護理垂直管理模式的質性研究

黃敬英 莊一渝 祁海鷗

(浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江 杭州 310020)

根據現代護理管理理念,護理是一個獨立的學科體系,護理與醫療一起服務于人類的健康,兩者是密切的合作伙伴關系。然而傳統醫院的管理模式護理從屬于醫療，護理部僅僅是一個職能部門，由醫院院長和科主任負責，導致護理的社會地位、專業屬性和學科發展難以保障和突顯[1]。護理垂直管理模式，是依據直線管理原則，以護理部-科護士長-護士長為主線，使護理的人、財、物與責、權、利相統一的管理模式。其中，有護理背景的護理副院長或護理部主任直接向書記或院長匯報。護理部對護理隊伍的人事，即從護士的錄用、培訓、使用、考核、薪酬、晉級、升遷、調、離、免到護理質量控制，以及護理業務指導、護理服務、護理專業發展等進行垂直管理[2]。該模式的提出迄今已有30多年的歷史，然而其在國內的普及率和推廣率仍處于較低水平，目前國內各大醫院仍處于探索與摸索階段[3]。本研究通過對來自全國各地采用垂直管理模式的護理管理者進行訪談，了解國內護理管理人員對垂直管理模式的認知和體驗，明確護理垂直管理模式推廣的促進和阻礙因素，為順利推動護理垂直管理的標準化運行、進一步完善護理崗位管理制度、提升醫院的管理水平提供參考依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用目的抽樣法，樣本量按信息飽和原則確定[4]，選取全國各地于我院進修學習的護理人員為研究對象。納入標準：(1)各醫院的護理副院長、護理部主任或護理部分管各職能部門人員、護士長。(2)任職醫院為公立醫院且已采用垂直護理管理模式。(3)在目前崗位任職1年以上。(4)知情同意，愿意參與本研究。2020年2-3月共聯系到15名護理管理者接受訪談，其中10名副主任護師，5名主管護師，年齡34～49歲(40.87±5.01)歲，從事護理工作年限10～30(20.67±6.24)年，采用護理垂直管理模式年限5～20(12.33±4.94)年。研究對象的一般資料，見表1。

1.2研究方法

1.2.1資料收集方法 本研究運用質性研究中現象學的研究方法，采用半結構式深入訪談法進行資料收集。研究者根據研究目的與課題組討論會擬定訪談提綱：(1)請問您經歷過護理垂直管理模式的前后變化嗎？(2)請問您對目前的護理管理模式滿意嗎？(3)請問您所在單位在實施護理垂直管理模式中有遇到哪些困難？ (4)請您談談對護理垂直管理模式的看法？(5)請您談談護理垂直管理模式的優勢？(6)請您談談護理垂直管理模式的缺點？訪談前先與受訪者取得聯系，確定訪談的時間和地點,選擇安靜不受打擾的護理教育辦公室。訪談前先自我介紹，詳細告知本研究的目的、意義和方法，告知受訪者可在研究過程中隨時中止或退出，承諾所有資料匿名和保密，并簽署知情同意書后開始錄音并記錄。根據訪談提綱訪談時間為30～45 min，訪談過程中的注意事項、環境、非語言溝通內容等記錄于備忘錄中，不對研究對象施加任何誘導或實施任何干預。適時運用發問和激勵性試探等技巧，適時推動及激勵受訪者深入表達內心的體驗和想法[5]。避免個人價值觀對現象的理解，懸置自己的前見及偏見。

1.2.2資料分析方法 訪談結束4 h內將訪談錄音逐字轉錄抄本，將研究人員編號為N1～N15，以保證訪談對象為匿名。采用Colaizzi資料7步分析法[6]：(1)詳細記錄并閱讀所有訪談資料。(2)摘錄出與本研究主題相契合且有意義的陳述。(3)此類有意義的陳述中進行歸納和提煉意義。(4)萃取意義的共同元素與特征，形成主題、主題群和范疇。(5)將主題和研究現象對接，進行完整的敘述(6)描述現象的結構，詮釋個案的本質。(7)將最終所得結果返回受訪者，核實內容真實性，以此通過研究參與者，提高本質性結構的效度。

表1 訪談對象一般資料

2 結果

通過對15位護理管理者的訪談資料進行反復的分析、歸納、提煉，得出護理垂直管理的優勢、劣勢、促進因素和阻礙因素4個主題。

2.1護理垂直管理的優勢

2.1.1利于護理專業學科的發展 訪談者普遍認為，護理垂直管理模式是對傳統模式的重大挑戰和變革，該模式為專科護理的開展創造了有利條件，不斷完善了護理專業的發展和科學的管理體系，同時促進了護理新技術、新項目有效的開展。N3：“分管我們的副院長是護理專業出身的，深刻理解護理工作的瑣碎，深度掌握護理工作的重點，能夠準確把握學科的發展方向。” N4：“護理領導的選拔不再由科主任為主導，我們醫院現在細化了護理層級進階和考核評價方法，實現了護理專業人員一體化管理，強化了競爭意識，真正實現護理人員能者上,平者讓,庸者下。從而推動了整個護理團隊的運作發展。”

2.1.2提升護理人員的自主決策權和積極性 所有訪談對象均表示，護理與醫療平行管理的模式能夠提高護理的地位，并且能夠掌握更多的自主決策權。并且從績效的考核上體現多勞多得，護理也爭取到了一定的晉升指標，護理人員擁有了更為寬廣的個人成長空間，很大程度調動了護理團隊工作的積極性。N2：“我們護理副院長是院管會的委員，參與在醫院的最高層，護理的任何東西都能得到保障，及時解決各種問題。如果需要多學科合作的話，由副院長直接和各科室主任交涉，任務布置下去，執行起來順暢無阻，這是最深的一個感受。”

2.1.3優化護理人力資源的配置 訪談人員充分體會到由于管理模式對人力資源的調配造成極大的不便與限制。N1：“我們現在有這個專科護士，比如傷口造口和PICC的專科護士，目前算是科室的一個配置，她如果去別的科室會診或其他會影響自己科室的工作，如果統一管理的話，更利于護理人力的自由調配。”N11“垂直管理以后，科主任對于工作的安排不再這么隨意性了，護士的工作范疇是由于護理工作的需要而進行的專門調配。護理的人事管理能夠從全局上把握，使調配更具合理性和科學性，確保了護理工作的精細化。”

2.1.4提升護理團隊管理的規范性及有效性 實施垂直護理管理后，由護理部統一管理，護理項目的開展實施、護理人員的培訓學習等流程簡化，反饋渠道更加通暢。避免了來自醫療的過多干預，處理問題更加便捷有效。N11：“以前如果科主任不認可的話，個別護理項目會受阻撓，因為要先匯報科主任。比如說之前科主任負責的時候，我出去第一次進修，我就得先寫報告到科主任那里，然后再到護理部科教科，外出學習機會很是不易。現在垂直管理以后，手續流程就無需這么繁瑣了。”

2.2護理垂直管理的劣勢

2.2.1醫護合作的程度有所松懈 實施護理垂直管理之后，護士統一由護理部調配與管理，相對應的與科室主任和醫生的合作就會減少。部分訪談者認為，各種醫護合作形式比如科研領域知識共享、專業培訓和學習等，醫護捆綁的形式能獲得更多的幫扶。N10：“醫護同家的話，大家都是一條船上的，一起致力于科室的發展。醫療會分享自己專業領域的，包括論文、科研等可能會給予一定的幫助，分開后，護理在研究課題方面可能就得不到這么多支持了。” N3：“以科室為單位管理的話，醫護共同確定統一目標，攜手促進和發展。科主任可能會提供更多的培訓和機會給護理，以此能夠了解最前沿的學術信息。”

2.2.2護理管理者的資源儲備匱乏 多數受訪者認為，護理垂直管理后，護理人員不依附于醫療，為保障相應的自主決策權，護理管理者需保證個體在學位水平、專業學術能力、管理能力等獲得相應的造詣，并有完善的人力資源儲備以完成護理教育、人員調配、質量監控、績效統籌等全方位的戰略性管理方案。N15：“我們現在招聘護理人員至少要求本科學歷以上，護士的學歷有些都跟醫生相當了，地位也不一樣了。管理模式的改革，對于我們護理人力資源的儲備是個很大的挑戰。”

2.3護理垂直管理的促進因素

2.3.1渴望采用護理垂直管理模式 有采訪者表示，部分醫院還有專門管理者來學習該院的護理管理模式，傳統醫院對采用護理垂直管理模式有著較大的渴望與訴求。N5：“很高興我們醫院做到了醫療護理各自當家，有不少其他醫院還專門來學習這個護理醫療分開并行的管理模式，不僅護理學科有了專門的發展空間，也帶動醫院的整體發展，提高了知名度。”

2.3.2護理崗位管理改革的制度政策的推動 1986年衛生部發布的《關于加強護理工作領導 理順管理體制》中正式將護理垂直管理模式引入醫院護理管理領域[7]。國家衛生與計劃生育委員會于2012年頒布的《中國護理事業發展規劃綱要》提出，要實現公立醫院護理管理的科學化、專業化、精細化，深化醫院護理管理改革[8]。北京市醫院管理局自2014 年起在市屬醫院以點帶面，試點實施，逐步推進護理崗位管理改革試點工作[9]。護理崗位改革的不斷深入為護理垂直管理的推動提供了契機。N5：“近些年國家政策一直在提倡護理崗位管理的改進，我們醫院在此背景下制定了關于垂直護理管理模式的組織戰略規劃，借此契機從而完成了護理管理模式的成功轉型。”

2.3.3傳統管理模式存在諸多弊端 通過訪談發現，傳統的科主任負責制，由于地位從屬、權力集中制、專業隔閡等方面的制約，限制了護理專業學科的發展，阻礙了護理人力資源合理、高效的動態流動，護理整體的發展存在不健康的態勢。護理管理崗位改革勢在必行，護理垂直管理的模式在此背景下應運而生，彌補了傳統方式的諸多缺陷。

2.4護理垂直管理的阻礙因素

2.4.1科主任的排斥心理 部分訪談者認為，實施垂直管理后，科主任的很大一部分權力將被削弱，失去對護理人事的干預及獎金的分配權，會產生抵觸排斥心理。這是未來轉型或推廣護理垂直管理不容小覷的制約因素。N1：“我們醫院在實施變革前也經過一些前期調查，發現部分科主任不愿意放權的情況，比如獎金，他希望參與護士整體獎金的核算。如果實施垂直管理，因為護士比較累，拿的獎金可能比醫生高，部分醫生會存在較為偏激的想法或意見。”

2.4.2信息化系統不完善 實施護理垂直管理，需要完善并且合理的薪酬績效考核制度。從訪談中發現，醫護信息系統、收費體制不完善、護理薪酬與工作量、能力層級無法合理對接，環節控制、質量管理數據無法有效抓取，信息系統的軟肋是目前大部分醫院難以深化護理崗位改革的重要因素。N9：“管理模式的改革首先是績效分開考核和核算，那績效又和工作量、護理能級還有崗位風險等相掛鉤，目前沒有完成護理管理了模式轉型的醫院，可能IT系統目前還不足以支撐這些改革吧”。

2.4.3對于新事物、新理念的接受度不一 在訪談過程中發現，護理垂直管理的模式在大部分醫院里認知度和普及性不廣，并且顧慮改革后未有明顯利益的提升。管理模式的轉變在實施過程中存在較大阻力。N7：“如果從舊的轉換過來可能需要長時間的磨合和探索，我們醫院是當地唯一一家采用垂直管理模式的。可能是因為大部分的人都喜歡循規蹈矩，新事物沒有帶來明顯切實利益或提升的話，大部分人不愿接受改變。所以需要做大量的前期工作，首先從院級領導開始，從領導層面就要先接受這樣一個理念。”N10：“我有和其他人聊過這些，如果從剛開始就是采取這種垂直管理模式的就不會存在什么問題，如果中途改革的話，因為中間有很多不確定性，會有很多不適應和反對的聲音。”

2.4.4醫院層面的支持度 通過訪談發現，目前輕護理、重醫療的局面仍是當前為數不少醫院中的普遍現象。N12：“在我們那邊感覺領導可能還更重視的是醫生那邊的工作，對于護理工作的認同度不夠。當然我覺得醫生的工作確實也是重要，如果醫生手術做得不漂亮，即便護理再優秀，還是會影響醫院的知名度。副院長的職位只有那么多，并不是所有醫院都認同護理部主任兼任副院長的職位”。

3 討論

3.1護理垂直管理模式是科學性、規范性和可推廣性的新型管理模式 實施護理垂直管理，結合當前公立醫院改革的任務和護理學科的發展、人員任免、護理項目的開展等均由護理團隊自主裁定，專業發展方向由專業人士正確把控，合理評價和考核。護理人才的培養、運行機制能夠與國際發展的主軸線相銜接，護理專業性得到充分詮釋。擁有護理背景的護理副院長或護理部主任在院級層面擁有話語權和決策權，護理與醫療平行管理，充分保障了護理人員的利益，進一步提升了護理人員的自主、創新與歸屬感。護理部根據工作量、崗位需求對護理人員進行總量調控和合理有效集約化配置，并根據患者情況及各科室的技術需求，對專科護士等進行彈性調配和動態管理。打破了傳統科室間的壁壘，解決了各科室護理人員的分層不均，使護理崗位管理得到最優化管理。滿足了臨床工作的需求，真正盤活了人力資源。

3.2推動護理垂直管理順利實施的建議

3.2.1獲得醫院領導層的支持 管理模式的改革與創新需獲得醫院領導層面的支持和認可，上級管理層應具備一定的前瞻性的機遇和創新意識，保障制度政策的落地是順利推行護理垂直管理模式的重要因素之一[1]。醫院管理體制影響著衛生人才的流動性，需要每一位醫院領導轉變觀念，高度重視護理管理體制的科學規范化，支持護理學科的獨立發展，立足于自身醫院長久發展及醫院效益，吐舊納新，充分借鑒國內外醫院管理的成功經驗，共同推動護理事業發展。同時，衛生行政職能部門可加大對相關的醫院領導管理模式的培訓和學習，從政策制度層面給予一定的管控和促進。

3.2.2協調好醫療和護理人員間的關系 傳統的科主任負責制，由科主任統一分配獎金薪酬，協助或者主導護理人員調配，并主導科室的整體運營與發展。模式切換后，護理部職能擴大的同時勢必削弱了科主任的一部分權力。訪談者也心存顧慮，科主任由此而產生的抵觸情緒將會影響彼此的合作關系，由醫療提供的科研協助、業務培訓、進修學習的機會等方面將會有所保留。醫院管理者在改革前期需對科主任做好相關的溝通、解釋，可建立科主任和相關醫生對護理人員工作的監督和績效評議，以取得最大限度的配合和支持。并可在部門間設立醫護協調小組，完善人才激勵制度，以科室共同發展為導向，避免弱化醫護合作的負面現象。

3.2.3構建合理、公平的薪酬分配制度 護理垂直管理需要護理成本和獎金分配獨立核算。管理者應基于依據各崗位技術含量、崗位風險、責任大小、勞動強度、護士能級、夜班頻次等要素建立合理的薪酬分配制度[10]。充分解釋和傳達績效分配的相關事項，完全透明化，并可實行試運營的方式，進行一系列的過度和調整。為提升護士的組織公平感，可參照磁性醫院的管理模式[11]，在垂直化的三級架構中嵌入扁平式的管理模式，科室中建立共治委員會，讓臨床一線人員參與管理，收集改革過程中的各種反饋。反復調整以保證公平的薪酬分配制度，真正實現多勞多得、有績有酬、同工同酬，護理管理部門可通過監督檢查、抽查、問卷調查等多渠道多維度對護理人員工作整體表現進行全方位評價，并在績效中體現，避免垂直管理流于形式，從而獲得員工層面對垂直護理管理模式的接受與認可。

3.2.4提升護理人員的學術能力與水平 護理垂直管理打破了以往“重業務、輕管理”的工作思路，需吸納優秀的護理管理人才以獲得與醫療對等的自主權和話語權，為更好完成學科的獨立管理與發展建立保障。以公開競聘的方式完成護理管理的梯隊建設[2]，建立護士長任免提案，樹立危機意識。護理人員需優化的“T”型知識結構，要有廣博的知識面和足夠的知識深度。護理管理者須建立完善的繼續教育培訓系統，提供線上線下、仿真模擬醫學訓練等多樣化教學形式以此提高護理人員的專業能力。并可建立與管理并軌的教育人員體系，由教育護士通過評估、計劃、實施、評價的護理程序，結合員工的能力層級，綜合崗位和學科需求，系統化制定年度發展方案，并確保方案執行力度，以此適應高速發展的醫學項目的沖擊和需求。

3.2.5提高醫院信息化程度 從訪談中及文獻調研均發現[12]，目前只有部分信息化程度高的醫院推行了護理垂直管理，信息化水平低下不足以支撐護理垂直管理對于護理人員的動態管理、薪酬分配體系、護理績效考核體系、護理質量指標的監控等大數據的采集與分析。醫院需增加對信息化建設的財力投放力度，開發護理信息一體化的平臺軟件，實現與質量、人事、信息、病案等多部門的協調合作，真正做到實時監控、動態評估與管理。

3.3不足與展望 全國的公立醫院近萬家，本次研究訪談對象僅選取了我院進修的護理管理者，無法完全獲取護理垂直管理模式推行的實際程度和阻礙因素。下一步應擴大樣本量進行大范圍的定量研究，以確定護理垂直管理模式在國內開展的現狀和制約因素，為優化護理崗位改革，構建標準化的護理垂直管理模式提供借鑒。

本研究通過對全國不同地區的15位護理管理者的訪談中發現，護理垂直管理利于強化護理部門的職能，提升護理人員的自主決策權和積極性等優勢。目前阻礙護理崗位改革的因素有來自于科主任的壓力、醫院信息化的程度低、護理團隊的理念更新慢、醫院領導的支持度不足等，建議設立醫療考評系統參與護理團隊的績效，以科室整體發展為導向，弱化科主任的權利剝奪感；增加信息化建設的財力投放；為使改革深入人心，可在垂直化的三級架構中嵌入扁平式的管理模式，建立科室的共治委員會，共同為護理學科的發展出謀劃策；醫院管理人員通過培訓、進修學習等更新管理理念；并通過提高護理人員的學術水平和能力等多項舉措，為順利推行護理垂直管理模式保駕護航。