根因分析并行動法在改善發育性髖關節脫位患兒石膏污染中的應用與探討

武鳳芹 方繼紅 肖玉梅

(安徽省兒童醫院 1.骨科；2.護理部，安徽 合肥 230051)

發育性髖關節脫位(Developmental dislocation of the hip，DDH)既往稱先天性髖關節脫位，是指在髖關節的發育過程中，表現出的一種特殊病變，主要分為髖關節全脫位、半脫位以及髖臼發育不良[1]。其發病率約為1/1 000[2]。針對不同年齡段的患兒、不同脫位程度，治療方法各異，目前手術治療仍然是矯正DDH的最佳方式[3-4]。患兒術后需佩戴石膏6～8周，由于髖人字石膏牢固的塑性特點，患兒一般只能取平臥位，長時間的石膏外固定給家長的護理帶來一定的難度，患兒術后佩戴石膏過程中石膏污染的現象較為常見，導致皮膚破損、壓力性損傷、切口污染等相關并發癥，影響患兒術后康復。根因分析法(Root cause analysis，RCA)是一種回溯性失誤分析法，其目的就是找出潛在隱患及其根本性原因，進而實施改進，避免錯誤再次發生[5-6]。RCA2即根因分析并行動法(Root cause analyses and actions,RCA2)由美國國家患者安全基金會于2015年首次提出，通過在RCA法后追加一個行動(Actions)，達到發現問題并有效解決問題的目的[7]。RCA2是分析患者安全管理的重要方法之一，摒棄傳統的個人究責論，將問題焦點集中在系統、流程等而非個人身上，其在不良事件中的改進作用已得到世界共識，RCA2強調對整個活動過程和結果進行管制，確保各項改善措施有效落實，保證工作效率、工作持續性及成果有效性，目前已廣泛應用于臨床醫療安全管理改進中，效果顯著[8-10]。為減少石膏污染率、有效促進患兒舒適、降低相關并發癥的發生率，我科自2018年5 -11月采取RCA2改善發育性髖關節脫位患兒石膏污染，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取便利抽樣法，將2018年5月我科收治的22例DDH術后患兒設為對照組，其中男7例，女15例，年齡2～7.5歲，平均年齡(4.12±1.05)歲。將2018年10月我科收治的24例DDH術后患兒設為觀察組，其中男6例，女18例，年齡2～8歲，平均年齡(3.96±1.37)歲。納入標準：(1)診斷為單純發育性髖關節脫位的患兒。(2)年齡2～8歲。(3)行髖關節切開復位+髖人字石膏固定術。(4)陪護家長語言溝通良好，配合度高。排除標準：(1)合并其他髖關節疾病。(2)合并其他系統基礎疾病，如：糖尿病、腦癱、胃腸道基礎疾病等。(3)患兒自身存在認知功能障礙。(4)陪護家長配合程度低。本研究已通過醫院倫理審查委員會審查。兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較 例

1.2方法

1.2.1成立RCA2團隊 團隊由1名護士長、2名主治醫師、4名主管護師和2名護士組成。護士長負責本研究的協調與統籌管理，2名主治醫師負責疾病專科問題指導，4名主管護師負責根因分析及措施落實情況的指導監督，2名護士負責數據資料收集。

1.2.2查找近端原因 小組團隊成員從“人”“機”“料”“法”“環”5個方面進行根因分析，并根據結果結合工作經驗圈出主要原因：(1)患兒大小便無合適的排泄物接收裝置，現有容器不適合用于髖人字石膏固定臥位大小便的接收，部分容器硬度大，安全系數低，容易造成臀部皮膚的損傷。(2)科室現有專科疾病規范的護理流程中，無針對術后髖人字石膏的標準護理流程。(3)患兒石膏固定部分細節不統一，髖人字石膏在患兒臀部和大腿根部無間隙或間隙較小。(4)對患兒家長髖人字石膏護理知識掌握情況進行了調查，患兒家長知曉率未達到100%，患兒家長對髖人字石膏護理知識了解不足。

1.2.3制定改進計劃并實施 RCA2與RCA之間的最大區別在于“行動”(Action)，其目的是尋找可以解決根本原因的有效措施和技術手段，監督改進措施的實施、評價改進效果，并及時反饋相應人員，避免嚴重不良事件的重復發生。根據患兒髖人字石膏術后特殊體位，自制排泄物接收裝置，根據患兒的年齡設置大小不同的型號，指導并教會家長正確使用方法。本研究裝置獲得國家實用新型專利認證(證書編號：ZL201520171936.0 )，見圖1。

制定髖人字石膏SOP標準化護理流程,科內統一培訓學習髖人字石膏護理要點方法，責任護士術后按標準內容嚴格執行；小組組長每日查看分管床位石膏護理情況，發現問題及時匯總討論；嚴格細致交接班，觀察石膏邊緣皮膚情況，同時護士長隨機抽查SOP護理流程落實執行情況。

注：1.壺體；2.弧形口；3.橫向擋板；4.弧面直板；5.曲面擋板；6.容納槽；7.把手。圖1 自制排泄物接收裝置

1.2.4.3細化健康教育內容，開展多樣化健康教育形式 (1)多媒體授課：入院后及術前開展發育性髖關節脫位健康宣教大講堂，定期開展DDH專科疾病知識講課。(2)書面指導：將髖人字石膏護理方法采用圖文并茂的形式制定成健康宣教手冊，分發給患兒家長便于閱讀。(3)示范指導：術后給予家長示范大小便護理，軸線翻身，臥位更換衣物等方法；通過“安徽省兒醫骨科”微信公眾號推選DDH專科疾病健康宣教內容，指導家長添加微信號，便于出院后隨時查閱了解護理方法。

1.2.4.4開展醫護一體化質控管理模式 積極進行醫護共同討論，制訂以患者為中心的管理方案，針對石膏固定的細節問題，科室統一固定方法，規定石膏固定時與骶尾部間距保持在1～2 cm。責任護士與床位醫生共同指導家長石膏注意事項，提高患兒家長護理依從性，護士每日參與醫生查房，討論并制定患兒的護理要點及宣教重點。

1.3評價指標

1.3.1石膏污染率 科室自制調查記錄表，從污染源、污染部位、污染次數等進行調查分析，每天調查1次，污染率=(污染次數/調查次數)×100%。

1.3.2并發癥發生率 調查患兒由于石膏污染及護理不當導致的便秘、腹脹、壓力性損傷、切口污染等相關并發癥發生率。

1.3.3健康宣教知曉率 自制髖人字石膏護理知識內容調查問卷，在術后第2天、出院當天及出院后一周詢問患兒家長掌握情況，調查內容包括寶寶大小便如何護理、飲食注意事項、便秘處理、石膏意外污染浸濕處理等10項內容，每項10分，總分達90分以上為完全知曉。

1.3.4家長滿意度 從護患溝通、護理操作、護理專業知識、護理措施落實情況4個方面自制滿意度調查表，每項包括10個題目，滿分50分。

2 結果

2.1兩組患兒石膏污染率及相關并發癥發生率比較 見表2。

表2 兩組患兒石膏污染率及相關并發癥發生率比較

2.3兩組患兒健康宣教知曉率比較 見表3。

表3 兩組患兒健康宣教知曉率比較 例(%)

2.4兩組患兒家長對護理質量滿意度比較 見表4。

表4 兩組患兒家長對護理質量滿意度比較 分

3 討論

3.1RCA2有效降低了石膏污染率，減少相關并發癥的發生 發育性髖關節脫位是小兒骨與關節系統最常見的畸形之一，致殘率高，是成年人退行性骨性關節炎和接受關節置換術的主要病因之一[11]。2015年1月-2016年6月研究調查結果顯示，安徽省部分地區DDH發病率為0.298%(218/73 274)[12]，目前手術治療仍然是矯正DDH的最佳方式。我科每年就診患兒1 500例以上，手術治療300例以上，術后患兒需佩戴髖人字石膏6～8周，由于石膏邊緣距離切口較近，石膏邊緣污染后容易增加切口感染的幾率；此外患兒長時間處于平臥位，如石膏和后背間隙較小，大小便時排泄物容易流入后背，潮濕的石膏內襯引起皮膚破損進而出現壓力性損傷；在石膏固定過程中由于飲食及大小便護理指導不當，容易出現腹脹、便秘等，增加大小便護理的難度，進一步增加石膏污染的發生。本研究中，小組人員通過根因分析及數據調查找到石膏污染的根本原因，調查數據結果具有較大的可靠性和說服力，針對根本原因醫護人員共同討論找出解決方案，進一步規范石膏外固定方法，制定了規范系統的髖人字石膏護理流程，設計新型患兒排泄物接收裝置，加強患兒家長宣教指導，同時做好質控監督。新型排泄物接收裝置弧形口嚴密包裹臥位患兒會陰及肛門處，排泄后大小便直接流入容器內，且橫向擋板有效阻擋排泄物反流，有效避免石膏污染。結果顯示通過應用RCA2將石膏污染率由44.83%降低到15.24%。有效避免或減少污染的發生，提高了醫護人員工作效率，從而減少相關并發癥的發生，促進患兒舒適。

3.2RCA2可有效提高患兒家長健康宣教知曉率，提高護理質量滿意度 發育性髖關節脫位是一種先天畸形，該病可直接影響患兒成長發育,給兒童造成巨大身心創傷,同時家長因孩子生病極易產生自責、緊張、焦慮的心理。患兒家長在就醫過程中不僅有達到治愈疾病，恢復健康的需求，還有獲取相關疾病知識、預防并發癥、提高自我保健能力等健康教育的需求。由于兒童的特殊性，家長對疾病護理知識掌握情況與患兒預后康復關系密切。本研究表明，患兒家長疾病護理知識知曉率較低，科室現有健康教育形式以及髖人字石膏護理流程有待細化。傳統的健康教育模式以醫護人員的宣教為主體，患者接受填鴨式的宣教指導，往往無法對宣教內容產生深刻印象，對醫學專業知識的理解程度不足；且傳統的宣教方法也容易受到責任護士的溝通講解能力及工作責任心、病房工作量等多方面客觀因素限制，使患兒家長接收的疾病知識不夠全面。本研究在醫護合作的基礎上，通過書面指導、多媒體宣教、示范模擬及微信公眾號等方式，對家長進行評估、干預、指導和評價，滿足和提高家長對疾病知識的獲得及護理知識的實際應用能力，使護患之間的互動合作更加清晰明確。通過多模式健康宣教指導，患兒家長在護理知識、護理方法、實際應用能力得到了全面提高，患兒家屬的心理焦慮得到緩解。同時通過根因分析及措施改善，護士工作中的細節問題得到了不斷的規范，有效提高了護理質量滿意度，同時由于護理質量的改善，促進醫護合作，并由此將質量改善作為一種文化和習慣，成為持續改善的動力。

綜上所述，RCA2作為常用的醫院質量管理方法，對確保患者安全、提高醫院質量管理水平發揮了重要作用。作為RCA的進一步優化，RCA2將成為一種新的醫院質量管理工具和方法，更有效地提高醫院管理質量，確保患者安全。目前RCA2知識和分析方法的學習只局限于小組成員，沒有在科室中普及并做到人人掌握。改進措施的落實是個持續質量改進的過程，個別對事件分析理解不到位的人員可能對持續改進過程的依從性會有所下降，在后續改善活動中需進一步優化改進。