基于精益管理理論的靜脈用藥調(diào)配中心耗材管理流程再造實踐

王卉 米文杰 蘇永剛

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心,山東 濟南 250012；2.山東大學(xué)護理學(xué)院,山東 濟南 250012)

靜脈用藥調(diào)配中心(Pharmacy intravenous admixture services，簡稱PIVAS)是指在參照國際標準、根據(jù)藥物特性設(shè)計的獨立操作環(huán)境下，由經(jīng)過具有相應(yīng)業(yè)務(wù)水平藥師審核的處方、受過專業(yè)培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員嚴格按照標準操作流程進行靜脈營養(yǎng)液、腫瘤化療藥物和抗生素等靜脈藥物的混合調(diào)配，為臨床提供優(yōu)質(zhì)藥學(xué)服務(wù)的機構(gòu)[1]。通過設(shè)立PIVAS實現(xiàn)了將全院靜脈用藥集中調(diào)配，同時也將大量的耗材集中于PIVAS貯存，PIVAS耗材管理不僅對科室的成本控制和運行起著關(guān)鍵作用，也直接影響著患者的用藥安全。精益管理 (Lean management) 是一種消除浪費、關(guān)注流程速度與效率的管理工具[2]，近年來，精益管理作為現(xiàn)代企業(yè)的管理思想之一也逐漸在醫(yī)院管理中獲得比較廣泛的應(yīng)用[3]。流程再造 (Process reengineering) 也稱業(yè)務(wù)流程再造或作業(yè)流程重組，指從顧客需求出發(fā)，以流程為改造對象，對流程進行根本性的思考和分析，通過對流程構(gòu)成要素的重新組合,產(chǎn)生出更有價值的結(jié)果,以此實行流程徹底的重新設(shè)計,從而獲得績效的巨大改善[4]。2019年3月起，我院運用精益管理理論對PIVAS耗材管理進行了流程再造，取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院是一所綜合性三級甲等醫(yī)院，實際開放床位3 640張，PIVAS目前服務(wù)于全院98個臨床科室，日調(diào)配藥品量12 000余袋，工作人員67人。PIVAS耗材種類共84種，在工作中常用的耗材包括：一次性使用無菌溶藥注射器(1 mL、5 mL、10 mL、20 mL、30 mL、60 mL)、無菌手套(6.5號、7號、7.5號、8號)、口罩、潔凈服(S、M、L、XL、XXL)、靜脈營養(yǎng)輸液袋、各種型號規(guī)格包裝袋、標簽紙、打印專用色帶等。為探討精益管理理論在PIVAS中的效果，采取自身對照法，將2018年9月-2019年2月我院實施常規(guī)管理的數(shù)據(jù)作為對照組，2019年3-8月運用精益管理理論對靜脈用藥調(diào)配中心耗材管理實施流程再造后的數(shù)據(jù)作為觀察組。再造前后服務(wù)科室數(shù)量、工作人員數(shù)量、日調(diào)配量、耗材種類等無顯著差異,無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 由耗材管理人員根據(jù)庫存量和實際用量制定請領(lǐng)計劃，耗材管理人員根據(jù)出庫單數(shù)量驗收入庫，拆除外包裝后推至耗材貯存間整理上架，每日有固定班次負責(zé)補充各區(qū)域所需耗材。

1.2.2觀察組

1.2.2.1成立精益管理小組并進行相關(guān)知識培訓(xùn) 我院于2019年3月1日成立精益管理小組，精益管理小組由科主任、護士長負責(zé)指揮協(xié)調(diào)，精益小組骨干成員利用每日交接班時間于2019年3月4-10日對科室全體工作人員進行知識、技能和工具培訓(xùn)，樹立精益意識。全體成員統(tǒng)一思想，明確改善目標，充分調(diào)動工作人員的積極性。

1.2.2.2現(xiàn)場評估 基于精益管理“關(guān)注流程，提高總體效益，消除浪費，注重高質(zhì)量、標準化，準時交貨，持續(xù)改善，提高顧客滿意度等”原則[5]，于2019年3月11日對PIVAS耗材管理進行現(xiàn)場評估，發(fā)現(xiàn)以下問題：(1)耗材貯存間空間占用大：PIVAS耗材驗收入庫后集中放置于貯存間內(nèi)，而耗材數(shù)量大、種類多，導(dǎo)致耗材貯存間內(nèi)空間被大量占用，人員活動空間狹窄，貨架間過道只允許一人通過，用物拿取不便。(2)耗材庫存量過?；虿蛔悖涸诤牟难a充環(huán)節(jié)，有的工作人員為了省時省力往往憑借經(jīng)驗估算，這就造成每日補充用量與實際用量不符，庫存量不能真實反映消耗情況。耗材管理人員每周根據(jù)庫存量制定請領(lǐng)計劃，因種類過多時常出現(xiàn)漏寫情況，再加上缺乏對實際消耗量的準確估計而憑經(jīng)驗制定請領(lǐng)計劃，出現(xiàn)耗材庫存量過剩或不足的現(xiàn)象。庫存量過剩不僅占用空間，還不利于效期批號的管理，增加醫(yī)療風(fēng)險；庫存不足造成隨機請領(lǐng)，請領(lǐng)次數(shù)增加。(3)耗材補充耗時長：由于PIVAS耗材消耗量大，工作人員須每日補充醫(yī)囑審核區(qū)、調(diào)配間、核對包裝區(qū)等區(qū)域所需耗材，且同一物品需多點放置，例如我院PIVAS現(xiàn)有5個調(diào)配間，調(diào)配用物需分別補充至5個位置。各區(qū)域耗材根據(jù)每日消耗數(shù)量補充，因未設(shè)置基數(shù)，在補充時要逐一清點。耗材擺放分區(qū)、標識不清楚，擺放位置不統(tǒng)一，使平時不常用的物品不能迅速找到，加之用物拿取不便，這些都給每日耗材補充工作造成了障礙，導(dǎo)致大量時間浪費在補充耗材上。(4)耗材費用成本高：因缺乏對耗材補充環(huán)節(jié)和使用過程的管理，耗材浪費現(xiàn)象嚴重；庫存的積壓也增加了耗材費用的支出，不利于科室成本控制。

1.2.2.3精益管理方法 針對存在的主要問題，全體工作人員使用頭腦風(fēng)暴法，運用培訓(xùn)所學(xué)知識，查找原因探討改進措施，并結(jié)合精益管理理論中“5S”管理與目視管理中的定位法、標示法及分區(qū)法等實現(xiàn)了流程再造實踐。

1.2.2.4耗材管理流程再造 (1)耗材管理空間優(yōu)化：精益管理中的5S方法，即Sort(整理)，Simplify(整頓)，Sweep(清潔)，Standardize(標準化)和Self discipline(自律)5個步驟來確保工作場所的清潔[6]。由于耗材貯存間空間占用大，因此先對不必要的物品進行清理整頓，重新細化分類，根據(jù)種類重新規(guī)劃物品放置區(qū)域及擺放順序。將原來集中于貯存間的耗材分散至調(diào)配間、醫(yī)囑審核區(qū)、核對包裝區(qū)放置，各區(qū)域貯存一周用量。用量大、占用空間大的靜脈營養(yǎng)輸液袋單獨置于貯存間，一次性使用無菌溶藥注射器、無菌手套等調(diào)配所需耗材置于各調(diào)配間二更，標簽紙、色帶等打印耗材置于醫(yī)囑審核區(qū)每臺打印機桌子下的文件柜內(nèi)，包裝袋等核對包裝耗材置于核對包裝區(qū)。分散貯存后每個區(qū)域耗材種類和數(shù)量減少，若繼續(xù)使用原有貨架和儲存容器仍占用大量空間，為優(yōu)化空間布局應(yīng)用了標準化工具，根據(jù)每個區(qū)域的耗材貯存區(qū)尺寸和耗材用量定制多層貯存車，將原來大號儲物箱更換為符合貯存車尺寸的小號加蓋儲物盒。合理利用醫(yī)囑審核區(qū)原有的文件柜，通過對文件柜的整理、整頓、清潔，釋放出空間來貯存打印耗材。(2)統(tǒng)計各區(qū)域一周耗材用量并制定《PIVAS調(diào)配間耗材統(tǒng)計表》、《PIVAS醫(yī)囑審核區(qū)耗材統(tǒng)計表》、《PIVAS核對包裝區(qū)耗材統(tǒng)計表》，統(tǒng)計表體現(xiàn)每個區(qū)域所用耗材的名稱和精確數(shù)量，工作量變化或工作任務(wù)變動等情況影響耗材種類和數(shù)量時應(yīng)及時更新統(tǒng)計表內(nèi)容。(3)計劃請領(lǐng)：每周請領(lǐng)一次耗材，耗材管理人員查看各區(qū)域耗材庫存量，用耗材統(tǒng)計表中各類耗材一周用量減去庫存量即為計劃請領(lǐng)量。(4)驗收入庫：固定每周三為進貨日，耗材管理人員負責(zé)PIVAS耗材的驗收入庫，根據(jù)計劃請領(lǐng)單和出庫單核對耗材品名、規(guī)格、型號、數(shù)量、有效期、批號等，如遇批號變更及時記錄并標識，入庫時嚴格抽檢并記錄。(5)貯存保養(yǎng)：將原本固定于各區(qū)域放置的貨架更換為可移動的貯存車，進貨日將各區(qū)域貯存車推至拆零區(qū)，在拆零區(qū)去除耗材外包裝，拆至最小包裝，同時根據(jù)耗材統(tǒng)計表用量補充各區(qū)域耗材。運用目視管理方法將不同種類耗材放于不同顏色儲物盒內(nèi)并設(shè)定基數(shù)，按耗材使用頻次合理布局定位放置，并設(shè)計各區(qū)域貯存車、各類耗材、新舊批號的專用標識。(6)統(tǒng)計分析：每月對各種耗材數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，包括各類耗材用量和所占比例、請領(lǐng)次數(shù)、耗材費用成本、出現(xiàn)問題等。

1.2.3評價指標

1.2.3.1耗材庫存管理 每月最后一天對庫存耗材進行盤點，同時記錄庫存耗材的種類與數(shù)量，庫存面積測量方法為用卷尺分別測量每種耗材長、寬、高以計算體積，再乘以數(shù)量得分類體積，最后將分類體積相加得庫存總體積。

1.2.3.2人力資源時間管理 采用觀察法測算耗材管理所需時間指定2名觀察員負責(zé)時間測算，觀察員經(jīng)過專門培訓(xùn)，以分鐘為單位，用計時秒表測算每月耗材管理所需用時。需計入測算的內(nèi)容包括請領(lǐng)次數(shù)、每次請領(lǐng)耗材整理上架時間、每天耗材補充時間。

1.2.3.3耗材費用成本 耗材費用成本以耗材庫存金額與請領(lǐng)資金總額來評價，庫存資金額的計算方法為分類耗材庫存數(shù)量乘以單價，最后將分類庫存資金額相加，請領(lǐng)總額計算方法為當(dāng)月出庫單顯示分類請領(lǐng)總數(shù)量乘以單價，最后將分類請領(lǐng)資金額相加。

1.2.3.4工作人員滿意度 采用自制調(diào)查問卷方式對工作人員滿意度進行評價，自制調(diào)查問卷共5個條目，包括耗材管理工作時間、耗材管理工作強度、耗材管理流程便捷度、耗材庫存精準度及耗材管理安全質(zhì)量,總分0～100分,90～100分為滿意,70～89分為一般,<70分為不滿意,發(fā)放67份調(diào)查問卷,回收67份，滿意度=滿意例數(shù)/67×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組耗材庫存管理差異、人力資源時間管理差異、耗材費用成本差異、工作人員滿意度差異 見表1。

表1 兩組耗材庫存管理差異、人力資源時間管理差異、耗材費用成本差異、工作人員滿意度差異

3 討論

3.1提高空間利用率，提升工作品質(zhì) 由集中放置到分散放置，延伸了貯存空間，改變了原本耗材貯存擁擠、擺放無序、分區(qū)不清楚、拿取不方便的現(xiàn)象，貯存車、儲物盒、文件柜等標準化工具的運用將有限的空間合理利用，進一步節(jié)省了空間，提高了空間利用率。每個區(qū)域根據(jù)實際用量放置所用耗材，不僅隨手可及，還避免了工作過程中因耗材誤領(lǐng)或錯領(lǐng)造成的障礙和來回走動，提升了工作品質(zhì)。

3.2優(yōu)化庫存管理，消除安全隱患 全員參與流程再造和精益管理并樹立精益意識，每一個環(huán)節(jié)和區(qū)域的工作人員都參與到各區(qū)域耗材統(tǒng)計表的制定中并持續(xù)精進，所以耗材統(tǒng)計表中用量可以準確反映實際消耗量，根據(jù)耗材統(tǒng)計表制定請領(lǐng)計劃和補充每周各區(qū)域耗材避免了耗材庫存量過剩或不足現(xiàn)象。醫(yī)用耗材直接或間接的作用于人體，其使用直接關(guān)系到病人的生命健康，庫存管理的優(yōu)化避免了因庫存積壓造成的無菌物品過期、包裝破損和多個批號共存、混用的現(xiàn)象，極大程度上消除了安全隱患[7]。

3.3節(jié)約時間，優(yōu)化人力資源配置 通過流程再造刪除了每日耗材的補充環(huán)節(jié)，改為在進貨日拆零過程中補充各區(qū)域一周用量，不僅節(jié)約了每日耗材補充的時間，還節(jié)約了人力資源。一周只請領(lǐng)一次耗材，請領(lǐng)次數(shù)的減少、整理統(tǒng)計次數(shù)的減少也減輕了耗材管理人員的工作強度和時間。通過設(shè)立基數(shù)和實行目視管理，工作人員可以盡快熟知耗材數(shù)量、種類、位置，避免了因盲目尋找物品而浪費時間。時間的節(jié)約，得以使人力資源重新分配，增加關(guān)鍵環(huán)節(jié)的工作人員，提升病人的用藥質(zhì)量和安全。

3.4管理前移，降低成本 每周計劃請領(lǐng)總量和各區(qū)域每周補充用量即為一周實際消耗用量，每個區(qū)域庫存量的起伏可直觀的反映本區(qū)域或本環(huán)節(jié)耗材消耗情況，這樣就將原本耗材補充和使用環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理工作前移，可以追溯到區(qū)域、環(huán)節(jié)、班次和個人來查找?guī)齑媪科鸱脑?，極大減少了耗材的浪費。減少庫存積壓和耗材浪費有效的降低了科室運行成本。

3.5提高工作人員滿意度 通過流程再造耗材擺放更整潔，節(jié)約了工作人員的時間和體力，提高了工作效率，降低醫(yī)療風(fēng)險，通過精益管理實踐，提高了整體組織效率，每個人都樹立主人翁精神，激發(fā)了工作熱情，形成了積極向上的科室文化。

綜上所述，運用精益管理理論對耗材管理進行流程再造后在提高空間利用率、優(yōu)化庫存管理、優(yōu)化人力資源管理、降低耗材費用成本、提高工作人員滿意度方面都取得了良好效果，具有推廣價值。