醫(yī)療保險支付方式改革探究

聶淇竹

一、醫(yī)療保險支付方式改革的必要性

隨著醫(yī)療保險制度的建設(shè)與發(fā)展，我國已經(jīng)建立了全面覆蓋的基本醫(yī)療保險體系。但是，仍然面臨一些現(xiàn)實問題，目前醫(yī)療制度體系發(fā)展仍不健全，現(xiàn)階段醫(yī)療費用持續(xù)增長。2010年我國人均衛(wèi)生費用為1490元，2018年人均衛(wèi)生費用增長為4237元。同時，衛(wèi)生總費用占GDP的比重由4.84% 增長至6.57%，并且呈逐年上升狀態(tài)。“看病貴”成為日益突出的問題，給患者和患者家庭造成了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，對醫(yī)保基金的平穩(wěn)運行帶來了壓力，嚴(yán)重影響了人民健康水平的提高。控制醫(yī)療費用過快增長是國內(nèi)外學(xué)者持續(xù)關(guān)注的難題。

國際上一般從兩個角度考慮費用控制，即供方和需方。例如起付線、自付比例的調(diào)整是從需方進(jìn)行控費的手段。支付方式改革、加強(qiáng)分級診療、加強(qiáng)對醫(yī)院的有效監(jiān)督則是從供方進(jìn)行費用控制的主要手段。理論和實踐證明，支付方式改革有著較好的控費效果，各國也都積極實踐。醫(yī)療保險支付方式是指參保人從醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)后，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)代替參保人向醫(yī)療服務(wù)提供方支付相關(guān)醫(yī)療費用的方式。

醫(yī)療保險支付方式改革有利于抑制不合理醫(yī)療費用的過快增長，理順醫(yī)療保險參與者的關(guān)系，進(jìn)一步減輕患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)我國衛(wèi)生資源的合理配置和醫(yī)療保險事業(yè)的良好發(fā)展。主要的支付方式對比如下表所示：

二、國內(nèi)外醫(yī)療保險支付方式改革的實踐

近年來醫(yī)療衛(wèi)生費用快速增長，醫(yī)療保險基金面臨巨大壓力。為了控制醫(yī)療費用的快速上漲，我國一些地方開始自發(fā)的進(jìn)行醫(yī)療保險支付方式改革，探索逐步將費用控制的重點從需方轉(zhuǎn)向供方。我國現(xiàn)在采用的醫(yī)療保險支付方式多數(shù)仍為按服務(wù)項目付費，支付方式改革的路徑主要采取按階段、分地區(qū)的逐步試點。

我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革開始于1994年的“兩江試點”，即在鎮(zhèn)江市和九江市進(jìn)行的改革試點。在十幾年的醫(yī)療體制改革中，鎮(zhèn)江市在不同時間段及時調(diào)整政策。從前期實行定額結(jié)算，過渡為總量控制和定額結(jié)算相結(jié)合，再發(fā)展為總額控制與個人賬戶支付相結(jié)合，之后在總額預(yù)算制度下，探索按病種付費的方式。劉石柱，詹長春等人（2012），通過比較不同時期鎮(zhèn)江市采取的支付方式對醫(yī)療費用控制的影響，得出鎮(zhèn)江市實行的在總額預(yù)算的基礎(chǔ)上，結(jié)合部分疾病按病種付費的支付方式，對于醫(yī)療費用的控制、患者治愈情況以及患者的滿意程度等方面都有明顯的效果，顯現(xiàn)出混合式支付方式的優(yōu)點。

上海市逐漸形成了以總額預(yù)算制為基礎(chǔ)的混合支付方式。按項目付費，按床日付費和按病種付費等多種付費方式相結(jié)合。2002年，上海開始試點總額控制的支付辦法，2004年起，開始實行部分病種按病種付費的制度。2011年時將所有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)都納入了總額預(yù)算制的范圍內(nèi)。上海市通過實施“三輪協(xié)商”制度，分別是醫(yī)院代表，醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表和各區(qū)的一、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表進(jìn)行協(xié)商確定各自的預(yù)算指標(biāo)。通過這種自上而下，多主體協(xié)商的方法達(dá)到公平、合理的總額控制指標(biāo)。

國外較早的開始了醫(yī)療保險支付方式改革的探索，美國最初的按項目付費方式逐漸顯現(xiàn)出問題。于是開始進(jìn)行醫(yī)保支付制度改革，采用按人頭付費、單病種付費、疾病診斷相關(guān)分組（ DRGs） 等預(yù)付制方式，醫(yī)院主動控制治療成本，更高效率的利用醫(yī)療資源。1883年，德國頒布《疾病保險法》，標(biāo)志其成為第一個建立社會醫(yī)療保險制度的國家。隨著社會的發(fā)展，德國面臨醫(yī)療費用持續(xù)上漲的問題。德國在2003年推出了第一版的G-DRGs方案，在2007年開始全面實行G-DRGs。G-DRGs主要由權(quán)重決定的，權(quán)重又取決于疾病的分類、疾病的等級、疾病的醫(yī)治方法、收治醫(yī)院的等級、醫(yī)院地理位置等。G-DRGs的實行取得了一定的效果，住院時間縮短、醫(yī)院加強(qiáng)成本控制，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化的診療，一定程度上緩解了醫(yī)療費用的增長速度。

三、醫(yī)療保險支付方式改革的建議

通過分析各支付方式的優(yōu)缺點、總結(jié)國內(nèi)外對支付方式的改革實踐之后，我們可以得出這些國家和地區(qū)改革的方向是多元化的方式，即總額控制下的多種支付方式相結(jié)合。這是因為總額控制有著明顯的控制醫(yī)療費用效果，但是單獨使用總額預(yù)付的方式可能會影響醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)積極性，使得醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。

（一）構(gòu)建總額控制下的多元混合式支付方式

一是仍以總額控制為主體，優(yōu)化總額指標(biāo)制定流程。可以借鑒上海的多輪協(xié)商機(jī)制，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者共同參與，增加指標(biāo)制定的公平性。目前總額指標(biāo)的制訂多以次均費用為最主要的參考指標(biāo)，對于其他因素的考慮不足。例如住院的天數(shù)、病人的流向。二是按病種付費的運用，逐步擴(kuò)大病種并過渡到DRGs。需要及時更新病種目錄，擴(kuò)大試點范圍。對于已經(jīng)按病種付費的疾病，根據(jù)反饋的數(shù)據(jù)，進(jìn)一步完善、修正按病種付費的支付標(biāo)準(zhǔn)。三是按人頭、按床日付費方式的逐步擴(kuò)大。目前主要將按床日付費運用在精神疾病的治療上，下一步可以逐漸將一些相對穩(wěn)定的慢性疾病引入按床日付費。

（二）加強(qiáng)分級診療

目前對就醫(yī)患者的導(dǎo)向性不夠。由于醫(yī)療資源的相對集中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平相對薄弱，患者傾向于在三級醫(yī)院就診。加強(qiáng)醫(yī)療資源的整合，幫扶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，增加基層機(jī)構(gòu)的醫(yī)治能力。同時作為引導(dǎo)患者就醫(yī)流向的方法，對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報銷范圍和報銷的比例進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，鼓勵患者輕癥在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。為了進(jìn)一步推進(jìn)按人頭和按床日付費方式的發(fā)展，需要逐漸完善社區(qū)和醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)診制度。

（三）建設(shè)醫(yī)療信息化

按病種付費的病種定價、按人頭付費的門診單價制定、按床日付費的每一床日定價及總額控制的總額測算都需要以大量的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，并運用適當(dāng)?shù)姆绞嚼逅悖拍艿贸龊侠淼臉?biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險支付方式改革需要完善的醫(yī)療信息化建設(shè)為技術(shù)依托。目前，醫(yī)療信息化的建設(shè)還存在一些難點。例如，電子病歷各醫(yī)院之間字段不完全相同、部分字段缺失、記錄不夠完整等原因使數(shù)據(jù)不能完全利用。同時大量數(shù)據(jù)由于涉及病人隱私等原因無法共享和充分運用。加強(qiáng)醫(yī)療信息化的建設(shè)，對于支付方式改革的順利進(jìn)行有著重要的作用。

注釋：

①數(shù)據(jù)來源：2010年、2018年《中國統(tǒng)計年鑒》。

②李秀娟.醫(yī)療保險：醫(yī)院管理者參考[M].上海：上海交通大學(xué)出版社，2007。

參考文獻(xiàn)：

[1]仇雨臨.醫(yī)療保險[M].北京：中國勞動與社會保障出版社，2008，4.

[2]王東進(jìn).支付方式改革與制度體系建設(shè)[J].中國醫(yī)療保險，2020（04）：1-5.

作者單位：合肥市第二人民醫(yī)院