VSD在小腿骨筋膜室綜合征切開減壓術中應用療效觀察

李祥義 王汝武 畢超 張明光

【摘 ?要】目的：探討VSD在小腿骨筋膜室綜合征切開減壓術中的應用療效。方法：我院自2014年1月～2019年1月將VSD技術應用于切開減壓治療小腿骨筋膜室綜合征36 例，總結VSD技術在切開減壓治療小腿骨筋膜室綜合征中的應用方法及治療經驗。結果：23例第一次拆除VSD后全部縫合切口，13例第二次拆除VSD后縫合剩余切口。隨訪患者6～15個月，觀察患者術后并發癥發生情況及肢體功能，切口愈合良好，無感染，無肌肉攣縮及肢體壞死，36例患者小腿功能恢復良好，效果滿意。結論：VSD在小腿骨筋膜室綜合征切開減壓術中應用效果顯著，能夠降低感染率，減少毒素吸收，有利于切口愈合，減少植皮機會，從而縮短治療時間，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 VSD;小腿骨筋膜室綜合征;切開減壓

【中圖分類號】R686.3 ? ? ?【文獻標識碼】B ? ? ?【文章編號】1672-3783（2020）07-0044-01

骨筋膜室綜合征是骨科常見且較嚴重的并發癥，好發于小腿，切開減壓是治療的有效方法[1]，但切開減壓后由于創面滲液較多，常需要換藥，不僅增加了醫護人員的工作負荷，也明顯增加了患者的痛苦，同時還易發生創面感染[2]。VSD（ vacuum sealing drainage）技術作為骨科和外科處理多種創面的標準治療模式[3] ，將它用于小腿骨筋膜室綜合征切開減壓術后的治療有較明顯的優點。我院自2014年1月～2019年1月將VSD技術應用于切開減壓治療小腿骨筋膜室綜合征36 例，效果滿意。現報告如下。

1.資料與方法

1.1 ?臨床資料：36例中男32例，女4例;年齡18～62歲;左側11例，右側25例;病因：高處墜落摔傷6例、車禍11例、擠壓19例，合并脛骨平臺骨折5例，合并脛腓骨骨折13例，合并血管損傷3例，合并血管神經損傷1例。就診時間1～8小時，平均4.5小時。16例入院時即診斷為骨筋膜室綜合征;18例入院后小腿腫脹進行性加重，應用脫水、消腫等藥物保守治療仍未能控制病情，逐漸出現骨筋膜室綜合征癥狀;2例為脛骨平臺骨折術后發生骨筋膜室綜合征。

1.2 ?治療方法：本組病例在診斷明確后立即行手術切開減壓治療，采取硬膜外麻醉25例，全身麻醉11例，術中不使用止血帶止血，采取小腿內側、前外側切口，內側切口在脛骨后緣約2cm切開，注意保護大隱靜脈及隱神經，前外側切口在腓骨前方約2cm切開，注意保護腓淺神經，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，全長徹底切開小腿各個骨筋膜室，包括小腿前側、外側、后側深淺骨筋膜室，切開深筋膜、肌筋膜、肌間隔徹底減壓。對骨筋膜室內有積血的給予清除，徹底止血。檢查肌肉組織活性，清除無活性的肌肉組織，對整塊肌肉組織切除者可保留肌腱，一期功能重建，或肌腱臨時固定，二期功能重建。合并血管、神經損傷時，應一期探查修復。合并骨折時，行必要的骨折復位，選擇合適的內固定或外固定。用VSD敷料沿切口長軸覆蓋封閉，貼好生物半透膜，接好連接管，沖生理鹽水，檢查術區封閉性完好，接便攜式負壓引流瓶返回病房。術后VSD連接中心負壓，負壓維持在40～60kPa[4]。根據小腿腫脹消退情況，術后5～7天縫合切口。如不能全部縫合，可部分縫合，更換 VSD材料，3～5天后拆除，縫合剩余切口。如仍有部分切口無法縫合時，根據切口內組織外露情況，可采用游離植皮或皮瓣修復創面。術后平放患肢，不可抬高 [5]。根據病情應用抗生素預防感染，輔助脫水、消腫等藥物對癥治療，如甘露醇、七葉皂苷鈉、維生素C等，采用半量甘露醇已被證實療效可靠 [6] 。對于需制動的患者，根據情況應用低分子肝素，預防深靜脈血栓形成。盡早采取功能鍛煉，防止肌肉萎縮，促進肢體功能恢復。

2.結果

23例第一次拆除VSD后全部縫合切口，13例第二次拆除VSD后縫合剩余切口。隨訪患者6～15個月，觀察患者術后并發癥發生情況及肢體功能，切口愈合良好，無感染，無肌肉攣縮及肢體壞死，36例患者小腿功能恢復良好，效果滿意。

3.討論

骨筋膜室綜合征是骨科臨床常見急癥，發于小腿比較常見，它的發生是由于骨筋膜室容積驟減，或骨筋膜室內容物劇增而導致骨筋膜室內壓力增高，骨筋膜室內組織的血液循環被阻斷，導致肌肉、神經、血管等組織因急性嚴重缺血造成的一種早期綜合征，具有惡性循環、進行性壞死的特點。主要是根據臨床癥狀與測壓相結合來診斷，做到個體化診治，早期診斷是關鍵，果斷切開減壓是療效的保障[7]，不應等待“5P征”出現，否則將失去減壓的最佳時機[8]，骨筋膜室的壓力超過30mmHg提示骨筋膜室綜合征的可能，已具有切開減壓指征，持續時間超過6小時可引起不可逆損傷[1、9、10]，最終可導致肢體嚴重畸形、壞死，甚至危及生命，一旦確診，應立即進行骨筋膜室切開減壓，不可拖延[11]。治療成功關鍵在于減壓一定要徹底，目的在于終止它病理改變中的惡性循環，改善肢體血運循環，避免肌肉、神經等組織壞死。以往切開減壓術后用油紗 、紗布或棉墊包扎，經常滲透敷料，需經常換藥，有患者痛苦大、感染機會多、治療時間長等缺點。

本研究結果顯示，VSD在小腿骨筋膜室綜合征切開減壓術中應用效果滿意，36例隨訪6～15個月，切口愈合良好，小腿功能恢復良好。VSD技術在治療小腿骨筋膜室綜合征中有如下優點①VSD技術可封閉切口創面，人為創造一個密閉環境，創面用生物透性膜封閉，使創面與外界隔開，構成防止細菌入侵的屏障，感染發生率低，治愈率高[12]。②持續的負壓引流能使術區的滲出物和壞死組織被及時清除，使引流區達到“零聚集”，創面很快獲得清潔的環境，防止毒素吸收[13]。③在醫用泡沫與傷口界面形成一種剪切力，后者有促進肉芽組織生長及血管生成的作用[14]，改善局部血液循環，促進組織腫脹消退，有利于切口愈合。④VSD技術避免組織液外滲，免除了換藥之苦，有效避免死腔形成并縮小創面，可明顯縮短骨筋膜室綜合征的治療時間[15] 。⑤ VSD技術可防止皮膚過度回縮，減少植皮機會及植皮面積。但采用VSD技術應注意以下幾點： ①活動性出血為該技術應用的禁忌，在封閉VSD敷料前，術區要徹底止血。②VSD敷料不可環繞式固定于肢體，防止負壓吸引時對肢體形成壓力環扎，響肢體靜脈回流，加重病情;敷料不可超出切口邊緣太多，否則影響術后觀察切口周圍皮膚變化。③貼膜前要清洗干凈小腿切口周圍皮膚，再用酒精消毒，皮膚干燥后再貼膜，防止殘留血漬，影響貼膜粘合，增加感染機會。④手術完畢后接負壓，用生理鹽水沖洗VSD裝置，檢查管道是否通暢、貼膜覆蓋嚴密程度及沖洗管可沖洗范圍。⑤術畢返病房途中接便攜式負壓引流瓶，保持VSD裝置持續負壓吸引，防止術區滲液外漏造成貼膜粘貼失效及管內液體倒流污染術區。⑥注意觀察中心負壓變化，及時調整，將負壓維持在4O～6OkPa。⑦經常檢查VSD材料密閉性是否良好，貼膜有無松動漏氣，連接管有無松動脫落及阻塞。可用棉墊包裹術區并預留觀察窗口，方便觀察術區皮膚血運及有無紅腫，又可減少貼膜松動、破損機會。⑧定時應用生理鹽水沖洗，沖掉殘留在敷料及引流管上的創面分泌物，保持VSD敷料清潔、濕潤及引流管通暢，注意觀察VSD引流液的顏色、性質、量及氣味，可判斷術區情況變化。⑨定期更換引流瓶，瓶內液體過半時要更換，換瓶時注意先夾閉VSD引流管，再關閉負壓，避免引流管內液體倒流，注意不要將引流管和中心負壓管接反。

綜上所述，VSD技術在小腿骨筋膜室綜合征切開減壓術中應用效果顯著，能夠降低感染率，減少毒素吸收，有利于切口愈合，減少植皮機會，從而縮短治療時間，值得臨床推廣。

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