帶血管蒂髂骨瓣移植治療早期股骨頭壞死的臨床效果

劉冬平 姚磊 王成

[摘要]目的 探討帶血管蒂髂骨瓣移植治療早期股骨頭壞死的臨床效果及分析股外側皮神經損傷原因，提出有效的防治方法。方法 回顧性選取2016年1月～2019年1月我院早期股骨頭壞死患者60例，依據治療方法分為行帶血管蒂髂骨瓣移植治療的研究組和單純髂骨塊移植治療的對照組，統計分析兩組手術前后視覺模擬量表（VAS）評分、Harris評分、術后1年的患髖關節功能優良率、術后股外側皮神經功能狀況。結果 兩組患者術前的VAS評分、Harris評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者術后第6個月、第12個月的VAS評分均逐漸降低（P<0.05），Harris評分均逐漸升高（P<0.05）;術后第6個月、第12個月研究組患者的VAS評分均低于對照組，術后第12個月研究組患者的Harris評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術前的髖關節功能比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者術后第6個月、第12個月的髖關節功能均優于術前（P<0.05）;術后第6個月、第12個月研究組患者的髖關節功能均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組患者第1年股外側皮神經功能優于第1、3、6個月，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 帶血管蒂髂骨瓣移植治療早期股骨頭壞死臨床效果良好，但需警惕醫源性股外側皮神經損傷，一旦發生應及時診治。

[關鍵詞]帶血管蒂髂骨瓣移植;早期股骨頭壞死;股外側皮神經損傷;臨床療效

[中圖分類號] R681.8? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）8（b）-0036-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of vascularized iliac bone flap transplantation in the treatment of early femoral head necrosis， analyze the causes of lateral femoral cutaneous nerve injury， and propose effective prevention and treatment methods. Methods From January 2016 to January 2019， 60 patients of early necrosis of femoral head in our hospital were retrospectively selected. According to the treatment methods， they were divided into a study group undergoing vascularized iliac bone graft transplantation and a control group receiving simple iliac bone graft transplantation. The visual analogue scale （VAS） score， Harris score， the excellent rate of hip joint function in one year after surgery， and the lateral femoral cutaneous nerve injury of the two groups before and after surgery were statistically analyzed. Results There were no significant differences in VAS score and Harris score between the two groups before surgery （P>0.05）; the VAS score of patients in the two groups at the 6th and 12th month after surgery was gradually reduced （P<0.05）， and the Harris score was gradually increased （P<0.05）. The VAS score of the study group at the 6th and 12th month after surgery was lower than that of the control group， and the Harris score was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in hip joint function between the two groups before surgery （P>0.05）; the hip joint function of the two groups of patients at the 6th and 12th month after surgery was better than that before surgery （P<0.05）; the hip joint function of the patients in the 6th and 12th month after surgery in the study group was better than that in the control group （P<0.05）. The function of the lateral femoral cutaneous nerve in the first year in the study group was better than that in the first， third， and the sixth month， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Vascularized iliac bone flap transplantation has good clinical effect in the treatment of early femoral head necrosis， but it is necessary to be alert to iatrogenic lateral femoral cutaneous nerve injury， and it should be diagnosed and treated in time.

[Key words] Vascularized iliac bone flap transplantation; Early necrosis of femoral head; Lateral femoral cutaneous nerve injury; Clinical effect

治療股骨頭壞死的關鍵在于早期發現，早期治療，防止關節面塌陷，延長股骨頭的壽命，避免或推遲全髖關節置換術[1]。MRI能夠對患者早期股骨頭壞死作出準確診斷，這為外科手術干預早期股骨頭壞死繼續發展提供了幫助[2]。帶血管蒂髂骨瓣移植術為保髖手術治療的一種，是通過股骨頭帶進完整的動靜脈血供系統以及各種成骨因素重建股骨頭血運，促進股骨頭修復[3]。筆者對股骨頭早期壞死患者采用傳統手術方式股骨頭鉆孔髓腔減壓+單純髂骨塊移植術治療，同期也采用帶血管蒂（旋股外側動脈升支髂嵴支）髂骨瓣移植術治療，部分患者在術后出現術側大腿前外側皮膚麻木、感覺減退、疼痛等癥狀。該課題立項目的是評估帶血管蒂髂骨瓣移植治療早期股骨頭壞死的臨床療效，并分析在此術式中出現醫源性股外側皮神經損傷的原因，總結經驗教訓，提高警惕。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性選取2016年1月～2019年1月我院行帶血管蒂髂骨瓣移植的25例早期股骨頭壞死患者作為研究組，單純髂骨塊移植的35例早期股骨頭壞死患者作為對照組。研究組中，男16例（64.0%），女9例（36.0%）;年齡31～58歲，平均（43.6±7.6）歲;病程7～88個月，平均（37.5±6.3）個月;臨床分期：Ⅰ期8例（32.0%），Ⅱ期17例（68.0%）。對照組中，男22例（62.9%），女13例（37.1%）;年齡32～59歲，平均（44.2±7.8）歲;病程8～89個月，平均（38.7±6.6）個月;臨床分期：Ⅰ期13例（37.1%），Ⅱ期22例（62.9%）。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標準

納入標準：①Ficat分型為Ⅰ～Ⅱ期的股骨頭壞死患者;②行帶血管蒂（旋股外側動脈升支髂嵴支）髂骨瓣移植術或行髂骨塊移植術的患者;③患者均符合股骨頭壞死的診斷標準[4]。

排除標準：①創傷性股骨頭壞死者;②術前術側股外側皮神經功能障礙者;③存在智力、精神、行為異常者。

1.3方法

研究組：全麻后患者取平臥位，患側臀部墊高20°，改良S-P入路。沿闊筋膜張肌和縫匠肌之間隙鈍性分離，緊貼闊筋膜張肌內側緣切開深筋膜，外旋下肢，將縫匠肌牽向內上方、闊筋膜張肌牽向外下方，仔細辨別并保護股外側皮神經。在闊肌內側面肌門處找到升支主干，辨認出髂嵴支，沿髂嵴支走向分離血管束至髂嵴前外側部，附帶闊肌起始部和髂骨外側骨膜鑿取約4.0 cm×2.0 cm×1.5 cm大小骨塊備用，見骨塊滴血活躍。操作時動作宜輕柔，避免血管痙攣。從臀中肌股直肌間隙進入，切開關節囊，暴露股骨頭頸部，于頭頸前側鑿一大小合適的骨槽，經槽口向股骨頭上、后、下方鉆孔，刮除頭內硬化骨，修整骨槽，修剪骨瓣轉位嵌入骨槽內，血管蒂勿扭轉、勿成角，持續觀察髂嵴支動脈5 min，若搏動良好、充盈、管壁鮮紅及骨塊邊緣有鮮血滲出，提示轉位成功。2根克氏針交叉固定骨塊，剪斷折尾埋于皮下。沖洗，放置負壓引流管，關閉關節囊及切口。股外側皮神經離斷則予以吻合;神經挫傷則行神經鞘內封閉;術后有神經癥狀者予以營養神經藥物治療。

對照組：全麻，患者取仰臥位，在大粗隆頂點處做一長3～4 cm的切口，在C-臂機監視下，于大粗隆頂點下2 cm處向股骨頭打入導針，針尖到達股骨頭軟骨下1.5～2.0 cm，再用Φ10 mm空心鉆從皮質骨鉆入，達軟骨面下5 mm，退出空心鉆，伸入細刮匙刮除壞死組織，直至新鮮滲血。取自體髂骨剪成顆粒植入股骨頭內，填充夯實。留置引流管，關閉切口。

術后兩周內屬患者在床上進行下肢功能鍛煉，術后4周開始扶拐下床，患肢部分負重，術后3個月逐漸過渡至完全負重。術后3個月拔除克氏針。術后第1、2、3個月時復查X線，1年時復查MRI。

1.4觀察指標

疼痛程度：術前、術后第6、12個月分別采用視覺模擬量表（VAS）進行疼痛評分，總分0～10分，表示無痛～劇痛[5]。

髖關節功能：術前、術后第6個月、第12個月分別采用Harris髖關節功能評價量表，總分0～100分，表示髖關節功能差～優[6]。

研究組股外側皮神經功能評估：依據大腿前外側皮膚感覺，分為消失、減退、正常3種情況。

1.5療效評定標準

術前、術后第6個月、第12個月依據Harris評分對兩組患者療效進行評價，其中0～59分為差，60～79分為可，80～89分為良，90～100分為優[7]。

1.6統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術前后VAS、Harris評分的比較

兩組患者術前的VAS、Harris評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者術后第6、12個月的VAS評分均逐漸降低（P<0.05），Harris評分均逐漸升高（P<0.05）;術后第6、12個月研究組患者的VAS評分低于對照組（P<0.05），術后第12個月研究組患者的Harris評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者手術前后臨床療效的比較

術前兩組患者的髖關節功能比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者術后第6、12個月的髖關節功能均優于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;術后第6、12個月研究組患者的髖關節功能均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3研究組患者股外側皮神經功能的比較

研究組患者術后第1年股外側皮神經功能均優于第1、3、6個月（P<0.05）;術后第1、3、6個月的股外側皮神經功能比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

3討論

股骨頭壞死是一種難治性疾病，全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）治療晚期股骨頭壞死公認為是最有效的方法，可減輕關節疼痛和改善關節功能，但假體也具有一定的使用壽命，存在翻修的可能，所以保留髖關節的手術逐漸受到重視。有學者介紹了早、中期股骨頭壞死的保髖方法為藥物、手術、生物物理療法等，手術方法有鉆孔減壓、骨移植術、血管植入術、截骨術等[8]。還有學者認為[9]，髓芯鉆孔減壓可減輕股骨頭內壓力、緩解疼痛，但無法徹底清除壞死骨，僅適用于早期股骨頭壞死。移植骨可刺激宿主的成骨細胞集落在骨基質而產生新骨，支撐關節面、防止塌陷。通過動物實驗證明[10]，血管束的植入能夠改善骨內微循環、增加血流、促進骨小梁的形成。血管化骨移植術可以徹底清除股骨頭內的壞死骨，帶滋養血管的移植骨可促進股骨頭內的骨纖維結構重建。相關文獻表明[11]，帶血管蒂骨移植治療早期股骨頭壞死療效確切。

在本研究中，根據以上數據的統計學分析結果，得出研究組和對照組術前的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）;在術后第6個月時兩組臨床效果確切有效;在術后1年時研究組臨床療效得到了進一步提高，而對照組療效無進一步改善，且研究組髖關節功能明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。提示帶血管蒂髂骨瓣移植手術方式能夠取得良好的臨床效果，推斷其原因可能為：①所附帶的旋股外側動脈升支髂嵴支血供穩定，可持續提供骨生長所需的養分。②髂骨瓣可起臨時支撐作用，防止關節面塌陷，同時為骨細胞生長的始發點。③在手術半年后骨細胞持續增殖，新生骨組織爬行替代壞死骨組織，促進股骨頭內骨重建。本研究中行單純髂骨塊移植術治療的患者，術后半年內臨床效果良好，可能與股骨頭內壓力下降有關;術后1年時，臨床療效未見進一步提高，可能與植骨塊無血液供應有關，無法在股骨頭內進行骨重建。

在行帶血管蒂髂骨瓣移植術治療的患者中，有部分患者中出現了一些并發癥，如克氏針尾激惹征和股外側皮神經功能障礙等。在手術結束后出現手術側大腿前外側皮膚感覺異常4例，其中3例發生在開展此術式的早期階段，通過查閱病歷資料和詢問手術醫生，發現其主要原因是局部解剖結構不熟悉，術野不清、神經變異時處理不恰當造成。股外側皮神經來自第2、3腰神經前支，在腰大肌斜向外下方，經髂肌表面下行，在髂前上棘和腹股溝韌帶中點之間進入股部，經縫匠肌表面或深面或穿過該肌肉上部，穿出至淺筋膜，其走行路徑有很大變異。于髂前上棘下4.0 cm和14.2 cm發出后支和前支，有6種類型，以普通三支型、高位后支型常見。前支分布于大腿前外側面皮膚，后支分布于臀區外側皮膚[12]。

避免醫源性股外側皮神經損傷的關鍵在于預防。在本研究后期的治療中，臨床作了以下改進，股外側皮神經損傷的發生率大大降低：①熟悉局部解剖結構;②保持術野干凈，層次及毗鄰組織暴露清晰;③動作輕柔，勿盲目切割、分離、牽拉;④神經走行異常時，游離并采用橡皮膜牽開保護，牽拉勿過久、力勿大;⑤術中仔細檢查，若發現神經離斷，立即進行無張力下神經吻合術;神經挫傷者以vit B12 0.1 g+潑尼松龍25 mg局部鞘內注射[13]。若患者在術后出現同側大腿前外側皮膚麻木、刺/灼痛、感覺減退等表現，需及時診斷為“醫源性股外側皮神經損傷”[14-15]，軀體感覺誘發電位（SEP）可作為輔助的診斷手段[16]。4例患者均得到及時診斷，堅持神經營養藥物治療，一年內神經功能逐漸恢復正常。股外側皮神經雖為純感覺神經，損傷后恢復結果滿意，但時間偏長，會給患者帶來不適和痛苦。因此，術中需積極預防醫源性股外側皮神經損傷的發生，一旦發生則需及時作出正確的診斷和治療。

綜上所述，帶血管蒂（旋股外側動脈升支髂嵴支）髂骨瓣移植治療早期股骨頭壞死臨床效果良好，但需警惕醫源性股外側皮神經損傷，一旦發生應及時診治。

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（收稿日期：2020-04-27）