結直腸癌肝轉移的治療方法

姚媛媛

【摘 ?要】手術切除是結直腸癌肝轉移患者的標準療法，體部立體定向放射治療（SBRT）已經成為結直腸癌肝轉移綜合治療中的重要手段之一。

【關鍵詞】結直腸腫瘤（Colorectal neoplasms）;肝腫瘤/繼發性（Liver neoplasms/secondary）;治療（Therapy）

【中圖分類號】R735.34 ? ? ?【文獻識別碼】A ? ? ?【文章編號】1672-3783（2020）07-0256-01

結直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，約20%患者在首診時即存在肝轉移，余25%～50%患者，在治療和隨訪過程中最終會發展為肝轉移，而肝轉移是結直腸癌患者的首要死因。迄今為止，手術切除是肝轉移的標準療法。結直腸癌肝轉移患者，接受手術切除的5年生存率在23-47%之間[1]，手術切除與長期生存密切相關。因此，轉移灶的局部控制顯得特別重要。然而，僅約20%患者的肝轉移灶能手術切除，目前可切除的轉移灶特征為[2]：①排除不能手術的肝外腫瘤;②肝實質累及<75%;③肝靜脈累及<3，肝段累及<7;④無Child B級或C級肝硬化;⑤無嚴重并發癥。針對結直腸癌肝轉移灶潛在可切除患者，通過轉化治療，可使其轉變成可切除狀態。轉化治療采用雙藥化療聯合靶向，若效果不佳時，可酌情考慮三藥化療聯合靶向治療。

在過去十年中，射頻消融和動脈化療栓塞被引進作為替代手術的方法，兩者在局控率和總體生存率方面是被認可的，但存在較高局部復發率，且有其局限性：直徑>3厘米或鄰近大血管、膽總管、膽囊，或接近膈頂的病灶都是禁忌[3]。

SBRT原理類似伽馬刀，通過改進醫用直線加速器，增加了立體定向系統和準直器，采用非共面多弧度小野三維集束照射病灶。其特點是：①定位精確;②治療次數少、周期短，一般1-10次，多兩周內結束;③劑量分區照射：靶區內高劑量精準照射，加強對腫瘤組織的殺傷能力，同時周邊組織采用正常劑量，減少了對周圍組織的損傷;④患者依從性好，毒副反應較輕，局控率及生存率較傳統治療佳。SBRT在肺癌的治療中已占據重要地位，甚至成為部分早期非小細胞肺癌的首選。近年來，也已經有越來越多原發性肝癌患者接受SBRT治療，其局控率和生存情況都取得了良好的成績。

據美國國家綜合癌癥網絡指南[4]，SBRT雖不能代替手術切除，但對結直腸癌轉移灶治療有效。SBRT的處方劑量主要由肝臟轉移灶大小和位置確定，而正常的肝臟儲備，生物等效劑量和周圍器官風險也是重要考量因素[5]。Rusthoven[6]等報道SBRT 60Gy/3fx治療1-3個肝轉移既安全又有效;據日本放射腫瘤學會，SBRT治療肝轉移瘤適應癥為直徑<5厘米，≤3個病灶。盡管SBRT文獻主要包括回顧性、小型、單中心研究，但已呈現出高局控率，1-2年的局控率在70-90%[7]。在一項未經治療肝細胞癌的回顧性分析中，SBRT治療的3年總生存率為73%，可以與手術或射頻消融相媲美。隨其適應癥的不斷拓展， 越來越多的結直腸癌肝轉移患者能夠接受SBRT治療。尤其對多次手術，伴全身并發癥和拒絕手術的患者而言，更是一種新的治療選擇。展望未來，我們需要更高的證據水平來評估SBRT是否是治療結直腸癌肝轉移的有效方式。

參考文獻

[1] House MG， Ito H， Gonen M， et al. Survival after hepatic resection for metastatic colorectal cancer： trends in outcomes for 1600 patients during two decades at a single institution[J]. J Am Coll Surg 2010;210：752–5.

[2] Neumann UP， Seehofer D， Neuhaus P. The surgical treatment of hepatic metastases in colorectal carcinoma[J]. Dtsch Arztebl Int 2010; 107： 335-342.

[3] Fiorentini G， Aliberti C， Mulazzani L， et al. Chemoembolization in colorectal liver metastases： the rebirth[J]. Anticancer Res 2014;34：575-84.

[4] Clinical Practice Guidelines in Oncology （version 3.2013） provided by the National- Comprehensive-Cancer-Network（NCCN）.

[5] G. Distefano， A. Baker， A.J. Scott， et al. UK SABR Consortium Quality Assurance Group， Survey of stereotactic ablative body radiotherapy in the UK by the QA group on behalf of the UK SABR Consortium[J]. Br. J. Radiol. 2014;87 （1037）：20130681.

[6] Rusthoven KE， Kavanagh BD， Cardenes H， et al. Multi-institutional phase I/II trial of stereotactic body radiation therapy for liver metastases[J]. J Clin Oncol. 2009 Apr 1;27（10）：1572-8.

[7] Sanuki N， Takeda A， Oku Y， et al. Stereotactic body radiotherapy for small hepatocellular carcinoma： a retrospective outcome analysis in 185 patients[J]. Acta Oncol 2014; 53： 399-404.