腹腔鏡射頻消融與腹腔鏡肝切除治療慢性乙型肝炎相關特殊部位原發性肝癌的臨床效果比較

戴維　莫聰　沙榮貴　戴嘉良　蔡觀河　繆輝來　包仕廷　陳明　譚小宇　李明意　陳念平

[摘要]目的 評價腹腔鏡射頻消融（LRFA）與腹腔鏡肝切除術（LH）治療慢性乙型肝炎患者相關特殊部位原發性肝細胞癌（HCC）的效果及其安全性。方法 回顧性分析2012年1月～2017年12月廣東醫科大學附屬醫院收治的97例慢性乙型肝炎相關特殊部位HCC患者，共116個結節。根據不同的治療方法分為兩組，LRFA組（45例）行LRFA治療，LH組（52例）采用LH方法，術后隨訪2年，比較兩組總生存率、術后肝功能變化、住院時間及并發癥發生率。結果 LRFA組術后瘤體完全消融率為100%。LRFA組術后1、2年總生存率為90.7%、84.0%，LH組為91.4%、82.5%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。LRFA術后丙氨酸轉氨酶水平低于LH組，差異有統計學意義（P<0.05）。LRFA組住院時間短于LH組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組的并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 LRFA與LH都是慢性乙型肝炎相關特殊部位HCC患者的根治方式，但是LRFA對肝功能損傷小，并發癥發生率低，拓寬了射頻消融的適用范圍，對治療特殊部位HCC更具優勢。

[關鍵詞]慢性乙型肝炎;原發性肝細胞癌;腹腔鏡手術;肝切除;射頻消融;總生存率

[中圖分類號] R615? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）6（c）-0042-04

Clinical effect comparison of laparoscopic radiofrequency ablation and laparoscopic hepatectomy in the treatment of chronic hepatitis B virus related special location small primary liver cancer

DAI Wei? ? MO Cong? ?SHA Rong-gui? ?DAI Jia-liang? ?CAI Guan-he? ?MIAO Hui-lai? ?BAO Shi-ting? ? CHEN Ming? ?TAN Xiao-yu? ?LI Ming-yi? ?CHEN Nian-ping▲

Department of Hepatobiliary Surgery， Affiliated Hospital of Guangdong Medical University， Guangdong Province， Zhanjiang? ?524001，Chian

[Abstract] Objective To evaluate the effect and safety of laparoscopic radiofrequency ablation （LRFA） and laparoscopic hepatectomy （LH） in the treatment of chronic hepatitis B virus related special location primary liver cancer. Methods A retrospective analysis of 97 patients with chronic hepatitis B-related special site HCC patients admitted to the Affiliated Hospital of Guangdong Medical University from January 2012 to December 2017 was made， a total of 116 nodules. According to different treatment methods， they were divided into two groups. LRFA group （45 cases） received LRFA treatment， LH group （52 cases） received LH method， and were followed up for 2 years after surgery. The overall survival rate， postoperativ， liver function changes， hospital stay and incidence of complications were compared between two groups. Results The complete ablation rate of tumors in the LRFA group was 100%. The 1- and 2-year overall survival rates in the LRFA group were 90.7% and 84.0%， and those in the LH group were 91.4% and 82.5%. There was no significant difference between the two groups （P>0.05）. The level of alanine aminotransferase after LRFA was lower than that of LH group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The hospital stay in the LRFA group was shorter than that in the LH group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications between the two groups was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion For chronic hepatitis B virus related special location small primary liver cancer， both LRFA and LH are effective. However， LRFA not only has less liver function damage and fewer complications， but also broadens the scope of application of radiofrequency ablation， which is more advantageous for treating special location liver cancer.

[Key words] Chronic hepatitis B; Primary liver cancer; Laparoscopic surgery; Liver resection; Radiofrequency ablation; Overall survival rate

原發性肝細胞癌（HCC）在我國惡性腫瘤發病率中占第二位[1]，其高發病率多與慢性乙肝感染相關。有研究顯示，慢性乙型肝炎相關HCC患者術后病毒檢測呈陽性狀態可促使腫瘤復發和降低生存率[2]。經皮射頻消融（PRFA）對于腫瘤直徑≤3 cm早期小HCC的療效已得到公認，與手術切除一同被歸類為治愈性手段[3]。但位于包膜下、膽囊旁、鄰近胃腸道、膈肌與心包特殊部位的HCC，患者往往會因行PRFA易出現消融不全或嚴重并發癥[4]，被迫行腹腔鏡或開放手術切除。隨著腹腔鏡技術的越發成熟，HCC的腹腔鏡下射頻消融（LRFA）發揮了射頻消融的創傷小的優勢，定位精準，越來越受到肝膽外科醫師重視。采用LRFA治療特殊部位HCC文獻已有報道[5]，但LRFA與腹腔鏡肝切除術（LH）治療慢性乙型肝炎相關特殊部位HCC的效果對比研究，目前鮮見報道。本研究擬探討LRFA與LH治療慢性乙型肝炎患者相關特殊部位原發性HCC的效果及其安全性。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2012年1月～2017年12月在廣東醫科大學附屬醫院肝膽外科確診為慢性乙型肝炎相關特殊部位原發性HCC行LRFA及LH患者的臨床資料。兩組年齡、性別、Child-Pugh分級、肝功能等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審查批準。納入標準：（1）年齡18～70歲;（2）單個腫瘤≤3 cm或 ≤2個腫瘤且直徑總和≤5 cm;（3）腫瘤位于包膜下、膽囊旁或鄰近膈肌與心包;（4）HCC診斷參考歐洲肝病研究協會診斷標準：①甲胎蛋白升高;②計算機斷層攝影（CT）、磁共振成像（MRI）或肝超聲造影三種影像學其中兩種術前診斷原發性HCC; ③術后病理診斷為原發性HCC[5];（5）腹腔鏡手術由同一治療團隊完成，術后患者均遵醫囑行規范抗病毒治療;（6）慢性乙型肝炎患者診斷：血清乙型肝炎表面抗原和（或）乙型肝炎病毒（HBV）脫氧核糖核酸陽性6個月以上[6];（7）肝功能Child-Pugh分級為A或B級。（8）患者及家屬自愿選擇PRFA或LH為HCC治療方式。排除標準：（1）術前影像學證實HCC血管侵犯及肝外轉移;（2）合并其他臟器系統腫瘤;（3）嚴重凝血功能障礙;（4）心肺功能障礙難以接受全麻手術。

1.2設備

美國公司Tyco Cool-tip射頻消融系統、RITA腫瘤消融系統1500X型、邁德醫療科技公司S-1500射頻治療儀、美國GE公司LOGIQ9三維彩超、STORZ腹腔鏡及相關器械。

1.3手術方法

1.3.1腹腔鏡下射頻消融? 氣管插管全麻，右側抬高約30°或平臥位臍下作弧形切口置入10 mm套管針（Trocar）作為腹腔鏡鏡子探查入口，氣腹壓力維持在11～13 mmHg。腹腔鏡進腹檢查肝臟大小、質地、腫瘤位置及周圍器官組織毗鄰情況。在劍突下做12 mm Trocar，置入腹腔鏡超聲探頭，全面掃描肝臟的情況，主要的目標是明確肝腫瘤病灶的數量、大小、肝段、與周圍血管膽管的關系以及排查術前檢查是否遺留其他的腫瘤病灶。利用手套注水置入腹腔、紗布填塞、腔鏡器械等進行輔助分離與位置顯露，根據腫瘤的最大徑、形狀及部位選擇合適的射頻消融器械（RITA公司多極消融針或邁德多極或單極消融針）。射頻過程梯度調節射頻能量，根據腫瘤大小、部位、阻抗選擇合適的射頻時間。消融全程均在腔鏡直視下完成，消融范圍超過腫瘤邊緣1.0 cm以上，消融結束20 min后行肝臟超聲造影了解HCC病灶消融情況，以達到完全消融。

1.3.2 LH? 氣管插管全麻，根據腫瘤位置選擇戳孔數量及位置，行常規腹腔鏡下肝腫瘤切除術，術后標本送病理。

1.4觀察指標及評判標準

記錄術后并發癥發生情況及處理措施。術后患者復查，前3個月內每月1次，之后每3個月復查1次。定期跟蹤血常規、肝功能、甲胎蛋白、凝血功能、CT、MRI及超聲造影等檢查，根治（完全消融）判斷標準：術后3個月內行CT、MRI及超聲造影等三期增強影像學檢查消融病灶及其周圍無強化。比較兩組患者的1、2年總生存率，分析兩組術后第1天及第3天肝功能變化、住院時間及并發癥發生率。

1.5 統計學方法

應用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差（x±s）表示，不符合正態分布者轉換為正態分布，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，總生存率采用Kaplan-Meier法分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組總生存率的比較

兩組手術均順利完成，術中未出現膽管損傷、嚴重出血等并發癥，無圍術期死亡病例。患者術后隨訪3～24個月，無失訪患者，隨訪截止日期為2018年12月31日。LRFA組術后1、2年總生存率分別為90.7%、84.0%，LH組分別為91.4%、82.5%，兩組比較差異均無統計學意義（P>0.05）（圖1）

2.2兩組術后肝功能變化、住院時間及并發癥的比較

術后第1天LRFA組ALT水平低于LH組，而同組的ALT比較，第3天水平低于第1天，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組術后均有部分患者出現發熱、胸腔積液與腹水，無肝功能衰竭情況，均予保守治療后好轉，兩組的并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。LRFA組住院時間短于LH組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

原發性HCC是目前威脅我國居民健康的常見惡性HCC，多由慢性乙型肝炎患者轉變而來，其惡性程度高，治愈率低，在癌癥相關死亡人群中占據比例較大。乙肝病毒感染是全球原發性HCC發生中最普遍的危險因素之一，并且大量研究已證實病毒感染和HCC發生之間存在關聯。據報道，與無HBV感染的患者相比，慢性HBV感染的HCC患者的療效較差[7]。當前手術切除HCC清除率高，是根治原發性HCC和預防局部區域復發最有效的方法。但手術切除受到的限制因素較多，如患者相關因素（肝硬化、HCC多發、肝功能障礙）以及HCC相關因素（HCC大小、位置的多樣性）等[8-9]。同時HCC的復發率高，一般術后3年的復發率為40%～50%，術后5年的復發率則高達60%～70%[10]。HCC復發患者往往因殘肝體積不足或患者對再次手術的恐懼心理而喪失了腫瘤根治機會。近年來，射頻消融、乙醇注射及微波消融等微創治療技術更容易被這部分HCC患者接受。Kang等[11]報道以射頻消融為代表的局部治療方式在小HCC的治療上取得了良好療效。射頻消融主要原理是在使用消融針引起局部組織溫度升高到100℃以上，引起凝固性壞死，從而達到消融HCC病灶及止血目的。

目前，在臨床上常用的射頻消融包括開腹、經皮和腹腔鏡三種方式。對特殊部位的HCC進行LRFA容易出現腫瘤破裂出血、嚴重膽道損傷、灼傷胃腸道及膈肌或引起肝衰竭等嚴重并發癥。同時，由于位置的局限性，很難達到超過HCC邊緣外0.5 cm安全消融范圍[12]。對于包膜下、膽囊旁、鄰近胃腸道、膈肌與心包特殊部位癌患者以往只能選擇腹腔鏡或開腹手術切除，甚至只能選擇介入、靶向等其他非根治性手段。因此，如何做到減少并發癥，又能達到HCC的完全消融，成為特殊部位HCC射頻消融研究的重點和難點內容。

LH具有創傷小、切口美觀、恢復快等特點，目前已經廣泛用于臨床，但我國HCC患者多合并乙肝肝硬化，肝儲備功能下降，如行肝切除患者仍然會損失部分肝組織，術后發生肝功能不全甚至肝衰竭幾率無疑大大增加，同時部分患者對手術切肝存在一定憂慮心理而拒絕手術切肝治療，上述情況的發生無疑使部分患者喪失了獲得根治的機會。近年來，LRFA日益受到重視，腔鏡下具有更好的視野，創傷更小，聯合術中腔鏡超聲探頭可獲得更清晰的影像學數據，還能直視下觀察監測術中消融情況，避免周圍器官、組織損傷[13-15]。

本研究LRFA組45例患者術前影像學診斷的腫瘤均位于包膜下、膽囊旁、鄰近胃腸道、膈肌與心包特殊部位，與我科特殊部位行LH患者相比，PRFA組術后肝功能損害較輕，住院時間也明顯縮短，同時術后腹水、胸腔積液等術后并發癥發生率兩組相比較差異無統計學意義（P>0.05），提示LRFA具有較好的安全性;另外本研究結果顯示， LRFA組與LH組術后1、2年總生存率比較，差異無統計學意義（P>0.05），與Harada等[16]報道的基本相符。結果提示LRFA組治療慢性乙型肝炎相關特殊部位HCC效果明確。

本研究在運用腹腔鏡技術的同時將射頻消融有效地結合在一起，有效治療慢性乙型肝炎相關特殊部位HCC，從而達到更精準治療HCC的效果，進一步拓寬了HCC的微創治療手段，為個體化治療HCC提供了新的思路與想法。本研究例數較少，隨訪時間短，仍需進一步增加樣本量以評估遠期治療效果。

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（收稿日期：2019-12-19? 本文編輯：劉振宇）