連續(xù)性血液凈化治療重癥肺炎合并心力衰竭的效果和對(duì)患者心功能的影響評(píng)價(jià)

吳永明 曹曉明 梁榮章

（龍巖市第一醫(yī)院，福建 龍巖364000）

重癥肺炎是一種危急的呼吸道疾病，是病原體入侵肺部感染所致，患者會(huì)出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱等癥狀，隨著病情的進(jìn)展會(huì)影響整個(gè)呼吸系統(tǒng)[1]。肺部重癥的感染會(huì)對(duì)肺部組織的換氣功能造成影響，誘發(fā)缺氧、CO2潴留等不良后果，當(dāng)體內(nèi)兒茶酚胺分泌異常時(shí)就會(huì)刺激交感神經(jīng)，增加肺部微循環(huán)壓力，同時(shí)局部小動(dòng)脈痙攣會(huì)加重心臟負(fù)荷，最終導(dǎo)致心力衰竭[2]。血液凈化又稱“透析”，將機(jī)體內(nèi)的血液引出透過(guò)透析器，利用對(duì)流將與機(jī)體濃度相似的電解質(zhì)溶液與體內(nèi)血液進(jìn)行物質(zhì)交換，以清除代謝廢物，維持電解質(zhì)和酸堿平衡，凈化血液，從而減輕心臟的負(fù)荷，緩解心力衰竭的癥狀[3]。基于上述背景，現(xiàn)探討血液凈化對(duì)重癥肺炎合并心力衰竭患者的心功能改善情況，規(guī)整、詳述見下：

1 資料及方法

1.1 一般資料

將我院呼吸科及重癥醫(yī)學(xué)科在2017 年2 月至2019 年12 月間收治的重癥肺炎合并心力衰竭患者（n=80），入院時(shí)按順序編號(hào)，計(jì)算機(jī)“隨機(jī)”等分為兩組，即40 例/組。對(duì)照組：男/女=21/19 例；年齡45-80 歲，平均（63.59±12.01）歲；病程2-7d，平均（4.03±1.81）d。觀察組：男女比例為20/20；年齡43-82 歲，平均（62.97±12.55）歲；病程2-8d，平均（4.50±1.75）d。我院倫理會(huì)在認(rèn)真評(píng)審、探討后批準(zhǔn)該研究，比對(duì)兩組資料均未見顯著差異（P＞0.05），提示具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肺炎合并心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）參與者/家屬閱讀知情書并簽字。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性意識(shí)、精神障礙者；（2）合并肝功能障礙或凝血功能障礙者；（3）對(duì)所用藥物過(guò)敏者。

1.2 方 法

1.2.2 對(duì)照組 予以營(yíng)養(yǎng)支持，吸氧、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心利尿、止咳、平喘、抗感染等常規(guī)治療。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，開展連續(xù)性血液凈化：血液凈化機(jī)設(shè)置：置換量2000-3000mL/h，脫水速度50-380mL/h，血流量200-250mL/min，枸櫞酸進(jìn)行抗凝治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)濾器后及體內(nèi)游離鈣水平，以調(diào)整枸櫞酸和10%葡萄糖酸鈣用量。中心靜脈留置導(dǎo)管建立血管通路，血管內(nèi)留置雙腔導(dǎo)管，治療時(shí)間12-24h，連續(xù)治療5d 左右。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組臨床治療效果，顯效：心功能恢復(fù)2 級(jí)以上，患者生命體征和癥狀基本消失；有效：心功能至少改善1 級(jí)，臨床癥狀和體征均有所好轉(zhuǎn)；無(wú)效：心功能未改善，相關(guān)癥狀、體征均無(wú)明顯變化；治療前后的生命體征（心率、呼吸頻率和舒張壓）和心功能（CO、LVEF 和LVDD）變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)

SPSS24.0，有效率用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；心功能指標(biāo)用±s表示，行t檢驗(yàn)；當(dāng)P<0，0.05 時(shí)差異有意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)果

如表1：對(duì)照組經(jīng)過(guò)治療共30 例（77.00%）、觀察組相應(yīng)有效38 例（95.00%）（P<0.05）。

2.2 臨床生命體征

如表2：治療前兩組生命體征無(wú)明顯變化（P>0.05）；治療后對(duì)照組心率、呼吸頻率、舒張壓均明顯高于觀察組（P<0.05）。

2.3 相關(guān)心功能指標(biāo)

如表3：治療前兩組心功能情況一致（P>0.05）；治療后對(duì)照組CO、LVEF 低于觀察組，LVDD 高于觀察組（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比對(duì)[n(%)]

表2 兩組生命體征指標(biāo)比對(duì)（±s）

表2 兩組生命體征指標(biāo)比對(duì)（±s）

組別例數(shù)（n）心率（次/min） 呼吸頻率（次/min） 舒張壓（mmHg）對(duì)照組觀察組t 值P 值40 40治療前130.46±6.01 130.73±5.95 0.202 0.841治療后119.50±5.05 106.91±2.03 14.630 0.001治療前35.79±5.00 35.60±5.75 0.158 0.875治療后26.52±2.52 18.95±1.24 17.047 0.001治療前90.61±8.93 89.79±9.50 0.398 0.692治療后88.35±7.75 80.48±9.03 4.183 0.001

表3 兩組心功能指標(biāo)比對(duì)（±s）

表3 兩組心功能指標(biāo)比對(duì)（±s）

組別例數(shù)（n）CO（L/min） LVEF（%） LVDD（mm）對(duì)照組觀察組t 值P 值40 40治療前3.87±0.61 3.88±0.79 0.063 0.950治療后4.26±0.45 5.83±0.33 17.794 0.001治療前41.72±5.50 41.66±4.85 0.052 0.959治療后46.57±5.02 60.01±5.44 11.483 0.001治療前57.92±4.97 57.69±5.00 0.206 0.837治療后53.06±3.91 44.35±4.90 8.787 0.001

3 討 論

心力衰竭是一種較嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病，臨床主要表現(xiàn)為少尿、喘息及進(jìn)行性呼吸困難，隨著病情的加重患者的心臟負(fù)荷也會(huì)逐漸增大，由此造成惡性循環(huán)，甚至引發(fā)腎衰竭[4]。必須采用有效的治療方案，阻止病情的惡化，以保障患者的生命安全和獲得良好的預(yù)后。

血液凈化是治療心力衰竭、腎衰竭的一種新型方法，其原理如下：通過(guò)將預(yù)先配置的置換液輸入患者體內(nèi)，以清除患者體內(nèi)所含有的毒素，從而控制病情的惡化，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間[5]。因血液凈化技術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)耐受性較好，不會(huì)改變血漿的滲透壓，由此能更好的維持循環(huán)穩(wěn)定和電解質(zhì)平衡，預(yù)防酸堿中毒和氮質(zhì)血癥的發(fā)生，且其深靜脈給藥的方式，大大提高了調(diào)節(jié)的空間[6]。CRRT 中通過(guò)模擬人體內(nèi)部腎臟結(jié)構(gòu)，更好的對(duì)體內(nèi)的水分和溶質(zhì)進(jìn)行清除，消除血液中的大分子物質(zhì)和炎性介質(zhì)，有效改善全身炎癥反應(yīng)；通過(guò)脫水降低左心室舒張末期的容量，改善心功能，同時(shí)緩解腎間質(zhì)水腫，改善腎功能；且還可維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，清除中、小分子毒素，以糾正水電解質(zhì)紊亂[7-8]。此外，該治療可直接作用于心肌肌鈣蛋白C，提高該蛋白對(duì)Ca2+的敏感度，在增加心肌細(xì)胞穩(wěn)定性和心肌的收縮能力同時(shí)減少耗氧量，增加心臟的搏出；舒張血管的平滑肌后，緩解肺動(dòng)脈抽搐，通過(guò)對(duì)血管進(jìn)行擴(kuò)張，緩解肺循環(huán)的壓力，從而緩解心臟負(fù)荷，減輕心衰[9-10]。從實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)可知，經(jīng)過(guò)治療觀察組患者的臨床生命體征和相關(guān)心功能指標(biāo)均較對(duì)照組明顯改善（P<0.05）。

綜上所述，CRRT 治療重癥肺炎伴心力衰竭效果顯著，建議推廣。