精準麻醉策略對全麻下老年患者髖關節置換術后認知功能的影響

劉莉

【摘要】 目的：探究精準麻醉策略對全麻下老年患者髖關節置換術后認知功能的影響。方法：選取2018年8月-2019年8月于本院進行全麻下髖關節置換術治療的老年患者72例。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，各36例。觀察組實施精準麻醉策略治療，對照組實施常規麻醉治療。比較兩組術中及術后恢復情況，血清S100β蛋白和神經元特異性烯醇化酶（NSE）濃度以及簡易智能精神狀態檢查量表（MMSE）評分的情況。結果：兩組術中出血量、手術時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;觀察組拔除氣管導管或喉罩時間、蘇醒室滯留時間均顯著短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。T1、T2、T3時，兩組NSE、S100β蛋白濃度均高于T0，差異均有統計學意義（P<0.05）。T1、T2、T3時，觀察組NSE濃度均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。T1、T2時，觀察組血清S100β蛋白低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。T5時，兩組MMSE評分均較T0時顯著降低，且觀察組MMSE評分顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：針對全麻下實施髖關節置換術的老年患者，采用精準麻醉策略治療，取得極佳的麻醉效果，明顯改善患者的認知功能障礙情況，具有臨床應用價值。

【關鍵詞】 全麻 髖關節置換術 精準麻醉 認知功能

[Abstract] Objective： To explore the effect of precision anesthesia strategy on cognitive function of elderly patients after hip replacement under general anesthesia. Method： Seventy-two elderly patients who underwent hip arthroplasty under general anesthesia treated in our hospital from August 2018 to August 2019 were selected. They were divided into observation group and control group according to the random number table method， 36 cases in each group. The observation group was treated with precision anesthesia strategy， the control group received conventional anesthesia. Intraoperative and postoperative recovery， serum S100β protein， neuron-specific enolase （NSE） concentration， and simple intelligence mental State Examination （MMSE） score were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in intraoperative blood loss and operative time between the two groups （P>0.05）. The removal time of tracheal tube or laryngeal mask， the retention time in the wake room in the observation group were significantly shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At T1， T2 and T3， the concentration of NSE and S100β protein in both two groups were higher than those of T0， the differences were statistically significant （P<0.05）. At T1， T2 and T3， the NSE concentration in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At T1 and T2， the serum S100β protein in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At T5， MMSE scores in both two groups were significantly lower than those at T0， and the MMSE score of the observation group was significantly higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： For elderly patients after hip joint replacement under general anesthesia， precise anesthesia strategy is adopted to achieve excellent anesthetic effect and significantly improve the cognitive dysfunction of patients， which has clinical application value.

[Key words] General anesthesia Hip replacement Precision anesthesia Cognitive function

First-authors address： Zhuhai Xiangzhou District Peoples Hospital， Zhuhai 519000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.21.009

術后認知功能障礙（Postoperative cognitive impairment， POCD）指在患者手術之后出現的中樞神經系統并發癥，是常見于老年患者術后的并發癥，和手術、麻醉、年齡等因素有關，常見于接受急診、大手術的老年患者[1-2]。而手術操作、圍術期生理狀態、麻醉方式以及其藥物選擇均能夠對全髖關節置換術（replacement of total hip， THA）的術后恢復和臨床效果產生影響，特別是針對老年患者，他們的圍術期應激反應強烈，對疼痛及麻醉藥物、手術創傷、刺激耐受性低，有更高的死亡風險和麻醉不良事件，認知功能損害顯著[3-4]。此次研究通過對全麻下老年患者實施髖關節置換術，采用精準麻醉策略治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月-2019年8月于本院進行全麻下髖關節置換術治療的老年患者72例。納入標準：未合并糖尿病或高血壓;無老年癡呆癥;無聽力障礙造成的交流困難;無服用精神類藥物史。排除標準：患有精神疾患;存在嚴重器質性障礙疾病。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，各36例。患者均自愿參與本研究并簽訂了知情同意書，研究經醫院倫理學委員會批準。

1.2 方法 觀察組實施精準麻醉策略治療，對照組實施常規麻醉治療。

1.2.1 對照組 實施常規麻醉治療。麻醉前監測患者的BP、SpO2、人絨毛膜促性腺激素（hCG），橈動脈穿刺置管術和頸內靜脈穿刺置管術用盲探的方式[5-6]。

無神經阻滯，全麻處理，選取舒芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H42022076，規格：2 mL∶0.1 mg）0.4～0.6 μg/kg+依托咪酯（生產廠家：浙江九旭藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20083107）0.2～0.4 mg/kg+順式阿曲庫銨[生產廠家：上藥東英（江蘇）藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20060927，規格：5 mg（按C53H72N2O12計）]0.2 mg/kg進行麻醉誘導，氣管插管，保持通氣頻率為12～18次/min，潮氣量為6～8 mL/kg[7-8]。將1%丙泊酚（生產廠家：四川國瑞藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20040079，規格：10 mL∶0.1 g）TCI 1.5～2.0 μg/mL進行靜脈微量泵入，間斷追加順式阿曲庫銨進行麻醉維持。間斷追加舒芬太尼，進行麻醉深度監測。通氣管理：控制氣道壓峰值不超25 cm H2O，監測氣道壓。血流動力學管理：監測有創動脈壓、中心靜脈壓（CVP）、hCG、血液流變學（HR）、心律、維持血流動力學指標處于正常范圍，必要時應用血管活性藥物[9-10]。未進行血氣分析，無體溫監測。術后選擇PCIA進行術后鎮痛，手術完成送到麻醉蘇醒室[11-12]。

1.2.2 觀察組 實施精準麻醉策略治療。麻醉前監測患者的BP、SpO2、hCG，超聲引導橈動脈穿刺置管術和頸內靜脈穿刺置管術，選擇腰骶叢神經阻滯聯合全麻的方式。取骶叢神經注射0.5%羅哌卡因（生產廠家：AstraZeneca AB，批準文號：注冊證號H20100103，規格：20 mg/10 mL）15 mL，以及腰叢神經（L3～4）注射0.5%羅哌卡因20 mL進行神經阻滯[13]，成功之后手術全麻誘導，舒芬太尼0.1～0.2 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.04 mg/kg，氣道管理置入喉罩。麻醉維持選取1%丙泊酚TCI 1.5～2.0 μg/mL，保持通氣頻率為12～18次/min，潮氣量為6～8 mL/kg，之后按照PCO2和據PETCO2調整通氣參數。1%丙泊酚TCI 1.5～2.0 μg/mL維持麻醉，深度監測時酌情追加舒芬太尼，維持BIS值為45～55[14]。并通過輸液加溫器和溫毯控制膀胱溫處于36.5 ℃左右，進行體溫監測。通氣管理時維持PETCO2 35～45 mm Hg，控制氣道壓峰值不超25 cm H2O，監測氣道壓。血流動力學管理中，用有創動脈壓和連續無創血壓監測，用微量泵把甲氧明[生產廠家：遠大醫藥（中國）有限公司，批準文號：國藥準字H42021934，規格：1 mL︰10 mg]1.4 μg/（kg·min）持續泵入，血壓波動不超出基礎值20%，CVP 5～10 cm H2O，維持HR 55～75次/min。術中按照結果進行相應處理，每隔1 h實施1次血氣分析。術后鎮痛為切口局部浸潤阻滯+PCIA，手術完成送到麻醉蘇醒室。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組術中及術后恢復情況，包括拔除氣管導管或喉罩時間、蘇醒室滯留時間、術中出血量、手術時間。拔除氣管導管或喉罩指征：呼之能睜眼或應答、有胸式呼吸存在、吸痰時有嗆咳或吞咽反射、脫氧自主呼吸10 min，SpO2≥95%。（2）比較兩組血清S100β蛋白和神經元特異性烯醇化酶（NSE）濃度，T0表示術前1 d，T1表示術后1 h，T2表示術后6 h，T3表示術后12 h，T4表示術后24 h，采集患者的外周靜脈血，采用ELISA法測定血清S100β蛋白、NSE濃度。（3）比較兩組認知功能評分情況，在T0、術后3 d（T5）、術后7 d（T6）采用簡易智力檢查量表（MMSE）評價認知功能[15]。MMSE評分標準如下，分數在27～30分為正常，分數<27分為認知功能障礙，21～26分為輕度，10～20分為中度，0～9分為重度。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組年齡60～85歲，平均（72.2±6.1）歲;男20例，女16例。對照組年齡61～84歲，平均（71.8±6.3）歲;男19例，女17例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術中及術后恢復情況比較 兩組術中出血量、手術時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;觀察組拔除氣管導管或喉罩時間、蘇醒室滯留時間均顯著短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組血清S100β蛋白和NSE濃度比較 T1、T2、T3時，兩組NSE、S100β蛋白濃度均高于T0，差異均有統計學意義（P<0.05）。T1、T2、T3時，觀察組NSE濃度均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。T1、T2時，觀察組血清S100β蛋白低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組認知功能評分情況比較 T5時，兩組MMSE評分均較T0時顯著降低，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

老年患者手術麻醉后，認知功能障礙是最常出現的中樞神經系統并發癥，臨床表現為焦慮、記憶受損、術后譫妄、認知能力減退、社會融合和語言理解能力減退等。當前尚未清楚全麻下實施髖關節置換術老年患者的發病機制，可能與神經遞質異常、應激、中樞膽堿能系統功能降低等因素密切關聯[16-20]。手術麻醉過程中，下肢神經阻滯復合喉罩全麻并發癥少、禁忌證少、血流動力學穩定、清醒快，成為實施全髖置換術中最佳的麻醉方式。

全髖關節置換手術可對患者的內環境穩定產生較大影響，創傷較大，造成術后認知功能障礙的出現。S100β蛋白主要存在于神經膠質細胞，通常從胞液中滲出而進到腦脊液再次進到血液。此次研究中，兩組術中出血量、手術時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;觀察組拔除氣管導管或喉罩時間、蘇醒室滯留時間均顯著短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。說明經精準麻醉策略治療之后，患者整體上的臨床治療較優，可縮短拔除氣管導管或喉罩、蘇醒室滯留時間。T1、T2、T3時，兩組NSE、S100β蛋白濃度均高于T0，差異均有統計學意義（P<0.05）。T1、T2、T3時，觀察組NSE濃度均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。T1、T2時，觀察組血清S100β蛋白濃度低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。說明應用精準麻醉策略治療，可取得極佳的麻醉效果。T5時，兩組均較T0時顯著降低，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。說明應用精準麻醉策略治療，能夠顯著改善患者的認知功能障礙，臨床上應用意義顯著。此次研究結果證實，選擇精準麻醉策略治療全麻下實施髖關節置換術的老年患者，蘇醒室滯留時間較短，認知功能評分上升，意義重大。

綜上所述，針對全麻下實施髖關節置換術的老年患者，采用精準麻醉策略治療，取得極佳的麻醉效果，明顯改善患者的認知功能障礙情況，具有臨床應用價值。

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（收稿日期：2019-12-12） （本文編輯：姬思雨）