢達，雖有肝功能損害，但肝臟病理改變較輕，很少出現肝實質壞死，肝功能恢復較快。對于小兒反復呼吸道感染，溫老認為由于正氣未及培補又遭邪氣損傷，治療同樣以扶正祛邪并重，既能增強年幼體弱患兒的免疫功能，減少其發病，還能抑制亢進的免疫反應，增強免疫功能的穩定性，強大的免疫功能恰似“精神內守，病安從來”。

3 溫振英以養陰益氣為傳染性單核細胞增多癥核心治法，隨癥加減

3.1 初期重用清熱解毒，兼以養陰益氣

溫振英教授臨床中采用扶正祛邪、養陰益氣為本病的治療大法。中醫各家對本病治療法則不盡相同，對以解毒為主的治法，鄢新華、虞堅爾等[10-11]認為，本病以熱毒痰瘀為其特點，治法以清熱解毒，活血祛瘀，化痰散結為主。幺遠[12]主任自擬清解散結湯經驗方，治療IM也取得了良好效果。筆者遵循養陰益氣之法，“有其證則當用其藥”，根據溫熱邪毒(邪氣)與氣陰不足(正氣)的比例調整用藥。初期邪實為主，重用清熱解毒藥物以治標，兼以養陰益氣以固本。

3.2 清熱解毒與養陰益氣并重

張景岳在《類經》中言“陰虛者宜補而兼清”，陰氣虛者有虛熱證,而應“補而兼清”。溫老認為本病中期正虛邪實，清熱解毒與養陰益氣扶正并重，使溫毒得祛，氣陰得固。周小軍[13]以益氣養陰、清熱解毒治療本病效佳。

3.3 末期以養陰益氣治本，兼有清熱透毒

末期以正虛邪戀、氣陰不足為主，重以養陰益氣扶正，同時清透余邪，防止余邪復燃。亦有醫家在本病后期提出養陰之法，如丁櫻教授[14]治療本病時分急性期和恢復期，恢復期病機以氣陰耗傷為主，善用竹葉石膏湯或青蒿鱉甲湯合消瘰丸加減。李云杰[15]分三期治療本病，III期以健脾益氣、養陰清熱為主。

3.4 溫老治療IM的基本方及方解

基本方組成：玄參10 g、天花粉10 g、蘆根15 g、白茅根15 g、生黃芪15 g、茯苓10 g、白術10 g、牡丹皮6 g、防風10 g。其中玄參養陰清熱，解毒散結；天花粉清熱生津，瀉火消腫；蘆根、白茅根清熱生津利尿，使邪氣自小便而解；黃芪益氣固表，排膿；茯苓、白術健脾益氣，配合黃芪補肺脾之氣，配以防風取玉屏風散(黃芪、防風、白術)之意，益氣固表。清代傷寒學家柯韻伯有云“夫以防風之善驅風，得黃芪以固表，則外有所衛，得白術以固里，則內有所據。風邪去而不復來，此欲散風邪者，當倚如屏，珍如玉也。故名玉屏風”。丹皮涼血清熱，使補而不熱，其活血散瘀使受損之肝功能得以修復；防風其性溫，味甘、辛；歸膀胱經、肝經、脾經。防風、丹皮，一溫一寒，同入肝經，使肝血不因燥熱而枯，肝血充足，肝氣得以舒達，肝功能得以恢復。全方功效養陰益氣清熱解毒，效果顯著。

4 驗案舉隅

患者，女，9歲，2019年9月21日初診。患兒因“咽痛1周，發熱3天”經外院抗感染治療，效果欠佳，遂來診。刻下：發熱，體溫最高38.6℃，頸部淋巴結腫痛，無咳嗽，鼻塞有涕，時有張口呼吸，乏力，納食一般，大便3日未解。查體：神清，雙側頸前可觸及腫大淋巴結，約1cm×2cm大小，輕觸痛，質韌，邊界清，推之可移。咽部充血，雙側扁桃體Ⅱ度腫大，表面覆厚厚的分泌物，腹軟，肝脾肋下未及，心肺(-)。舌紅，苔黃膩，脈細。輔助檢查：血常規(9月21日)：白細胞：18.29×109/L，中性粒百分比：27.9%，中性粒絕對值：5.1×109/L，淋巴細胞絕對值：7.64×109/L，單核細胞絕對值：1.59×109/L，異淋28%；肝功能(9月21日)：谷丙轉氨酶：133.3 U/L，谷草轉氨酶：75.6 U/L。腹部B超(-)。診斷為IM，肝功能異常，予口服葡醛內酯保肝。結合舌紅，苔黃膩，脈細，證屬溫毒襲表，氣陰不足，治以清熱解毒，養陰益氣，方藥如下：玄參10 g、蘆根20 g、茅根20 g、天花粉10 g、生黃芪15 g、 生石膏10 g、北柴胡10 g、黃芩10 g、丹皮10 g、茯苓10 g、冬瓜子15 g、敗醬草10 g、炒薏苡仁12 g、路路通8 g、萊菔子10 g、甜葉菊2 g，水煎服，150 mL/次，2次/日。

2019年9月25日二診：藥后患兒體溫正常，咽痛好轉，乏力減輕，刻下癥：自覺咽部有痰，鼻塞，大便偏干，2～3天一次，余無不適。查體：頸前淋巴結同前。咽無充血，雙側扁桃體無腫大，分泌物消失。舌紅，苔白，脈細滑。血常規(2019年9月25日)：白細胞：10.42×109/L，淋巴細胞百分比：77.9%，中性粒細胞百分比：15%，中性粒細胞絕對值：1.5×109/L，淋巴細胞絕對值8.12×109/L，單核細胞絕對值：0.79×109/L，無異淋；肝功(2019年9月25日)：谷丙轉氨酶：43.8 U/L，谷草轉氨酶：39.6 U/L；上方去生石膏、茅根、敗醬草、路路通，加生白術10 g、蘇梗10 g、赤芍10 g、檳榔5 g，水煎服，150 mL/次，2次/日，2周后復查肝功恢復正常。

按 本病例的總療程在2周內，且未見并發癥，可見中醫藥在本病中有一定優勢，對于控制病情進展及預防EBV相關性疾病的發生具有積極的作用[16]。孫莉[17]認為更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷治療小兒IM能夠起到一定的效果，但會導致患兒出現粒細胞缺乏、白細胞減少等并發癥。本方在基礎方上加用生石膏、柴胡、黃芩、板藍根、冬瓜子、炒薏苡仁、敗醬草。生石膏、北柴胡、黃芩三藥重以清熱解毒，使溫毒得去，《內經》云“熱盛則肉腐，肉腐則成膿”。生黃芪既可托毒排膿，又可扶正以助其抗邪。方中蘆根、冬瓜子、炒薏苡仁取葦莖湯之意，聯合敗醬草，加強清熱逐瘀排膿之功；玄參、板藍根清熱利咽解毒。針對溫毒內犯，脾失健運，氣血運行不暢而產生的病理產物痰、瘀，加用相應的治標藥物。

5 討論

小兒IM臨床主要表現為發熱、咽峽炎、頸部淋巴結腫大等三大主要癥狀[18]；部分可見肝脾腫大，極少數伴有皮疹、神經系統受累，應注意早期識別，避免誤診，其病程持續時間較長，少數患者可出現嚴重并發癥[19]。目前現代醫學治療包括一般治療、抗病毒、免疫調節、激素及預防并發癥等。有研究[20]認為抗病毒西藥可通過降低病毒拷貝次數起到抗病毒作用，但對于病程的縮短及癥狀的控制仍有待提高。國家級名老中醫溫振英教授推崇養陰益氣法治療本病，體現了扶正祛邪的學術思想，其養陰益氣法貫穿疾病始末的思想，具有未病先防、防微杜漸之意，應進一步深入挖掘研究養陰益氣法在抗擊病毒中的確切作用，為更多的患兒造福，值得推廣應用。