1例迷走右鎖骨下動脈合并主動脈夾層術后并發急性腦栓塞的護理

李伊娜 林麗霞

【摘 ?要】本文就1例合并迷走右鎖骨下動脈的DeBakeyIII主動脈夾層患者行右頸總動脈-右鎖骨下動脈、左頸總動脈-左鎖骨下動脈旁路移植術及冠脈造影術+主動脈夾層腔內隔絕術后并發急性腦梗塞的護理經驗進行了總結，其護理重點主要包括做好術后血壓的監測與護理、雜交術后的觀察與護理、急性腦梗塞介入術后并發癥的觀察與護理和針對性的心理疏導等。本例患者通過我們的精心護理，成功康復出院。

【關鍵詞】迷走右鎖骨下動脈;主動脈夾層;急性腦栓塞;術后;護理

【中圖分類號】R473 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? ?【文章編號】1672-3783（2020）07-0117-02

迷走右鎖骨下動脈（aberrant right subclavianartery，ARSA）是主動脈弓的一種先天性血管畸形，直接開口于左鎖骨下動脈遠端的左位降主動脈上部[1]。該型患者主動脈弓直徑及曲率多較小，由此會導致主動脈血流對右鎖骨下動脈與左鎖骨下動脈之間的主動脈壁組織具有更高的剪切力，易造成主動脈壁組織的內膜破損而致主動脈夾層的發病。主動脈夾層（aortic dissection，AD）是指由于各種病因造成的主動脈壁內膜撕裂，血液進入主動脈中層，導致血管壁分層，從而使主動脈管腔呈現真假“雙腔主動脈”的一種病理狀態[2]，主動脈夾層起病急，進展快，是一種非常兇險的疾病，目前我國的總體病死率仍高達10.3%[3]。主動脈夾層合并迷走右鎖骨下動脈較為罕見，雜交手術將面對更大的挑戰，術后護理的重點也有所不同。2019年2月，我科收治1例合并迷走右鎖骨下動脈的DeBakeyIII主動脈夾層患者雜交術后并發急性腦栓塞的患者，通過積極的治療和精心的護理，取得良好效果。現將護理措施具體報道如下。

1. 臨床資料

患者，女，62歲，于入院前兩天休息時出現腰背部較劇烈游走性疼痛，后逐漸出現胸悶，癥狀持續不能緩解就診當地醫院，CT平掃提升“主動脈夾層可能”于2019年2月收入我院。患者既往有高血壓病史10余年，采用波依定1#qd治療，血壓控制良好（130/80mmHg左右），患者入院時行主動脈CTA：考慮主動脈夾層（DeBakeyIII）予以亞寧定降壓，艾司洛爾及合貝爽控制心率等藥物治療，癥狀好轉，無腰背痛再發。診斷為：主動脈夾層（任何部分）（DeBakeyIII型，StanfordB型;鎖骨下動脈起源異常（迷走下右鎖骨下動脈）。于2月27日在氣管插管全麻下行動脈旁路移植術，2月28日行冠脈造影術+主動脈夾層腔內隔絕術。手術結束返CCU，15分鐘后突發意識喪失，呼之不應，瞳孔2.5mm/2.5mm，對光反射靈敏，竇性心律78次/分，血壓：124/60mmHg，立即改儲氧面罩高流量吸氧，16：00呼吸減慢至10次/分，予氣管插管接呼吸機輔助通氣，16：40送行CT檢查，17：10檢查完返回后見瞳孔2.5mm/3mm，對光反射遲鈍，經神經內科急會診，立即予甘露醇靜脈滴注，18：10送行介入室行腦血管造影及取栓術，術后患者神志轉清，術后四肢肌力約2級，請神經科及康復科會診，協助康復治療，上肢肌力可達3級，下肢肌力正常，15d后康復出院。

2.護理

2.1 血壓的監測與護理

嚴密觀察生命體征變化，合適的血壓、心率是預防夾層破裂的關鍵[4]。對于本例患者我們術前使用絡活喜、安博維、倍他樂克口服，合貝爽靜脈泵入，協助患者準時服用降壓藥，其使用合貝爽恒速泵入控制血壓，提前2小時配好續泵藥物，避免出現停藥現象，該患者對合貝爽較為敏感時，使用雙泵換藥，保證心率、血壓平穩。術前控制心律在60-80次/分，血壓控制在100-120/60-70mmHg。該患者術中血壓偏低，考慮與麻醉有關，停用術前使用的合貝爽。此患者術中右側血壓較左側高，術后雙上肢血壓基本對稱。介入術后右上肢監測外周血壓，左上肢留置動脈導管持續監測有創血壓，30min觀察記錄雙上肢血壓情況，6h后q1h監測雙上肢血壓;每日監測四肢血壓，比較有無差異。雜交術后，術后早期產生的應激反應導致血壓波動較大，根據患者術前血壓和病情，為了保證橋血管的通暢性，外科醫生建議血壓維持在130-140/60-70mmHg。該患者搭橋術后血壓：98/60mmHg，結合外科搭橋術前禁食10h，考慮血容量不足，協助醫生B超查看下腔血容量，確診后立即快速加壓補液，血壓能夠回升至120/71mmHg，避免盲目調整升高血壓藥物。結合患者主動脈夾層的特殊情況，該患者術后血壓基本控制在135-142/780mmHg，心率控制在 60-75次/min，未出現其他不良并發癥。

2.2雜交術后的觀察與護理

對ARSA的合理處理，是避免術后右上肢缺血壞死及腦竊血發生的關鍵[5]。傳統分流術是右鎖骨下動脈-左頸總動脈-左鎖骨下動脈旁路移植術，該患者27/2行左頸總動脈-左鎖骨動脈、右頸總動脈-右鎖骨下動脈，與傳統分流術不同，左頸總動脈及右頸總動脈均需阻斷分流，更易造成腦竊血發生，因此，術后密切重點觀察神志，麻醉未清醒前，15min觀察患者雙側瞳孔情況，并查看病理征。患者麻醉蘇醒后，Q2H觀察雙側瞳孔情況。每班詢問有無頭暈、突然眩暈、黑蒙、共濟失調、一側臉部或手腳麻木、感覺運動障礙、失語、嗜睡等腦供血不足的癥狀，該患者介入術后瞳孔2.5mm/2.5mm，對光靈敏。對于合并迷走右鎖骨下動脈主動脈夾層，右上肢的血運觀察是手術成功與否的重要指標。觀察右上肢尤其是否出現手指末端發白、溫度低、橈動脈搏動減弱或消失、毛細血管充盈時間延長等現象。該患者術后重點觀察右上肢皮膚溫度、膚色、肌力、動脈搏動情況，以及雙側頸動脈搏動。并指導患者左手抓緊拳頭5秒松開5秒，重復做抓握動作。查看四肢肌力情況，與患者握手，讓其用力抓握，查看患者上肢的抓握力，囑患者抬高下肢，查看下肢對抗阻力的情況。介入術后15分鐘患者出現神志改變，血氧飽和度92%，立即調高氧流量，其后出現呼吸減慢加深，立即協助醫生行氣管接呼吸機輔助通氣，協呼吸囊及急救箱等送行CT檢查，CT提示急性腦栓塞，快速滴注甘露醇，做好腦血管介入術前準備。

2.3急性腦梗塞介入術后并發癥的觀察與護理

患者突發腦梗塞，GCS評分5分，術后嚴格監控血壓，遵醫囑使用丁苯酚氯化鈉靜脈滴注，改善腦循環，嚴密觀察患者有無頭痛、惡心嘔吐等高顱內壓癥狀，協助復查頭顱CT及控制血壓，該患者使用甘露醇125mlQ6H靜脈滴注，遵醫囑使用神經保護劑和鈣通道阻滯劑減少再灌注損傷;并予持續中流量吸氧，維持正常氧飽和度，以減少腦缺血、缺氧時間;取栓治療最主要的并發癥是腦出血，該患者術后24小時復查頭顱CT未見其他異常，術后應嚴密觀察有無皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位滲血，便血或嚴重頭痛，血壓急劇升高，惡心嘔吐、意識障礙加深等，意識和肢體活動一度恢復，但很快就又出現意識障礙和肢體活動障礙加重視是血管再閉塞的表現;臥床期間應指導患者做踝泵運動，觀察患肢皮膚溫度、色澤、肢體感覺及足背動脈搏動情況，使用空氣泵行氣壓治療。除此之外還要給予抗凝治療、監測凝血功能。

2.4 心理疏導

由于本例患者發病急、病情危重，且其對該疾病認知水平低，產生了一定的焦慮、恐懼和悲觀的負性情緒。此外，因為本例患者的劇烈疼痛感使其情緒異常緊張。對此，我們責任護士通過向其講解疾病相關知識，介紹以往的成功案例，并根據其存在的心理問題進行針對性的心理疏導，緩解了其不良情緒，提高了治療依從性，進而促進了患者的康復進展。

3.小結

雖然ARSA合并AD患者的發病率較低，但其危害性極大，應該引起醫護人員的廣泛重視。目前國內針對該類患者的護理鮮見報道。在此，我們就我院收治的1例迷走右鎖骨下動脈合并主動脈夾層術后并發急性腦栓塞患者的護理進行了深入研究。本病例患者主動脈夾層病因特殊，介入術后出現腦栓塞，經過醫護人員迅速識別，積極救治，最終脫離了生命危險。責任護士不僅需要掌握主動脈夾層常見病因，對于少見的ARSA也應掌握其發病機制，掌握手術方式及可能出現的并發癥，有針對性地觀察病情，方能及時發現危及生命的異常情況并給予針對性的護理干預，才能最大限度的改善患者的病情。

參考文獻

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[3] 涂文怡，謝強麗，李文玉.主動脈夾層患者發生同室病友搶救真實體驗的質性研究[J].中國實用護理雜志，2019，35（26）：2001-2006.

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