從外感疫毒論治小兒時行感冒

任曉婷， 孫麗平

時行感冒是指感受時行疫邪之毒且具有傳染性的外感熱病，該病起病急驟，傳變迅速，一年四季均可發病，以冬春季節多見。病名首見于清代·林佩琴所著的《類證治裁·傷風論治》，其言“時行感冒，寒熱往來，傷風無汗，參蘇飲、人參敗毒散、神術散”，但早在戰國時期的《黃帝內經》一書中已有類似病癥的記載，《素問》將其統稱為“疫病”，并總結出其具有普遍易感且癥狀相似的特點，即“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，晉代王叔和將該發病特點稱之為時行。歷代醫家對其病因、病機、辨證論治等多方面有諸多論述及臨床實踐經驗，使其內容逐漸豐富。現代醫學將其稱之為流行性感冒，臨床上以突起畏寒、高熱、頭痛、全身酸痛、疲弱乏力等全身中毒癥狀為主，或伴有較輕呼吸道癥狀。兒童作為流感高發人群和易感人群，以及重癥病例的高危人群[1-3]，可發生肺炎、心肌炎、腦炎等并發癥[1,4-5]，嚴重影響兒童學業及身心健康，并造成社會的經濟負擔[2]。由于流感病毒易發生變異導致預防和治療有很大難度。目前臨床上常采用神經氨酸酶抑制劑，如磷酸奧司他韋、扎那米韋等藥物，可明顯緩解臨床癥狀，降低重癥率和病死率[6-7]，但隨著臨床研究的增多，發現僅早期使用磷酸奧司他韋效果更佳，且陸續發現腹瀉、惡心、頭痛、頭暈等不良反應[7-11]。中醫藥治療疫病包括時行感冒有較好療效，孫麗平教授傳承國醫大師王烈教授學術經驗，在治療流行性感冒具有獨到見解，現將其治療小兒時行感冒經驗介紹如下。

1 毒邪夾疫言病機

《溫疫論》載“疫者，感天行之癘氣也”，《傷寒雜病論》言：“以傷寒為毒者，以其最成殺癘之氣”，指出疫病的發生與癘氣、毒氣等密切相關。《諸病源候論》載：“時行病者，是春時應暖而反寒，夏時應熱而反涼，秋時應涼而反熱，冬時應寒而反溫，此非其時而有其氣。”《醫學衷中參西錄》言“疫者，感歲運之戾氣。因其歲運失和，中含毒氣，故而人觸之即病”，認為時行疾病的發生乃因“非其時而有其氣”，在“應寒而溫，應溫而寒”之氣候異常基礎上，外感時行疫毒而發病。國醫大師周仲瑛教授指出，外感時邪以風邪為主，隨季節、地域的變化，或夾雜寒、熱、濕等邪氣，與毒氣合而傷人[12]。正如清·徐延祚所言:“六淫之邪無毒不犯人”。《素問·刺法論》言“避其毒氣，天牝從來。”葉天士在《溫熱論》中言：“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”，指出時行疫毒多從口鼻侵入，損傷肺衛，衛氣被遏，營衛失和，正邪交爭，臨床上可見高熱、惡寒等肺衛表癥；并提出“衛氣營血”辨證體系，指出病邪深入后的傳變規律，既可順傳至氣分之胃腸，也可逆傳之心包。國醫大師王烈教授根據多年臨床經驗提出“熱毒理論”，認為“無毒不發熱，熱因毒而起，毒隨邪入，熱因毒生，變因毒起”，明確毒邪在外感熱病及病情演變中的重要性[13-14]。

孫麗平教授傳承國醫大師王烈教授“熱毒理論”，結合歷代醫家學術思想，認為本病的發生是由于機體正氣虧虛，恰逢非時之氣，外感時行疫毒，內外相合而發病，其中毒邪為主要致病因素，熱為主癥，兼具身痛。病機關鍵在于熱、毒交結，客咽為病，并可累及肺心。兒童作為時行感冒的易感人群，主要有兩方面原因，其一是結合小兒生理病理特點，認為小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，五臟之中肺臟尤嬌，致衛外功能不足，寒溫不能自調，更易被外感疫毒所傷；其二是結合小兒體質分析、喂養因素及內傷基礎，認為當代兒童膳食結構不合理，喂養失衡，嗜食膏粱厚味，損傷脾胃，致使脾失健運，痰濕內聚，食積化熱，內熱積聚釀毒，更易引致外感；在上述基礎上加之疫病接觸史，使兒童更易患本病。雖然新型冠狀病毒肺炎普遍人群易感，但兒童的發病率不高，可能是由于兒童較少進入人員聚集場所有關[15]。

2 清解疫毒調陰陽

吳鞠通以三焦為綱，提出“治上焦如羽(非輕不舉)，治中焦如衡(非平不安)；治下焦如權(非重不沉)”。時行感冒的病位位于上焦肺衛，治療應以辛涼宣散、清透通達之中藥為宜，臨床常用銀翹散加減治療。但由于時代變遷、社會發展，兒童飲食習慣發生很多變化，在治療上應以清上焦熱毒為重，佐以辛涼透表之銀翹散，以清熱解毒，解表利咽為基本治則，方中善于運用苦寒藥物，但應中病即止，不可過劑，以防傷脾敗胃。后期應重視對患兒體質的調理及改變喂養習慣，予以健運脾胃，清熱消積之方，瘥后防復。

導師孫麗平教授根據多年臨床經驗，自擬雙花柴芩散加減用于治療小兒時行感冒，療效顯著。藥物組成：黃芩、柴胡、金銀花、連翹、貫眾、紫荊皮、重樓、葛根、射干、石膏、板藍根、生甘草等。方中黃芩苦寒，清熱燥濕，瀉火解毒，善清上焦熱毒；柴胡辛苦微寒，芳香疏泄，既能解肌退熱，和解表里，又能升舉陽氣，條暢氣機。兩者相伍，升清降濁，表里雙解，共為君藥。石膏清熱瀉火除煩，為退表熱之要藥，若里熱熾盛，配寒水石清除里熱，中病即止，以防傷陰。由于年幼兒無法準確描述頭痛、咽痛等癥狀，常表現為哭鬧不休、拒食等，故配葛根以解肌退熱。金銀花、連翹輕清透表，清熱解毒。以上四味為臣藥，可祛疫毒，助退熱。佐以性味苦寒的貫眾、重樓清里實熱，以防熱邪日久傷陰。再佐以板藍根、射干、紫荊皮，既能清熱解毒，通利咽喉，又能通淋小便，祛邪外出，且能涼血活血，防止病邪向營血傳變。甘草調和諸藥。以上諸藥配伍,使表熱盡退，內熱可除，疫毒皆解，則能內外陰陽調和，藥到病除。

3 病案舉例

患兒男，6歲，2019年12月14日初診。患兒于1 d前受涼后出現發熱，最高體溫39.6 ℃，家長自行給予口服退燒藥3次治療，患兒體溫未降至正常，遂來就診。該患兒體態偏胖，平素嗜食肥甘厚味，伴有口臭，手足心熱。現癥：發熱，惡寒，乏力，頭痛、咽喉腫痛，偶有咳嗽，少痰，納差，寐欠安，小便黃，大便干，1～2日1行。查體：體溫39.2 ℃，呼吸102次/分，脈搏24次/分，精神欠佳，咽紅，扁桃體無腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。舌質紅，苔黃膩，脈浮數。輔助檢查：白細胞計數5.5×109/L，中性粒細胞39.7%，淋巴細胞57.4%，余未見異常。超敏C反應蛋白0.64 mg/L。甲型流感病毒抗原檢測陽性，乙型流感病毒抗原檢測陽性。胸片未見異常。診斷：時行感冒(疫毒犯表證)；流行性感冒。治法：清熱解毒，解表利咽；予雙花柴芩散加味：柴胡、黃芩、石膏各20 g，金銀花、連翹各15 g，貫眾、紫荊皮、重樓、葛根、杏仁各10 g，川貝母3 g，生甘草5 g。2劑，每2日1劑，水煎服，每日3次。囑患兒少食肥甘厚膩之物，飲食清淡，多飲溫開水，注意保暖。

2019年12月18日二診，家長自述患兒服藥1日后發熱間隔明顯延長，2日后熱退，現已無發熱，偶有咽痛，偶有干咳，納差，寐安，大便偏干，1日1行，查體：精神尚可，舌淡紅，苔薄黃，脈緩。咽部略充血，雙側扁桃體無腫大。心肺腹未見異常。上方去石膏、貫眾、重樓，加萊菔子、枳實，服3劑后諸癥消退。

按：本例患兒飲食不當，平素嗜食肥甘厚味，日久致脾胃熱盛，久積成毒，恰逢外感時行疫毒侵襲肺衛，外邪引動內火而發病。當以清熱解毒，解表利咽為主法，自擬方劑雙花柴芩散加味治療，既可有效清除時行疫毒、脾胃積熱，緩解癥狀，縮短病程；同時及時使用活血涼血化瘀藥，可防止病邪入里，減少重癥病例的發生。二診患兒病情減輕，熱退，原方去石膏、貫眾、重樓，以防苦寒藥物克伐脾胃，加萊菔子、枳實健運脾胃。服3劑后隨訪，患兒諸癥消退，囑家長重視日常護理，注意膳食均衡，養成良好的飲食習慣。

4 討論

近年來，伴隨著經濟、交通等各方面的發展，世界交流愈發增多，流感病毒的傳播也進一步增強，根據國內外對流感的密切監測顯示，流感樣病例的就診率、流感樣病毒檢測陽性率、重癥病例較以往顯著增多。流行性感冒對兒童及其家庭有明顯的社會經濟學影響,為降低疾病負擔，提倡接種流感疫苗預防兒童流感[16-17]。但因家長對流感疫苗的認知和信任不足，使其在中國的接種率不高,預防效果欠佳[18-21]。又因流感病毒的抗原結構不穩定，易發生變異，導致后發制人的流感病毒與先發“治人”的流感疫苗不匹配，使得流感疫苗的保護效果大打折扣[22]。

中醫藥在防治時行疾病方面具有悠久的歷史，早在《素問》中就指出在日常生活中可通過保持機體正氣充盈、主要規避疫癘邪毒達到預防的目的。即“不相染者，正氣存內，邪不可干，避其毒氣”，指出正氣充足利于御邪。孫麗平教授提倡在疾病流行期間，予金銀花、野菊花、金蓮花代茶飲以清解內熱，防止內熱積聚釀生毒邪，招致外感。孫麗平教授認為本病是由于機體正氣虧虛，恰逢非時之氣，外感時行疫毒，內外相合而發病，主要致病因素為毒邪，熱為主癥，兼具身痛。病機關鍵在于熱、毒交結，客咽為病，并可累及肺心。在治療上以毒邪作為切入點，確立清熱解毒，解表清里作為基本治療原則，方中善于運用清熱解毒類藥物，故應中病即止，不可過劑，以防傷脾敗胃。并在治療疾病時時時強調應將多種治療方法和手段合理配合運用，以達到更好的療效，故在臨床上常配合推拿、刮痧、穴位貼敷、中藥熏洗局部等中醫外治法，不僅可以有效祛除外感疫毒、緩解臨床癥狀、縮短疾病療程，還在某種程度上減少了抗病毒藥物的應用。

近年來，中醫藥治療流行性感冒逐漸發揮出多靶點、多環節、多途徑的治療優勢，其有效性和安全性被進一步印證。但目前缺少中醫藥治療流行性感冒設計嚴謹、高質量、大樣本、多中心的隨機雙盲對照試驗作為可靠的循證依據，以及中醫藥治療流行性感冒的具體機制有待深入研究，來進一步驗證其臨床價值，推動中醫藥的現代化研究進程。