基于成本權重法的門診藥事服務費收費體系建立及效果分析*

左 筠，李洪松

（重慶康華眾聯心血管病醫院，重慶400025）

藥學服務是指藥學專業技術人員利用藥學專業知 識和工具，向公眾提供直接、負責任、與藥物使用相關的各類服務，目的是保證藥物治療的安全性、有效性，藥事服務費是藥師調劑藥品及提供藥學相關專業服務價值的體現［1］。有研究表明，藥學監護用于高血壓患者的監護效益顯著［2］。REINAU等［3］回顧性分析了藥物相關問題（DRPs），結果97.8%的藥學干預措施對患者產生了預期臨床效益，所有藥學干預措施均未產生負面影響。另一項研究顯示，經藥學服務后人年均治療費用可減少約467.2元［4］。隨著全民健康意識的不斷加強，用藥安全問題愈加受到重視；大眾對藥事服務費的認可度及接受度也越來越高。一項關于天津市三甲醫院患者對藥學門診的認知程度與支付意愿的調查結果顯示，85.5%的患者愿意到藥學門診就診咨詢，77.9%的患者愿意（或視情況愿意）支付藥事服務費，24.7%的患者選擇固定費用，可見探尋一種具有可操作性的收費模式對于落實我國藥事服務費至關重要，藥事服務費收取模式及標準的缺失嚴重制約我國藥學服務的發展［5］。本研究中將成本比重法用于擬訂門診藥事服務收費標準，并進行成本權重分析測算，為藥事服務費收取模式的建立提供了參考。現報道如下。

1 單位成本的測算

檢索PubMed、Elsevier Science及中文權威數據庫，以“藥學服務”“成本效 益”“pharmaceutical service”“pharmaceutical care”“pharmaceutical cost”“pharmaceutical care evaluation”等為關鍵詞，結合重慶地區2017年至2019年5家不同類型醫療機構藥學部門的固定資產、工資支出、運維管理等直接、間接成本數據，分析國內外藥學服務發展、藥學成本影響因素。本研究中將藥學服務項目成本定義為直接與藥學服務相關的人力成本和間接成本（衛生材料費、固定資產折舊費、科室分攤、管理費用等）［6-12］。我院為專科醫院，醫院各部門職能仍在改進中，直接統計我院間接成本所得結果與實際情況會存在較大差距，故通過人力成本與間接成本的比例關系來計算間接成本。根據已有研究［13］結果，本研究中將藥事服務成本拆分成人力成本占70%及間接成本占30%；將正高級、副高級、中級、初級藥學人員的職稱系數分別設定為1.0，0.8，0.6，0.4［14］。計算公式如下。

單位時間人力成本＝月工資收入／月工作小時數

單位人力成本＝單位時間人力成本×人力成本系數×工作人員數量×操作時間

間接成本＝單位人力成本／7×3

人均總成本＝人力成本+間接成本

統計門診藥房完成藥品調劑（預配藥、窗口發藥）、藥學監護（處方審核、用藥交代）所需時間（耗時），服務總成本＝人均總成本×耗時。我院審方模式為系統前置審方，故將藥學監護部分的處方審核納入固定資產運維、折舊的間接成本范疇；將藥品調劑及用藥交代納入人力成本范疇。結果，門診藥房單位時間人力成本為18.52元／小時；單位患者藥品調劑平均成本為6.39元，用藥交代平均成本為3.02元，間接成本為4.03元，人均總成本為13.44元／人。

2 權重系數K的確立

選取醫院2017年6月至2019年6月門診處方6 000張（排除急診處方，同一患者1 d內的所有處方按1張核算），采用Excel 2007軟件錄入數據并統計不同疾病數量（M）、藥品數量（N）的出現頻數；計算頻數占比的標準差、極差，并對頻數占比進行正態回歸分析，繪制正態分布曲線［15-17］。詳見表1至表3及圖1、圖2。對實際統計數據進行回歸計算，通過正態回歸曲線的模擬趨勢來估算門診處方的疾病數量與藥品數量可能出現的最大區間，確定K1和K2。如圖1中模擬數據分為15組（以覆蓋實際統計中出現的所有頻數占比情況），其中第8組的理論出現頻率最大，其實際頻率占比對應的疾病種類為3（源自原始數據表，本文中未列出），即將疾病種類為3中的比K1設定為1。結果，當M＝3時，K1＝1；當N＝5時，K2＝1。

通過計算疾病數量和藥品數量頻數分布可得不同變量的權重系數，而疾病診斷、藥品數量是藥事活動的主要依據，故門診患者藥學服務權重系數（K）為二者相乘（K1×K2）。詳見表4。

表1門診處方抽樣統計分析明細（n＝6 000）

表2疾病數量權重K1明細

表3藥品數量權重K2明細

圖1疾病數量頻數占比模擬正態回歸分布圖

圖2藥品數量頻數占比模擬正態回歸分布圖

3 收費標準的建立

參照《醫院標準化成本核算操作手冊》規定，臨床、醫技科室調劑風險費以當期開單收入的1‰～3‰計提，本研究中按處方金額的1.5‰提取。由于僅以實際成本收費，未考慮利潤加成，故計算結果應為門診藥事服務費的最低收費標準，計算公式如下。

門診藥事服務費＝藥學服務成本（C）×K+調劑風險費

選取醫院2020年1月30例門診患者就診當天門診處方，依法計算門診藥事服務費。結果，總費用為323.952元，占 處 方 總 費 用 的3.90%，人 均 費 用 為10.80元。詳見表5。

4 討論

本研究結果顯示，醫院門診藥學服務平均成本為13.44元／人，通過成本比重法計算，門診藥事服務費的最低標準為人均費用10.80元。鐘志剛等［18］采用實際成本法測算出四川省三甲醫院門診人次藥事服務成本為2.41～20.29元，門診處方藥事服務成本為5.14～28.71元。刁墨芝［19］通過分析10家不同類型三甲醫院的藥房調劑成本水平及其影響因素得出，藥房調劑服務單位成本每張處方約4.36元，平均每張處方約有3個藥品條目。本研究結果與上述結論基本相符，都印證了通過頻數占比進行回歸分析確定參比值的方法可行。但由于本研究并未考慮利潤加成及人力成本的地方差異，故實際門診藥事服務費設為人均8～15元較合理。

按成本權重法收費為我國藥學服務的收費模式提供了新思路。通過頻數權重進行二次成本分攤，體現了服務差異化、收費差異化的“以患者為中心”的服務理念［20］。成本比重法體現了基礎疾病越多，藥物治療越復雜，藥學服務內容越多、難度越高，成本投入越多時，收費越高的市場經濟學規律，對于一些病情輕微、用藥簡單、金額較低處方的可實施性更高，患者接受性更好。

由于我院為專科醫院，受限于醫院規模、患者群體特性及樣本量的影響，本方法在綜合性醫院的適用性尚未驗證有效。本研究僅在成本分攤方面進行了可行性探索，在藥學服務的利潤加成方面缺乏研究，后期將以成本加成定價法為基礎展開藥事服務費收費標準體系的研究。另外，考慮到按權重核算系數時，主要依靠疾病數量與藥品數量間接反映藥事服務費與疾病復雜程度、用藥復雜程度、藥學監護難度；故要求疾病的診斷與用藥需要統一標準，以使核算準確、規范。在疾病嚴重程度的判斷、可納入系數計算的主要診斷、輔助診斷的識別等方面還需進一步完善。

表4門診藥事服務權重系數分布

表5門診藥事服務費明細