宮腔鏡電切術聯合曼月樂環治療復發性子宮內膜息肉的效果

王巧伶 林心苗

【摘要】 目的：探討宮腔鏡電切術聯合曼月樂環治療復發性子宮內膜息肉的效果。方法：選取2013年1月-2014年12月于本院就診的復發性子宮內膜息肉患者80例，按照隨機數字表法將其分為對照組與研究組，每組40例。對照組行宮腔鏡電切術聯合地屈孕酮治療，研究組行宮腔鏡電切術聯合曼月樂環治療。比較兩組治療前后月經情況、子宮內膜厚度及性生活質量，比較兩組隨訪5年期間子宮內膜息肉復發率及并發癥發生率。結果：術后1、3個月，兩組月經量、月經周期及視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評分均低于治療前，且研究組均低于對照組（P<0.05）。術后1年，研究組子宮內膜厚度低于對照組（P<0.05）。術后3個月，兩組各項女性性功能評估量表（brief index of sexual function for women，BISF-W）評分均高于治療前，且研究組均高于對照組（P<0.05）。研究組隨訪5年期間子宮內膜息肉復發率與并發癥發生率均低于對照組（P<0.05）。結論：宮腔鏡電切術聯合曼月樂環治療復發性子宮內膜息肉能顯著改善患者月經周期，提高性生活質量，抑制子宮內膜息肉復發，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 復發性子宮內膜息肉 宮腔鏡電切術 曼月樂環

[Abstract] Objective： To investigate the effect of hysteroscopy electroresection combined with Mirena ring in the treatment of recurrent endometrial polyps. Method： A total of 80 patients with recurrent endometrial polyps admitted to our hospital from January 2013 to December 2014 were selected. They were divided into control group and study group according to the random number table method， 40 patients in each group. The control group was treated with hysteroscopy electroresection combined with Dydrogesterone， while the study group was treated with hysteroscopy electroresection combined with Mirena ring. The menstrual conditions， endometrial thickness and sexual quality of the two groups were compared before and after treatment. The recurrence rate of endometrial polyp and complication rate during 5 years of follow-up were compared between the two groups. Result： At 1 and 3 months after surgery， the menstrual volume， menstrual cycle and visual analogue score （VAS） score in two groups were lower than those of before treatment， and the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. 1 year after surgery， the endometrial thickness of the study group was lower than that of the control group （P<0.05）. 3 months after surgery， all brief index of sexual function for women （BISF-W） scores in two groups were higher than those of before treatment， and the study group were higher than those in the control group （P<0.05）. The recurrence rate of endometrial polyp and complication rate during 5 years of follow-up in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Hysteroscopy electroresection combined with Mirena ring in the treatment of recurrent endometrial polyps can significantly improve the menstrual cycle， improve the quality of sexual life， inhibit the recurrence of endometrial polyps， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Recurrent endometrial polyps Hysteroscopy electroresection Mirena ring

First-authors address： Central Peoples Hospital of Zhanjiang， Zhanjiang 524037， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.21.036

子宮內膜息肉系子宮內膜局部過度增生形成突出于子宮腔內的單個或多個光滑腫物，可引起月經周期紊亂、不規則陰道流血及性生活障礙[1-2]。臨床治療以手術切除為主，但因患者體內存在激素紊亂等原因，患者存在較高的復發率[3]。宮腔鏡電切術是臨床常用的手術方式，可經宮腔鏡直視可有效切除病灶，術后常輔以地屈孕酮等藥物治療糾正月經周期紊亂、抑制子宮內膜增生[4]。但因地屈孕酮作用時間有限，患者仍存在較為嚴重的月經周期紊亂及較高的復發率[5]。曼月樂環為宮內節育器，置入患者宮內可持續釋放孕激素，有效糾正月經周期、抑制子宮內膜增生，但目前宮腔鏡電切術聯合曼月樂環治療復發性子宮內膜息肉的相關研究較少[6]。基于此，本院開展了宮腔鏡電切術聯合曼月樂環治療復發性子宮內膜息肉的臨床效果研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2014年12月于本院就診的復發性子宮內膜息肉患者80例。納入標準：符合復發性子宮內膜息肉診斷標準[7];無嚴重心肝腎功能障礙;無凝血功能障礙。排除標準：合并其他惡性腫瘤;伴有手術禁忌證;合并子宮畸形、宮腔粘連等子宮病變。按照隨機數字表法分為對照組和研究組，各40例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組行宮腔鏡電切術聯合地屈孕酮治療。（1）術前。術前2～3 d患者陰道放置甲硝唑栓（生產廠家：上海現代制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H31020395，規格：0.5 g），1粒/d;術前1 d晚上禁水禁食8 h;術前12 h于患者陰道后穹隆放置米索前列醇（生產廠家：華潤紫竹藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20000668，規格：0.2 mg）0.4 mg以促使宮頸軟化。（2）術中。患者取膀胱截石位，行全身麻醉，經超聲引導行宮腔鏡電切術，沖洗陰道后常規消毒、鋪巾，充分暴露患者宮頸后置入宮腔鏡，保持80～100 mm Hg的膨宮壓力，經宮腔鏡直視行環狀電極息肉切除后，行電凝創面止血，將切除組織送病理活檢。（3）術后。若病理活檢確診為子宮內膜息肉，月經14～16 d開始口服地屈孕酮（生產廠家：荷蘭Abbott Biologicals B.V，批準文號：注冊證號H20130110，規格：10 mg）20 mg/d，10 d為一療程，共3個療程。研究組行宮腔鏡電切術聯合曼月樂環治療。術前與術中操作同對照組。術后第1次月經來潮的第3～5天宮內置入曼月樂環。兩組術后1個月均禁性生活、劇烈運動。兩組均隨訪5年。

1.3 觀察指標與評價標準 （1）比較兩組治療前后月經情況。分別于治療前、術后1、3個月統計兩組月經量、月經周期及痛經程度。其中月經量參考值為5～80 mL，月經周期參考值為21～35 d。痛經程度采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評價，滿分為10分，評分越高表明痛經越嚴重。（2）比較兩組治療前后子宮內膜厚度。于治療前與術后1年，采用陰道超聲測量兩組子宮內膜厚度，子宮內膜厚度參考值為5～10 mm。（3）比較兩組治療前后性生活質量。于治療前與術后3個月采用女性性功能評估量表（brief index of sexual function for women，BISF-W）中的性欲、性高潮及性心理三個維度進行評價，評分越高表明性生活質量越高。（4）比較兩組隨訪5年期間子宮內膜息肉復發率及并發癥發生率。復發評價標準：（1）病理檢查：子宮內膜息肉大體標本直徑2～3 cm質地較周圍黏膜更韌，表面呈灰紅，頂端可見出血、糜爛;顯微鏡下可見標本由間質與腺體組成，間質膠原化、纖維化、水腫、炎性增生。（2）宮腔鏡檢查：子宮內膜處可見帶蒂質軟的單發或多發贅生物，大小不一，其顏色與周圍內膜近似，表面顏色可見微血管網、暗紅色及黃白色炎癥壞死病灶。（3）B超檢查：子宮內膜線呈中斷，可見息肉樣突起，回聲以強回聲為主，混雜低、中、不均、蜂窩狀回聲。并發癥包括頸管狹窄與宮腔粘連。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、產次與病程等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組治療前后月經情況比較 治療前，兩組月經量、月經周期及VAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后1、3個月，兩組月經量、月經周期及VAS評分均低于治療前，且研究組均低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后子宮內膜厚度比較 治療前，對照組子宮內膜厚度為（9.25±1.47）mm，研究組子宮內膜厚度為（9.32±1.56）mm，兩組子宮內膜厚度比較，差異無統計學意義（t=0.207，P=0.837）。術后1年，對照組子宮內膜厚度為（9.98±1.45）mm，研究組子宮內膜厚度為（9.36±1.18）mm，研究組子宮內膜厚度低于對照組，差異有統計學意義（t=2.098，P=0.039）。

2.4 兩組治療前后BISF-W評分比較 治療前，兩組各項BISF-W評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后3個月，兩組各項BISF-W評分均高于治療前，且研究組均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組子宮內膜息肉復發率及并發癥發生情況比較 隨訪5年期間，對照組發生頸管狹窄8例，宮腔粘連7例，并發癥發生率37.50%（15/40）;復發8例，子宮內膜息肉復發率為20.00%（8/40）。研究組發生頸管狹窄3例，宮腔粘連1例，并發癥發生率為10.00%（4/40）;復發1例，子宮內膜息肉復發率為2.50%（1/40）。研究組子宮內膜息肉復發率與并發癥發生率均低于對照組（字2=4.507、6.146，P=0.034、0.013）。

3 討論

子宮內膜在長期高水平雌激素作用下可局部增生，誘發子宮內膜間質中孕激素受體及雌激素受體異常表達，與炎癥等因素共同作用，子宮內膜局部異常增生可形成病理性的子宮內膜息肉[8-9]。臨床治療原則為手術切除病灶聯合藥物預防復發[10]。常用的治療方案為宮腔鏡電切術聯合地屈孕酮預防，其中宮腔鏡電切術可經宮腔鏡切除病灶、電凝止血，可避免損傷正常子宮內膜、促進子宮功能恢復[11]。地屈孕酮為外源性孕酮，可通過拮抗患者體內畸高的雌激素水平來抑制子宮內膜增生，但因其在體內作用時間較短，作用效果較弱，患者月經周期、性激素紊亂仍較為嚴重，復發率較高，性生活質量較低[12-13]。轉變預防模式以持續有效地抑制雌激素水平是糾正月經周期、降低復發率、提高性生活質量的關鍵。

曼月樂環為左訣諾孕酮宮內節育器，置入宮腔后可在5年內以20 μg/d的劑量持續穩定緩慢釋放左訣諾孕酮，具有局部血藥濃度高、起效快、持續時間長等優點[14]。左訣諾孕酮為外源性孕激素，可通過誘導子宮內膜細胞凋亡、退化，促使子宮內膜萎縮或蛻膜化，從而抑制子宮內膜細胞異常增殖、促使子宮內膜變薄，糾正因子宮局部過度增生導致的月經量過多、月經周期過長[15]。同時曼月樂環可增加子宮動脈阻力，導致子宮局部循環血量減少，從而進一步減少月經量，緩解患者因月經量過多導致對性生活的恐懼，有效激活性神經中樞，改善性生活質量。

月經量、月經周期、VAS評分是評價患者月經情況的指標，其中VAS評分表明痛經程度，評分越高表明患者痛經程度越高[17]。本研究中，術后1、3個月兩組月經量、月經周期、VAS評分均較治療前顯著降低，且研究組顯著低于對照組（P<0.05）。表明宮腔鏡電切術聯合曼月樂環治療復發性子宮內膜息肉能顯著改善月經。究其原因：曼月樂環可增加子宮動脈阻力，減少子宮局部循環血量，從而減少月經量;曼月樂環可抑制子宮內膜上ER及PR[16]，有效降低子宮內膜對雌激素的敏感性，糾正內激素紊亂，從而改善月經周期;曼月樂環通過減少月經出血量，有效減少了出血對機體的應激損傷，從而減少痛經程度。

子宮內膜厚度是評價子宮內膜異常增生的指標。本研究中，術后1、3個月，兩組月經量、月經周期及VAS評分均低于治療前，且研究組均低于對照組（P<0.05）。表明宮腔鏡電切術聯合曼月樂環治療復發性子宮內膜息肉能顯著抑制子宮內膜異常增生。劉菊紅等[18]研究表明，宮腔鏡電切術聯合曼月樂環治療復發性子宮內膜息肉子宮內膜厚度在術后6個月及1年均顯著低于宮腔鏡電切術聯合黃體酮膠丸治療，與本文研究基本一致。究其原因：宮腔鏡電切術系高效安全的微創手術，可經宮腔鏡直視下將病灶基本切除，術后口服地屈孕酮可拮抗雌激素異常表達引起的子宮內膜異常增生;左炔諾孕酮系孕激素，可持續穩定作用于患者子宮內膜，有效抑制子宮內膜上的雌孕激素受體，從而顯著降低子宮內膜對雌激素的反應敏感性，有效阻斷子宮內膜異常增生[19-20]。

BISF-W量表可從性欲、性高潮、性心理等維度評價患者性生活質量，評分越高表明患者性生活質量越高。本研究中，術后3個月，兩組各項BISF-W評分均高于治療前，且研究組均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），表明宮腔鏡電切術聯合曼月樂環治療復發性子宮內膜息肉能顯著提高性生活質量。究其原因：宮腔鏡電切術聯合曼月樂環治療可顯著改善月經，糾正激素紊亂，有效消除患者對于性生活的恐懼心理，激活性神經中樞，從而改善性生活質量。

子宮內膜息肉復發率及并發癥發生率是評價子宮內膜治療療效的指標，本研究中，研究組隨訪5年期間子宮內膜息肉復發率與并發癥發生率均低于對照組（P<0.05），表明宮腔鏡電切術聯合曼月樂環治療復發性子宮內膜息肉能抑制子宮內膜息肉復發，改善患者預后。究其原因：宮腔鏡電切術可經宮腔鏡直視切除子宮內膜息肉，可最大限度減輕未發生病變的子宮內膜損傷，輔以口服地屈孕酮可在短期內下調子宮內膜上的雌孕激素受體，從而一定程度上阻斷子宮內膜增生，抑制子宮內膜息肉復發;曼月樂環可在5年內釋放20 μg/d的左炔諾孕酮，持續穩定阻斷子宮內膜細胞增殖從而抑制內膜息肉復發、促使其子宮內膜萎縮，誘導子宮內膜間質蛻膜化、子宮腺體發生間質萎縮化。此外可改善宮頸黏液黏稠度，抑制子宮內膜細胞增殖;增加子宮動脈阻力，減少血流量，抑制子宮內膜異常性出血，減少頸管狹窄、宮腔粘連等炎性并發癥。

綜上所述，宮腔鏡電切術聯合曼月樂環治療復發性子宮內膜息肉能顯著改善月經，提高性生活質量，抑制子宮內膜息肉復發，可臨床推廣。

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（收稿日期：2020-04-26） （本文編輯：田婧）