重癥醫學的十種臨床思維

李艷萍

【中圖分類號】R197 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? ?【文章編號】1672-3783（2020）07-0002-01

近年來重癥醫學取得迅猛的發展，2008年7月重癥醫學被國家批準成為臨床醫學二級學科。有學者將傳統的臨床思維簡單地等同于重癥臨床思維，而忽視重癥醫學的專業特點。重癥臨床思維具有其特殊性和專業性，在一定程度上有別于傳統的臨床醫學思維。因此，在遵循傳統的醫學臨床思維方式的同時，重癥臨床思維的特征和方式值得重新思考和歸納總結。在北京血流動力學共識的基礎上，結合重癥醫學臨床實踐，我們進一步歸納總結提出以下十種重癥臨床思維的方式和理念

重癥臨床思維的培養，基于重癥醫學理論基礎，嚴格規范的臨床工作方法，將點滴的發現不斷匯入系統的理論體系則形成重癥臨床思維的能力。

1、“理論結合實踐”的思維

"理論結合實踐"的思維理念主要包括：（1）每個臨床問題和干預措施都存在背后的病理生理機制的解釋或支持，需以理論為切入點去發現、分析和解決相關臨床問題;（2）當應用理論和臨床實踐出現矛盾時，需重新檢視所用的理論是否符合患者的病理生理狀態，是否把臨床的每一個細節都進行了綜合分析。

例如，低血壓時，很多醫生均已建立低血壓需要升壓的思維理念，但如何選擇擴容、縮血管藥物、強心等升壓治療措施的問題，是對臨床醫生進一步要求和挑戰。只有了解血壓形成的理論基礎，才能分析低血壓的原因并采取有效升壓措施。在重癥疾患中還涉及多種病理生理機制的交互影響，有時會出現表面看起來理論不能解釋臨床指標的‘悖論現象。例如，肺動脈高壓時，應用脈壓變異度（PPV）預測容量反應性，可出現假陽性。我們不能認為‘PPV錯了或者‘容量反應性理論錯了，此時PPV異常升高恰好反映肺動脈高壓的存在，而非提示容量反應性的存在。每個指標都反映客觀存在，均具有其臨床價值。臨床思維能力需要進一步地拓展和延伸，檢視所用的理論是否符合患者個體的情況，每一個指標是否被得到正確的解讀和應用。

2、“目標和目的”的思維

“目標和目的”的思維理念主要包括：（1）根據臨床問題確定治療目的;（2）根據治療目的和機體的狀態去選擇合適導向目標和干預方法;（3）選擇合適目標對臨床干預措施進行導引和把控。

例如，針對少尿時選擇擴容治療，在思維上要考慮到擴容的干預措施在血管內容量-心臟前負荷、容量反應性-心輸出量、心室動脈偶聯-血壓等不同作用位點的效應。在如何選擇目標來導引治療，需要分析是上述可能是那個位點出現問題導致少尿，而擴容是否能在這個的位點上起到作用。

3、“治療和再損傷”的思維

“治療和再損傷”思維的理念主要包括：（1）臨床干預措施抉擇與實施中需要評價潛在的再損傷效應，并結合機體狀態針對性采取相應的干預措施拮抗或彌補;（2）評價再損傷的發生和發展來有助于認識當前干預措施的強度和有效性，更好地實現治療目標。

4、“標準化和個體化”的思維

“標準化和個體化”的思維理念主要包括：（1）應針對每一重癥患者的機體狀態和反應制定和實施“個體化”治療策略;（2）重癥患者的每一個干預措施都是在“標準化”重癥理論基礎和原則指導下實施的。在臨床實踐和教學中，需要應用“標準化和個體化”的臨床思維辯證地看待目前臨床研究結果。

5、“歸納和演繹推理”的思維

歸納與演繹是人類重要的兩種邏輯思維的推理方式。演繹側重于從原理和普遍的現象推及到個別。歸納側重總結一系列的相關聯因素進行歸納分析，從個別到普遍規律。在重癥診治中，可借鑒'演繹和歸納推理'的概念，進行臨床診治的推理。一方面重癥患者病情復雜，多種疾病并存，需結合的相關聯指標進行綜合歸納推理;另一方面，重癥患者病情危急，在某些緊急的臨床問題上需要進行快速判斷和決策，可應用窄化指標進行快速演繹推理。

（1）演繹邏輯推理主要通過單一指標快速地進行點對點的推理，有助窄化診斷或排除診斷。如，休克時，若中心靜脈壓（CVP）2 mmHg，可推出擴容相對是安全的;又如，中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%，可推出整體的氧輸送不存在不足。（2）對于疾病的整體診療，強調歸納推理為主，需結合每個相關聯信息和指標進行綜合歸納分析，避免單一的演繹推理的誤導。例如，遇到‘雙肺濕啰音，咳粉紅色泡沫痰，由于定式的演繹思維很容易聯想到‘急性左心衰。此時演繹推理在主觀上減少診斷的復雜性，尋找單一的治療模式，容易存在誤診和漏診。我們需要結合其他相關聯的臨床信息（容量、心功能、其他肺水腫病因）進行綜合歸納，才能正確推斷出‘急性左心功能衰竭的診斷是否正確，而在歸納推理的過程，還有助于識別疾病的關鍵位點而采取針對的治療。‘連續和動態的思維重癥患者自身的病情瞬時萬變，在不同的階段對同一治療干預措施的反應也是不同的，工作中需要對臨床信息進行連續的判斷和動態調整治療干預。

6、"連續和動態"的思維

"連續和動態"的思維理念主要包括：（1）應結合干預措施的自身時效性來實施和評價干預（2）結合機體連續的狀態和反應，動態評價和調整干預措施。

7、“器官和器官相互作用”的思維

“器官和器官相互作用”的思維理念主要包括：（1）識別主要目標器官，把控機體的主要病理生理效應機制，采取針對性治療;（2）權衡治療干預措施在器官和器官的利弊效應，必要時通過增加新的干預措施來積極協調器官之間的交互作用。

8、"重癥血流動力學治療"的思維

“重癥血流動力學”的思維理念主要包括：（1）在重癥患者病因的治療、治療目標的判定、治療方法的選擇、治療程度的控制等方面均可以血流動力學為切入點展開;（2）根據血流動力學的理論，通過對生理指標的連續監測，發現機體的實時狀態，確定治療目標，選擇干預措施;根據干預措施對機體影響的特點和規律性，對治療進行滴定式動態調整并逐步引入新的干預措施，直至完成全部治療方案，實現最終治療目的。

9、“CVP越低越好”的思維

“CVP越低越好”的思維理念主要包括：（1）建立“CVP越低越好”的理論基礎，提高對重癥患者高CVP危害的認識;（2）機體需要維持較高CVP時應給予合理解釋，并以較低的CVP為潛在的治療目的將治療推進深入。

10、“流量為龍頭，血壓分配流量”的思維