王俊玲主任運用膠艾湯加減治療早期先兆流產合并絨毛膜下血腫的經驗

劉昱磊 寧艷 滕輝

[摘要] 王俊玲主任認為胎漏、胎動不安的主要病機為脾腎、氣血、沖任二脈的耗損，其中腎氣虛為主要病因。絨毛膜下血腫屬于離經之血積存體內，屬于“瘀血”范疇。早期先兆流產合并絨毛膜下血腫主要病機為腎虛血瘀，腎虛為本，血瘀為標。治療方面以補腎氣為主，兼以活血止血，強調瘀血不去，血不歸經，只有恰當的活血才能達到止血的目的。臨床常用膠艾湯活血止血，壽胎丸補腎安胎，同時注意病情觀測，隨證治之，達到“治病與安胎并舉”的目的。

[關鍵詞] 名醫經驗;王俊玲;絨毛膜下血腫;先兆流產;膠艾湯

[中圖分類號] R249? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）10（b）-0139-04

[Abstract] According to Director Wang Junling， the main pathogenesis of fetal leakage and threatened abortion is the loss of spleen and kidney， qi and blood， chong and conception channels， of which deficiency of kidney qi is the main cause. Subchorionic hematoma belongs to blood accumulation of menstrual separation and belongs to the category of “static blood”. The main pathogenesis of early threatened abortion combined with subchorionic hematoma is kidney deficiency and blood stasis， kidney deficiency is the foundation and blood stasis is the standard. The main treatment is to tonify kidney qi， and to activate blood circulation to stop bleeding. It is emphasized that blood stasis does not go away and blood does not return to meridians. Only proper blood circulation can achieve the purpose of hemostasis. In clinical practice， Jiaoai Decoction is commonly used to activate blood circulation and stop bleeding， Shoutai Pills to tonifying kidney for preventing miscarriage， and at the same time， attention should be paid to the observation of the condition of the disease and treat it according to the syndrome， so as to achieve the goal of “treating the disease and stabilizing the fetus simultaneously”.

[Key words] Experience of famous doctors; Wang Junling; Subchorionic hematoma; Threatened abortion; Jiaoai Decoction

王俊玲（1959-），女，博士，主任中醫師，廣東省名中醫，廣東省首批名中醫學術傳承工作指導老師。30多年來一直致力于中醫婦科診療及科研工作，擅長采用中西醫結合療法，在不孕癥、反復自然流產、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰等婦科疑難病證的治療方面有較深的造詣。

先兆流產的主要臨床表現為陰道出血，若絨毛膜與蛻膜分離出血，血液集聚在絨毛膜與蛻膜之間，形成血腫，即出現了絨毛膜下血腫[1]。有薈萃分析顯示其可增加自然流產風險，重度血腫的自然流產率為55.6%[2-3]。因此安全、及時、有效的治療可以降低自然流產的風險，提高妊娠成功率。早期先兆流產合并絨毛膜下血腫屬于中醫“胎漏”“胎動不安”的范疇，王俊玲主任臨床上選用膠艾湯加減治療早期先兆流產合并絨毛膜下血腫，取得了良好的效果，現將其經驗介紹如下：

1 從腎虛血瘀論治

王俊玲主任認為正常的妊娠，需要腎氣充盛，脾胃功能正常，氣血旺盛，沖任通盛，胚胎才能茁壯生長。胎漏、胎動不安的主要病機為脾腎、氣血、沖任二脈的耗損，其中腎氣虛為主要病因。《女科經綸》說：“女之腎脈系于胎，是母之真氣，子之所賴也，若腎氣虧損，便不能固攝胎元。”中醫認為，墮胎可以損傷腎氣，研究顯示流產次數越多，早期先兆流產合并絨毛膜下血腫的發生概率越大，腎氣虧虛證是主要證型[4-5]。

若胎漏、胎動不安指陰道出血較多且排出不暢，就會有積血留于胞宮，B超檢查下顯示絨毛膜下血腫。王俊玲主任認為絨毛膜下血腫屬于離經之血積存體內，屬于“瘀血”范疇。先兆流產合并絨毛膜下血腫患者臨床可表現為腹部針刺樣疼痛，或陰道出血反復不止，色紫暗，中夾血塊;或口唇或舌紫暗，或舌見瘀斑瘀點，脈細澀或結代等血瘀證。王俊玲主任認為先兆流產合并絨毛膜下血腫患者腎虛血瘀為其主要病機，腎虛為本，血瘀為標。腎虛導致胎漏胎動不安，離經之血積存宮內造成血瘀證，血瘀又成為致病原因，導致血不歸經，出血不止。治療方面以補腎氣為主，兼以補血活血止血，強調瘀血不去，血不歸經，只有恰當的活血才能達到止血的目的。

2 擅用膠艾湯活血止血

張仲景的《金匱要略》載：“有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之。”原方由川芎、阿膠、甘草、艾葉、當歸、芍藥、生地黃組成。膠艾湯以養為塞，補血固經，調和沖任之法對后世產生了深遠影響[6]。對于先兆流產陰道大量出血不止或反復發作，或伴有腹中痛，按之軟弱無力，舌淡暗或有瘀斑瘀點，脈細滑無力，B超檢查顯示宮腔積血，辨證屬于血虛血寒，沖任不固，兼血瘀證者，王俊玲主任選用膠艾湯合壽胎丸加減固腎養血活血安胎，一般用藥后陰道出血明顯減少甚至停止，血色由鮮紅色轉為咖啡色。方中當歸、川芎性均辛、溫，補血活血止痛。當歸、川芎含有的藁本內酯可以抑制血小板凝聚，緩解子宮平滑肌痙攣，預防早產;川芎多糖還具有調節免疫和抗氧化的功能[7-8]。生地、白芍補腎養血，艾葉溫經止血，阿膠養血止血。研究顯示，膠艾湯通過增加內皮素，升高大鼠血漿血栓素B2和降低6-酮-前列腺素F1α的含量，達到止血目的，還能調節下丘腦-垂體-卵巢軸系統紊亂[9-10]。王俊玲主任認為膠艾湯補血基礎上活血，活血作用和緩，活血與養胎并舉，很適合先兆流產合并絨毛膜下血腫患者使用。為防止服藥后出現辛溫動血的情況，她特別注意藥物用量及加味使用。當歸10 g、川芎5 g，可加黃芩5～15 g清熱安胎反佐，或加牡蠣20～30 g潛伏陽氣。若陰道出血多，艾葉可以改為艾葉炭，牡蠣改為煅牡蠣，加入荊芥炭加強收斂止血作用。腹痛明顯伴陰道出血多者合白芍甘草湯，白芍可以用至30 g、炙甘草10 g，收斂止血、緩急止痛。腹瀉者加炒白術、砂仁、陳皮健脾祛濕止瀉;氣虛明顯者加黨參、黃芪健脾益氣;血熱者合二至丸滋陰清熱涼血。

血栓前狀態是導致反復自然流產的常見病因之一，高同型半胱氨酸血癥患者易發生宮內血腫[11]，西醫治療采用阿司匹林及低分子肝素抗凝治療，在常規保胎方法的基礎上使用小劑量低分子肝素及免疫球蛋白安胎，可以促進絨毛膜下血腫的快速吸收及先兆流產癥狀的改善[12]。活血化瘀中藥與阿司匹林及低分子肝素有相似的抗凝作用，meta分析表明，單獨使用活血化瘀法治療先兆流產有效[13]。治療方面較多選用當歸、川芎、甘草、赤芍、丹參等[14]。補腎活血中藥具有多途徑，多靶點的效應，可以促進微循環，改善胎盤局部組織的血供;調節生殖免疫、提高子宮內膜容受性，改善血栓前狀態;調節內分泌功能，改善雌、孕激素及受體水平、人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）的分泌[15]。王俊玲主任認為，對于存在血瘀證的先兆流產患者，如合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥、絨毛膜下血腫等，可以選用和緩的養血活血，止血活血的藥物如當歸、川芎、丹參、三七等，但宜在補腎益氣的基礎上行活血化瘀之法，才能達到“治病與安胎并舉”的目的。

3 合用壽胎丸補腎固胎

中醫認為腎主生殖，腎氣不足可導致沖任不固，胎失所系，造成自然流產。腎氣虛是胎漏、胎動不安之本，在膠艾湯基礎上王俊玲主任合用壽胎丸加強補腎固沖任安胎的作用。壽胎丸由桑寄生、菟絲子、阿膠、續斷組成，是治療腎虛型胎漏、胎動不安、滑胎的代表方。meta分析表明單純壽胎丸治療或者聯合西藥治療先兆流產的有效率達到90%以上[16]。壽胎丸加味方可以有效改善腎虛血瘀證的先兆流產合并宮腔積血患者的臨床癥狀，提高血清孕酮水平，壽胎丸含藥血清可促進人早孕滋養層細胞的增殖活性及侵襲遷移能力，減少細胞凋亡[17-19]。

張錫純在《醫學衷中參西錄》中曰：“胎在母腹，若果善吸其母之氣化，自無下墜之虞。且男女生育，皆賴腎臟作強。菟絲大能補腎，腎旺自能蔭胎也。寄生根不著土，寄生樹上，亦猶胎之寄母腹中，氣類相感，大能使胎氣強壯。續斷亦補腎之藥，而其節之斷處，皆有筋骨相連，大有連屬維系之意。阿膠滋陰補腎安胎。”張錫純認為菟絲子是擅長治療流產的要藥，現代藥理研究顯示，菟絲子具有雌激素樣活性，能夠促進胎兒發育，促進孕激素分泌[20]。對于高齡、既往流產次數多，腎氣虛弱明顯者，王俊玲主任一般重用菟絲子至20～30 g。

4 注意病情觀測，隨證治之

王俊玲主任強調在用藥期間，應注意觀察患者陰道出血及腹痛的情況，并動態監測血孕酮（progesterone，P）、雌二醇（estradiol，E2）、HCG及B超檢查，了解胚胎發育情況。用藥前告知患者服藥后有可能陰道出血較前增多，但若為暗紅色考慮為瘀血排出的情況。位于宮腔下段的積血容易排出體外，經陰道排出后可使血腫較快消失，明顯縮短病程;位于宮腔上部的積血，不容易排出需要緩慢吸收，療程偏長。若陰道出血鮮紅色，考慮有新鮮出血可能，特別要注意判別胚胎的發育情況，在辨證的基礎上可選用煅龍骨、煅牡蠣、藕節炭、仙鶴草收斂止血，女貞子、旱蓮草、苧麻根、清熱涼血止血。

5 典型病例

患者，女，36歲，因“體外受精-胚胎移植（IVF-ET）術后23 d，陰道少量流血1 d”門診擬診“胎動不安”于2015年3月28日收入深圳市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）中醫科住院治療。

患者平素月經規律，末次月經2015年2月6日。患者于外院行IVF-ET術，2015年3月5日宮內放置2個冷凍胚胎，予黃體酮栓納肛門，地屈孕酮片口服治療。3月16日外院查血P：2.1 ng/mL，E2：210 pg/mL，β-HCG：966.3 IU/L，予黃體酮針60 mg，肌注，1次/d。3月24日至我院就診，查血P：32.88 ng/mL，E2：741 pg/mL，β-HCG：17 445 IU/L。3月25日于我院B超檢查提示宮內早孕，可見卵黃囊，未見胚芽，宮腔內妊娠囊右側無回聲區，未見卵黃囊，未見胚芽，子宮壁小結節，考慮子宮小肌瘤可能，雙側附件區未見明顯異常聲像。門診予中藥、葉酸片、維生素E口服保胎。3月28日患者無明顯誘因出現陰道少量流血，為求系統治療，由門診擬“胎動不安”收入我院中醫科。入院癥見：陰道少量流血，鮮紅色，少許腰酸，無小腹隱痛，無小腹下墜，無惡心嘔吐，無口干口苦，納眠可，二便調，舌淡紅苔薄白脈細滑。

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（收稿日期：2020-02-26）