基于PEST模型的社區乳腺腫瘤中西醫結合防治可行性分析

王磊 陸娟懿 馬恰怡

[摘要] 乳腺腫瘤是城市女性發病率最高的癌癥，而既往已開發的“城市社區乳腺腫瘤防治流程”在真實世界中推行卻遭遇阻力。一是供方的技術輸出經濟補償，二是需方的健康教育本土文化適應。新近出臺的基層醫療發展政策，為該防治流程的推進提供了新背景。本研究分析此新背景下，通過整合家庭醫生制度政策優勢和中醫治未病技術優勢，完善、建立、落地城市社區乳腺腫瘤中西結合防治流程的可行性和實施對策，以期在落實乳腺腫瘤防治的同時，加快家庭醫生制度建設和社區衛生服務發展。

[關鍵詞] 乳腺腫瘤社區防治;政策-經濟-社會-技術;治未病服務;中西醫結合

[中圖分類號] R273? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）10（b）-0179-05

[Abstract] Breast cancer is the cancer with the highest incidence of urban women， but the “urban community breast cancer prevention and treatment process” that has been developed in the past has encountered resistance in the real world. The first is the economic compensation for the technical output of the supplier， and the second is the local cultural adaptation of the demand-side health education. The newly promulgated primary care development policy has provided a new background for the advancement of this prevention and treatment process. This study analyzes the feasibility and implementation countermeasures of establishing， perfecting and implementing the integrated Chinese and Western treatment process for breast tumors in urban communities by integrating the policy advantages of the family doctor system and the technical advantages of traditional Chinese medicine treatment under this new background. It is hoped that while implementing breast cancer prevention and treatment， the construction of the family doctor system and the development of community health services will be accelerated.

[Key words] Breast tumors community prevention and treatment; Poliltical-economic-social-technological; Preventive treatment of disease service; Integrated traditional Chinese and Western medicine

乳腺腫瘤是城市女性發病率最高的癌癥[1]，有明確的研究顯示，早期開展乳腺腫瘤篩查能夠改變患者病程和改善患者預后，并具有明確的衛生經濟學價值[2-4]。目前，國內外乳腺腫瘤篩查工具和技術手段較為明確和豐富，臨床診治策略和治療手段也相對清晰，且有相應指南作為參考[5-13]。難的是，在真實世界推行過程中，常常面對多方的限制和阻礙因素，使得可用技術和有效策略難以轉化為防治行為。這其中，經濟投入是主要的限制因素，居民認知是主要的阻礙因素。經濟投入的限制體現在，防治工作推行過程中，供方所需消耗的人力資源成本是客觀存在的，但政府可為其承擔的成本是有限的;居民認知的阻礙體現在，公眾對于腫瘤的恐懼心理進而造成諱疾忌醫行為，公眾對于現代醫療藥物、手術、放化療治療手段的畏懼進而造成拒絕接受治療行為[14-15]。因此，要開發出真正能在本土落地的城市社區乳腺腫瘤篩查及綜合防治流程，不僅要基于臨床實踐和技術配給，更要結合國情、市情、區情、民情，才能將可用策略轉化為可真實運行的城市社區乳腺腫瘤綜合防治行為。這其中，家庭醫生制度、分級診療制度是不可忽視的政策支持和經濟補償便利，中西醫結合、治未病技術是應首要考慮的技術手段和社會輿論便利。

基于此，本研究擬借鑒PEST（P：politics;E：economy;S：society;T：technology）分析框架，以前期“城市社區乳腺腫瘤防治流程的構建與實證”研究成果為基礎，結合相關文獻和臨床實踐，分析“納入中醫治未病技術，通過中西醫結合補充完善現有防治技術的同時，獲取公眾認可;依托家庭醫生制度尤其是當前家庭醫生簽約服務以及“1+1+1”簽約落實防治閉環的同時，借由資源整合、有效協同來不斷壓縮資源消耗從而合理節約費用，P、E、S、T多管齊下，從而進一步推進和落實城市社區乳腺腫瘤中西醫結合防治”的可行性，為下一步具體實施奠定理論基礎。具體內容匯報如下：

1 PEST分析模型內涵及其適用性

PEST分析模型（PEST analysis）[16]在傳統企業經營管理中，是戰略咨詢顧問用來幫助企業檢閱其外部宏觀環境（又稱為一般環境）的一種方法，是指影響一切行業和企業的各種宏觀力量。顯然，不同行業和企業所面對的一般環境中的宏觀力量之具體因素并不相同，但可以抽象出政策、經濟、社會和技術四大維度，由使用者根據自身特點和經營需要，進行具體內容的演繹和進一步的闡釋分析，簡稱為PEST分析法。

之所以將PEST分析法引入，正如前言所述，在進行理論研究時，只需關注技術的可行性即可。但當涉及到將技術轉化和應用于真實世界場景中時，技術不再是最重要的因素，一旦技術可行，重難點便轉換為政策許可問題、經濟可負擔問題、社會輿論營造問題。而政策或政治因素又往往可轉化為一種潤滑劑和推動器，使得在解決經濟和社會問題中的各種協作行為達成，變得合理、有力，有時甚至是強行約束，由此構建了一種便利環境，利于經濟和社會問題的解決。蘊含政策、經濟、社會和技術的PEST分析模型恰恰完整地考慮到了這些方面，對本研究全面而科學的分析起到理論支撐的作用。

2 以上海市長寧區為例的城市乳腺腫瘤防治現狀PEST分析

在本專項的前期研究中，基于綜合醫院-社區協作模式的乳腺腫瘤防治流程構建和實證[14-15]，得到研究結果如下：

2.1 政策因素

借助區域醫療系統內各級醫療資源聯動的優勢，基于區域家庭醫生簽約服務基礎，整合開發，形成有效、適用的乳腺腫瘤篩查工具，以及基于分級診療規范的綜合醫院-社區協作乳腺腫瘤防治流程，共同實現乳腺腫瘤的“早發現，早診斷，早治療”。

2.2 技術因素

城區乳腺腫瘤防治流程包含：①社區乳腺疾病健康宣教;②社區乳腺腫瘤篩查[具體分為社區乳腺腫瘤風險評估和臨床乳腺檢查（clinical breast examination，CBE）];③乳腺腫瘤確診與治療。運行于2個社區衛生服務中心、時長4個月的攔截數據顯示，城區乳腺腫瘤防治服務總人數199名。其中，社區乳腺腫瘤風險評估、臨床乳腺檢查（CBE）和專科檢查的接受率為100.0%（199/199）、56.8%（113/199）和5.5%（11/199），完整參與率為87.4%（174/199）、98.2%（111/113）和100.0%（11/11），陽性率為92.9%（182/196）、26.1%（29/111）和63.6%（7/11）。CBE判定結果不同時，居民的專科檢查情況比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。提示CBE技術層面，在社區實際推行時有較好的鑒別能力。

2.3 社會因素

居民對于社區乳腺腫瘤風險評估的接受度較好，配合度也高;對臨床乳腺檢查（CBE）則接受度較差，不足60%，但配合度尚可;對專科檢查，有29個CBE陽性者應接受進一步確診，但最終僅11個前往并全部完成檢查。同時，CBE陽性的居民，專科檢查的接受率顯著更高（P < 0.05）;高齡、受教育程度在高中及以下、家庭月收入低、已絕經的居民，更易出現社區乳腺腫瘤風險評估陽性（P < 0.05）;未通過社區健康教育或健康宣傳手冊認識乳腺腫瘤、有良性乳腺疾病史、有重要外科手術史的居民，更易出現CBE陽性（P < 0.05）。也即弱勢群體是社區乳腺腫瘤防治干預的重點和難點;盡管居民對CBE存在抵觸，但CBE檢查結果陽性，可有效引導居民即時就診、合理利用專科資源;同時，CBE陽性患者普遍存在諱疾忌醫心態而拒絕進一步確診。

2.4 經濟因素

城區乳腺腫瘤防治由社區衛生服務中心和綜合醫院共同執行和投入，前期研究顯示，1人次健康宣教、1人次乳腺腫瘤危險因素評估和1人次CBE，分別消耗社區衛生服務中心約12.50元、29.50元和18.75元的人力物力成本;1人次專科確診包括超聲檢查和乳腺外科專科醫生觸診，分別消耗綜合醫院60.00元和56.25元。經此流程檢出的早期乳腺腫瘤比例達到80%（遠高于不篩查的早期乳腺腫瘤比例，一般為15%），可節約治療費用遠超過篩查投入[17-18]。

3 結合新政深挖PEST模型中S、T維度以推進城市乳腺腫瘤防治進程

3.1 新政策和新技術思維梳理

以“治未病”“中西醫結合”“家庭醫生制度”“家庭醫生簽約”“分級診療”“社區腫瘤防治”等作為關鍵詞，在中國知網、萬方等數據庫，國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局、上海市衛生健康委員會/上海市中醫藥管理局等政府官方網站進行檢索;以“乳腺腫瘤/breast cancer”“防治/prevention and control”“高危因素/risk factors”等作為關鍵詞，在中國知網、萬方醫學、Springer、PubMed等文獻數據庫中，對國內外乳腺腫瘤防治中的高危因素研究現況進行檢索。通過檢索結果，分析和了解我國目前對家庭醫生簽約的推行現況、政府對分級診療的技術協作要求、治未病和中西醫結合用于乳腺腫瘤高危因素防控的技術和實操細節，以期將有望提高居民響應度的有效技術和有望進一步降低防治費用的便利政策，整合、補充現有的防治流程，豐富和完善乳腺腫瘤社區防治體系和流程，加速防治流程在社區的滲透和應用。見表1。

3.2 PE（政策和經濟）整合分析

如表1中P和E維度可發展部分所示，自2019年以來，上海市政府開始大力推進家庭醫生簽約服務，并開始落實家庭醫生簽約服務費的發放，其次，開始將簽約后的履約及醫療費用控制作為考核指標被提出[21]。

在此政策背景下，一方面乳腺腫瘤防治涉及兩類人群，一類是婦女，一類是兒童。首先，可以將對婦女的“乳腺腫瘤防治”轉換為“乳腺健康關愛”作為特殊人群的特色服務包之一，將CBE作為一種常規自查的、自我預防的技術，而不只是談癌色變的篩查技術，將健康教育和科學自查作為一項家庭醫生簽約增值服務，而不是令居民恐慌的腫瘤篩查動員和執行;其次，母乳喂養率不斷降低作為女性乳腺腫瘤日益高發的重要誘因之一，家庭醫生團隊可以從產后訪視、母乳喂養、兒童健康等環節切入，使得在覆蓋兒童健康管理的同時，降低婦女乳腺腫瘤高危因素發生率。

另一方面，在以上轉換后的情境和場景中，原來重臨床的乳腺腫瘤防治可以轉化為家庭醫生團隊簽約的特色技術，幫助其提高客戶黏性和居民需求度，進而很好地保障家庭醫生開展這一工作的積極性;同時從控費的角度來看，家庭醫生團隊還有望在遠期有效防治后獲得控費節約激勵[34];再以此為基礎，輔以一定金額的專項經費，同時提供一定的科研支持，將會極大地提高社區衛生機構和全科團隊對社區乳腺腫瘤防治推行的積極性。

綜上，在這種政策便利帶來的自然整合和協作中，原來的乳腺腫瘤防治變成特色簽約服務包，原來較高的篩查投入，被自發的簽約行為所消解，并由簽約服務費做保障。而金額易受到限制的城市社區乳腺腫瘤篩查專項經費，則可補充到當前的家庭醫生簽約服務費中作為創新基金，從而一舉兩得、協同增效，極大節約各自單獨實施時的單項人力投入，項目的內涵也更加契合全科團隊和社區居民的需求[35]。

3.3 ST（社會和技術）整合分析

如表1中S和T維度現狀部分所示，在當前的防治流程中，社區衛生機構能發揮的作用并不大，且都是專業性不強的工作內容，一旦進入臨床環節，其能提供的服務內容更是十分有限，這很大程度限制了社區衛生機構參與和持續推行該項目的積極性。再從需方反應來看，對防治流程響應度較差的是年齡較長、文化程度較低、思想也較保守的人群，一方面CBE對其造成巨大挑戰，另一方面一旦確診后的治療方案也易令其恐懼進而逃避，從而造成風險最高的人群接受防治的阻抗最大。再加上原有防治流程中重“早發現，早診斷，早治療”[14-15]，未體現預防思想，后期出院后的康復和隨訪也未涉及。針對這幾點，結合當前已知的乳腺腫瘤高危因素，完全可以推進中醫治未病技術、中西醫結合防治來補充現有流程的不足。

如表1中S和T維度可發展部分所示，中醫治未病技術是前述高危但響應度較低人群所喜聞樂見的傳統文化和操作方式，且乳腺腫瘤的防治辦法不僅限于良好生活方式養成、定期體檢篩查、外科手術干預、藥物治療等西醫方法，中醫藥技術，包括治未病技術，在乳腺腫瘤的預防、治療及術后康復中，具有較好的臨床表現，如中醫情志治療、中醫中藥、穴位埋線、砭石、刮痧、拔罐、藥膜、蠟療等中醫傳統方法，均被證實對乳腺增生、乳房疼痛有明顯的改善作用，對乳腺腫瘤的預防和發生，有一定積極作用[29-33]。且在早期的預防上，這些技術具體、可操作，可提前和增加服務供方與社區居民間的互動時間和空間，而不是當前單方面的、說服居民開展供方難以管理的生活方式改變。更重要的是，這些服務技術，均可在社區衛生機構順利開展和大力推行，不僅盤活了社區的資源，還增加了居民與社區衛生機構的互動，有助于家庭醫生簽約促進[36]。而各項中醫藥和治未病技術中，不乏一些較有特色的中醫藥技術，如“六步奶結疏通法”[37]，既可以解決婦女健康問題，也可以促進兒童健康問題，并且消除了婦女的乳腺腫瘤高危因素，也進一步為兒童簽約拉開序章。

總體來說，借助治未病的思想和技術，不僅彌補了當前防治流程的環節缺失，也解決了社區衛生機構推進乳腺腫瘤防治積極性的問題，同時在技術推行的過程中，自然而然消解了居民認知阻抗的問題[36]。

綜上，引入“3.3”中所述的治未病技術、推行新型的城市社區乳腺腫瘤中西結合防治技術，既可以補充現代醫學的不足，又可以提升社區居民對乳腺腫瘤防治技術的響應度。而進一步綜合“3.2”中所述的外部政策，在新背景下，結合新政策、整合新技術，有望將城市社區乳腺腫瘤防治工作落到實處。

然而，到底如何規范科學地將治未病技術借助當前利好的政策便利，助力乳腺腫瘤防治在社區落地推行，還需開展服務技術的整理、開發、論證和實證研究。同時結合社區家庭醫生標化工作量制度，配以相應的專項激勵，最終方能將安全、科學、便利、可行的治未病思想和中西結合防治技術切實下沉到社區，保障居民健康的同時，助力家庭醫生制度發展，加速家庭醫生團隊管健康和管費用目標的達成，這將是下一步本專項擬探索的內容。

[參考文獻]

[1]? Chen W，Zheng R，Baade PD，et al. Cancer statistics in China，2015 [J]. CA Cancer J Clin，2016，66（2）：115-132.

[2]? 王樂，張玥，石菊芳，等.中國女性乳腺腫瘤疾病負擔分析[J].中華流行病學雜志，2016，37（7）：970-976.

[3]? Duffy SW，Tabar L，Yen AMF，et al. Mammography screening reduces rates of advanced and fatal breast cancers：Results in 549 091 women [J]. Cancer，2020，126（13）：2971-2979.

[4]? Fitzgerald SP. Breast-Cancer Screening—Viewpoint of the IARC Working Group [J]. N Engl J Med，2015，373（15）：1479.

[5]? Gradishar WJ，Anderson BO，Abraham J，et al. Breast Cancer，Version 3.2020，NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology [J]. J Natl Compr Canc Netw，2020，18（4）：452-478.

[6]? Gradishar WJ，Anderson BO，Balassanian R，et al. Breast Cancer，Version 4.2017，NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology [J]. J Natl Compr Canc Netw，2018，16（3）：310.

[7]? Lee CH，Dershaw DD，Kopans D，et al. Breast cancer screening with imaging：recommendations from the Society of Breast Imaging and the ACR on the use of mammography，breast MRI，breast ultrasound，and other technologies for the detection of clinically occult breast cancer [J]. J Am Coll Radiol，2010，7（1）：18-27.

[8]? Oeffinger KC，Fontham ET，Etzioni R，et al. Breast Cancer Screening for Women at Average Risk：2015 Guideline Update From the American Cancer Society [J]. JAMA，2015， 314（15）：1599-1614.

[9]? Britt KL，Cuzick J，Phillips KA. Key steps for effective breast cancer prevention [J]. Nat Rev Cancer，2020，20（8）：417-436.

[10]? Rojas KE，Manasseh DM，Rojas M，et al. The natural history of untreated estrogen receptor-positive，Her2-negative invasive breast cancer [J]. Breast Cancer Res Treat，2020，182（1）：79-83.

[11]? Tozaki M，Kuroki Y，Kikuchi M，et al. The Japanese Breast Cancer Society clinical practice guidelines for screening and imaging diagnosis of breast cancer，2015 edition [J]. Breast Cancer，2016，23（3）：357-366.

[12]? Senkus E，Kyriakides S，Penault-Llorca F，et al. Primary breast cancer：ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis，treatment and follow-up [J]. Ann Oncol，2013， 24（Suppl 6）：v8-v30.

[13]? 中國抗癌協會乳腺腫瘤專業委員會.中國抗癌協會乳腺腫瘤診治指南與規范（2015版）[J].中國癌癥雜志，2015，25（9）：641-703.

[14]? 王磊，朱吉，陳戈，等.基于分級診療的城區乳腺腫瘤防治流程的實證分析[J].衛生軟科學，2018，32（6）：42-49.

[15]? 陳戈，朱吉，馬恰怡，等.基于綜合醫院-社區協作模式的乳腺腫瘤防治流程構建研究[J].中國全科醫學，2018， 21（19）：2291-2296.

[16]? 李超紅，韓勝昔，張曉麗，等.構建學科項目型專科醫聯體的PEST模型分析[J].中國醫院管理，2019，39（12）：6-7，10.

[17]? 高鷹.中國女性乳腺腫瘤篩查策略優化研究及衛生經濟學評價[D].天津：天津醫科大學，2016.

[18]? 余海云，李文萍，王頎，等.城市群體婦女2006—2011年乳腺腫瘤篩查效果評估[J].中華腫瘤防治雜志，2013，20（12）：894-897.

[19]? 張寬寬.色譜+八寶袋為簽約服務增效[N].健康報，2020-05-14（007）.

[20]? 馬知遙，張強，孫沁洋，等.上海市家庭醫生簽約服務模式研究[J].勞動保障世界，2020（12）：63.

[21]? 史生銘，汪娟，黃耀庭，等.上海市某社區家庭醫生簽約服務現況[J].醫藥論壇雜志，2020，41（4）：95-97，101.

[22]? 張安，黃萍.基于標化工作量的上海市社區衛生財政補償標準測算研究[J].中華醫院管理雜志，2019，35（8）：674-677.

[23]? 徐佩佩，孔令非.雙側乳腺腫瘤的研究進展[J].臨床與實驗病理學雜志，2020，36（5）：557-559.

[24]? 代忠，劉晨陽，張譽華，等.雙側原發性乳腺腫瘤危險因素的中西醫研究進展[J].癌癥進展，2019，17（24）：2886-2889，2951.

[25]? 楊慶，羅小虎，曹生亞，等.徐州地區乳腺腫瘤高危風險評估及篩查結果分析[J].中國校醫，2019，33（11）：821-823，843.

[26]? 錢波.我國乳腺腫瘤篩查及藥物預防的現狀及進展[J].中國婦幼保健，2019，34（23）：5558-5561.

[27]? 中國健康促進基金會乳腺癌防治專家委員會，《乳腺癌預防科普宣教專家共識（2018版）》編寫組.乳腺癌預防科普宣教專家共識（2018版）[J].中華健康管理學雜志，2019，13（3）：188-194.

[28]? 中國發展研究基金會發布《中國母乳喂養影響因素調查報告》[EB/OL].（2019-02-25）[2020-06-10].https：//cdrf.org.cn/jjhdt/4853.html.

[29]? 龔海英，陳滌平.中醫“治未病”與“未病狀態”辨識[J].中醫雜志，2020，61（10）：913-916.

[30]? 曾召瓊，易帆，李萍，等.中醫藥防治乳腺癌的研究進展[J].中醫藥導報，2019，25（23）：109-111.

[31]? 劉穎.中醫“治未病”思想在乳腺癌防治中應用思考[C].全國中醫及中西醫結合乳腺病學術年會.上海：2013.

[32]? 王一同，李娟，盧雯平.基于表觀遺傳學調控的中醫藥防治乳腺癌研究進展[J].世界中西醫結合雜志，2017， 12（12）：1756-1759，1767.

[33]? 邊靜，馬科，周麗萍，等.中醫藥防治乳腺腫瘤策略體系探討[J].中國中醫基礎醫學雜志，2012，18（4）：412-413.

[34]? 田文華.上海市醫保支付改革方案的設計和模擬分析——基于分級診療制度視角[J].衛生經濟研究，2018（2）：22-25.

[35]? 王沛，劉軍軍.倡議聯盟框架對我國家庭醫生政策發展的啟示[J].醫學與社會，2020，33（3）：42-46.

[36]? 范轉轉，向樂怡，周桐，等.基于系統論視角的中醫藥融入家庭醫生服務模式研究[J].中國全科醫學，2020，23（21）：2693-2697.

[37]? 范媛媛.“六步奶結疏通法”治療哺乳期積乳癥的效果觀察[J].上海醫藥，2020，41（4）：60-62.

（收稿日期：2020-06-19）