腹橫肌平面阻滯術(shù)聯(lián)合右美托咪定對婦科腹腔鏡手術(shù)患者蘇醒質(zhì)量和應(yīng)激指標(biāo)的影響*

龐 剛，周 儼，李 軍，饒傳華

（重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院，重慶402260）

婦科腹腔鏡術(shù)具有微創(chuàng)、出血量少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，臨床應(yīng)用廣泛。臨床多選擇患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），但全身麻醉無法抑制傷害性刺激傳導(dǎo)，可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)趨于敏感化，導(dǎo)致阿片類藥物使用量增加，升高了不良反應(yīng)發(fā)生率［1］。腹橫肌平面阻滯（TAPB）術(shù)在腹部與盆腔手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中得到了較好應(yīng)用［2］。但腹壁神經(jīng)阻滯一般需要較大容量與相應(yīng)藥物濃度才能得到良好麻醉范圍及時間，故升高了局部麻醉藥中毒率。右美托咪定能增強(qiáng)椎管麻醉的效果，并延長外周神經(jīng)阻滯過程中麻醉藥品作用時間，與TAPB聯(lián)用麻醉效果好［3］。本研究中探討了TAPB聯(lián)合右美托咪定對婦科腹腔鏡手術(shù)患者蘇醒情況及應(yīng)激指標(biāo)的影響，可為婦科腹腔手術(shù)麻醉提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級；具有腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血系統(tǒng)障礙或免疫功能障礙；房室傳導(dǎo)阻滯超過Ⅰ度；心、肺、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾病；對本研究擬用藥物過敏；認(rèn)知障礙。

病例選擇與分組：選取我院婦科2017年6月至2019年9月收治的接受腹腔鏡手術(shù)治療的患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組、C組，各40例。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較（n＝40）

1.2 方法

3組患者均予靜脈注射枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20003688，規(guī)格為每支10 mL∶0.5 mg）3～5μg／kg，采用靶控輸注丙泊酚注 射 液（AstraZeneca S.p.A.，進(jìn) 口 藥 品 注 冊 證 號H20080473，規(guī)格為每支50 mL∶500 mg）與注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格為每支按C20H28N2O5計1 mg），靜脈注射羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093186，規(guī)格為每支5 mL∶50 mg）0.6 mg／kg。予以氣管插管后實施機(jī)械通氣，控制呼吸參數(shù)，其中潮氣量為8 mL／kg，呼吸頻率（RR）為12次／分，氧濃度為40%，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）處于35～45 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）范圍內(nèi)。調(diào)整麻醉深度，確保腦電雙頻指數(shù)（BIS）為45～55。完成手術(shù)時，需要停止輸注麻醉藥，并常規(guī)應(yīng)用拮抗肌肉松弛藥。一旦自主呼吸恢復(fù)，可按指令睜眼或BIS超過70時，即可拔除氣管導(dǎo)管。

A組患者在麻醉誘導(dǎo)操作至拔除氣管導(dǎo)管期間，持續(xù)泵注鹽酸右美托咪定注射液（四川百利藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20110097，規(guī)格為每支2 mL∶0.2 mg）0.4μg／（kg·h）。B組患者手術(shù)麻醉誘導(dǎo)后，于超聲引導(dǎo)下以鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca AB，進(jìn)口藥品注冊證號H20100104，規(guī)格為每支100 mg∶10 mL）40 mL行雙側(cè)TAPB術(shù)。C組患者聯(lián)用A組和B組方案。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者不同時間點［誘導(dǎo)前（T0）、手術(shù)10 min（T1）、手術(shù)30 min（T2）、手術(shù)結(jié)束（T3）、拔管時（T4）、拔管后2 min（T5）］應(yīng) 激 指 標(biāo)［平 均 動 脈 壓（MAP）、心 率（HR）］、麻醉蘇醒期指標(biāo)（術(shù)后拔管時間與拔管時平均RR、咳嗽評分與Ricker鎮(zhèn)靜躁動評分）與麻醉后復(fù)蘇室（PACU）疼痛（NRS）評分、術(shù)后恢復(fù)情況及不良反應(yīng)發(fā)生率。咳嗽評分［4］標(biāo)準(zhǔn)：0分為無咳嗽，1分為單次咳嗽，2分為咳嗽持續(xù)短于5 s，3分為咳嗽持續(xù)達(dá)5 s或出現(xiàn)屏氣現(xiàn)象。Ricker鎮(zhèn)靜躁動評分［5］標(biāo)準(zhǔn)：評分范圍1～7分，以4分（安靜合作）為臨界值，分?jǐn)?shù)越高表明越躁動（7分為危險躁動，1分為不能喚醒）。NRS評分［5］標(biāo)準(zhǔn)。評分范圍0～10分，分值越高表明疼痛越劇烈。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以表示，組間比較行t檢驗，多組比較行F檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。

3 討論

腹腔鏡術(shù)后患者疼痛主要為切口疼痛及CO2氣腹所致疼痛等［6］。人體腹部皮膚層面、肌肉及腹膜等相應(yīng)組織主要受T6～L1神經(jīng)支配，該類神經(jīng)在人體腹內(nèi)斜肌部位與腹橫肌之前的相應(yīng)筋膜內(nèi)，主要支配腹壁前外側(cè)感覺。TAPB術(shù)主要通過在腹內(nèi)斜肌處和腹橫肌之前筋膜中注入一定量的局部麻醉藥品，達(dá)到阻滯該類神經(jīng)傳導(dǎo)的目的，從而對其前外側(cè)部手術(shù)切口起到鎮(zhèn)痛作用。通過超聲引導(dǎo)，能清晰呈現(xiàn)腹橫肌平面組織詳細(xì)結(jié)構(gòu)，可提高穿刺準(zhǔn)確性，防止傳統(tǒng)解剖定位方式導(dǎo)致的穿刺位置錯位，從而減少腹橫肌平面穿刺操作過程中發(fā)生不良事件的風(fēng)險。

表2 3組患者不同時間點應(yīng)激指標(biāo)比較（±s，n＝40）

表2 3組患者不同時間點應(yīng)激指標(biāo)比較（±s，n＝40）

注：與本組T0時比較，*P＜0.05。

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表3 3組患者麻醉蘇醒期指標(biāo)、疼痛評分及術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s，n＝40）

表3 3組患者麻醉蘇醒期指標(biāo)、疼痛評分及術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s，n＝40）

注：與A組比較，#P＜0.05；與B組比較，*P＜0.05。

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表4 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%），n＝40］

羅哌卡因?qū)脔０奉愰L效局部麻醉藥，阻滯效果顯著，且對神經(jīng)組織及心肌組織毒性較小。但單用時鎮(zhèn)痛時間有限，故需混合一定的安全的鎮(zhèn)痛藥。右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，能在麻醉與鎮(zhèn)痛中起到輔助作用，其和局部麻醉藥品聯(lián)用阻滯外周神經(jīng)，麻醉效果較好。

右美托咪定所致低血壓、高血壓及心動過緩事件發(fā)生率依次約為30%，12%，9%［7-8］。臨床對蘇醒期躁動患者使用右美托咪定時，主要選擇給予負(fù)荷劑量后進(jìn)行靜脈持續(xù)泵注方式，高血壓發(fā)生風(fēng)險較高［9-10］。本研究中右美托咪定未采取負(fù)荷劑量，結(jié)果3組各時點MAP與HR比較無明顯差異，表明TAPB術(shù)聯(lián)合右美托咪定不會對手術(shù)患者的MAP與HR等應(yīng)激指標(biāo)造成嚴(yán)重影響，應(yīng)激反應(yīng)相對平穩(wěn)。曹寅等［11］發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能延長周圍神經(jīng)麻醉阻滯過程中局部麻醉藥品效果持續(xù)時間。陳超等［12］指出，右美托咪定能縮短局部麻醉藥于人體臂叢神經(jīng)阻滯過程中的起效時間，同時有效延長鎮(zhèn)痛時間。

TAPB術(shù)可減少阿片類藥物用量，減輕疼痛感，且鎮(zhèn)痛時間長。薜玉榮等［13］的研究指出，對婦科腹腔鏡手術(shù)患者采取右美托咪定聯(lián)合TAPB術(shù)（選擇羅哌卡因），可有效降低術(shù)后疼痛評分。本研究中，C組術(shù)后拔管時間更短，且PACU NRS評分、咳嗽評分均較其余兩組更低，躁動鎮(zhèn)靜評分優(yōu)于A組，與上述研究觀點一致。說明TAPB術(shù)聯(lián)合右美托咪定能加快婦科腹腔鏡手術(shù)患者的蘇醒，減輕其PACU疼痛程度及咳嗽癥狀。術(shù)后拔管時間更短，可能與所用麻醉藥品總量降低有關(guān)［14］。3組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)時間比較無顯著差異，表明TAPB術(shù)聯(lián)合右美托咪定方案不會延長婦科腹腔鏡術(shù)后恢復(fù)時間。相關(guān)研究指出，右美托咪定的使用可降低阿片類藥物用量，改善疼痛強(qiáng)度，并在降低惡心嘔吐事件發(fā)生率方面效果較好［15］。本研究中，3組不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，表明右美托咪定不會明顯增加不良反應(yīng)。

綜上所述，對婦科腹腔鏡手術(shù)患者采取TAPB術(shù)聯(lián)合右美托咪定方案，可有效減輕蘇醒期咳嗽癥狀及躁動情況，縮短術(shù)后拔管時間，降低疼痛程度，且不造成嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)。但本研究并非多中心研究，樣本量較少，具有一定局限性，有待后續(xù)大樣本及多中心研究進(jìn)行進(jìn)一步完整與補(bǔ)充。