急性顱高壓CTA影像探討

曹林德

摘要：目的：探討MSCT血管成像（CTA）在急性顱高壓的臨床、CT及CTA影像學表現。方法：采用GE750HD-128螺旋CT對25例急性顱高壓患者進行CTA檢查，對原始數據進行MPR、MIP、VR重建。結果：廣泛性肺挫傷并感染7例、氣管支氣管縱隔瘺并兩肺嚴重感染6例、4例重癥肺炎、5例蛛網膜下腔出血、3例重度腦損傷、1例溺水;急性顱高壓引發原發性腦死亡10例、深度昏迷15例。頭顱CT平掃呈廣泛性腦組織密度減低及腦室、腦池、腦溝變淺或消失;3例腦內血腫、5例蛛網膜下腔出血等原發病變。結論：臨床可根據高顱壓腦死亡的CTA影像表現指導臨床進行疾病診治。

關鍵詞：急性顱高壓?CTA?影像?探討

急性顱高壓通常由肺功能衰竭所致腦缺氧、腦外傷所致腦挫傷及顱內血腫等疾病引起，在臨床上易誘發腦疝及腦干受壓而致原發性腦死亡或深度昏迷。顱內壓監護雖可直接測定顱內壓但屬有創性檢查，且引起顱內感染及出血等并發癥高達7.7%，在臨床上作為常規監護有諸多不便。腦死亡目前主要是依據臨床表現及診斷標準，而腦死亡標準在我國現代醫療行為進行規范的進展極其緩慢，前瞻性的客觀依據取得比較困難，患者就診時急診CT平掃常見而CTA少見，以致相關資料難以獲得。本文回顧性分析我院近期25例急性顱高壓所致原發性腦死亡或深昏迷患者的CTA影像學表現，結合臨床資料，總結其特性及共性。

資料與方法

3例患者，其中16例男，女性9例，年齡分別為34歲～72歲，平均54.6歲;CT平掃顯示1例腦出血、2例蛛網膜下腔出血;采用GE750HD-128螺旋CT機，120KV，150Am，螺距1.0、重建層厚0.63mm，將原始數據行在工作站進行MPR、MIP、VR后處理。

病例與CT結果

病例一，女性，71歲，跌傷頭部伴昏迷2小時;跌倒時墜入水中溺水3-4分鐘，傷后第4天轉診入院。深昏迷，GCS評分3分，雙眼球固定，瞳孔不等大，光反射消失，呼吸機輔助呼吸;血壓161/78mmHg，CT平掃示右側額顳頂葉腦內血腫，雙側大腦、小腦半球、腦干廣泛密度減低及蛛網膜下腔出血。CTA（第4天）顯示動脈期頸內動脈顯影逐漸變淡、變細小，巖上段及大腦前中后動脈未見顯影;椎動脈顯影逐漸變淡，顱內段及基底動脈未顯影，VR顯示“空腦殼”征;靜脈期靜脈顯影淺淡，動脈延時強化，提示嚴重顱內高壓、腦血流緩慢、腦供血不足，頸外動脈未見明顯異常。傷后第6天深昏迷，GCS評分3分，呼吸機輔助呼吸，光反射消失，臨床診斷符合腦死亡，最后放棄治療出院、死亡。

病例二 男性，55歲，酒醉后被人發現意識喪失7h就診，外院CT平掃是蛛網膜下腔出血，心肺復蘇后5小時轉診入院;心率127次/分，血壓125/72mmHg，深昏迷、GCS評分3分，瞳孔不等大（左3mm，右2.5mm），深淺反應消失，無自主呼吸、腦干功能喪失瞳孔不等大，對光反射消失，臨床診斷：腦死亡。病后第4天CT平掃顯示大腦、小腦半球、腦干廣泛密度減低及蛛網膜下腔出血（圖a1）。CTA（第6天）顯示：動脈期頸內動脈近段、頸外動脈、雙側椎動脈近段管腔通暢，造影劑充盈，雙側頸內動脈（C3段）以遠管腔內顯影逐漸減低;頸內動脈顱內段、大腦前中動脈未見顯影;椎動脈V1遠段至顱內段及基底動脈幾乎不顯影;靜脈期示顱內靜脈顯影淺淡。病后11天臨床表現無改善，最終放棄治療而死亡。

病例三，女，60歲，突發意識喪失3小時，BP161/99mmHg，R15次/分，深昏迷，GCS評分4分，瞳孔等大等圓，雙側光反射消失，頸強直。臨床診斷高血壓 3級（極高危），外院CT平掃：蛛網膜下腔出血。第三天深昏迷，GCS評分3分，呼吸機輔助呼吸，瞳孔等大等圓;第3天CT復查：右額部腦出血破入蛛網膜下腔，出血量增多。MSCTA（第5天）動脈期顯示雙側頸內動脈起始部以遠及主要分支未見顯影，頸內動脈顯影延遲，寰椎以上椎動脈及基底動脈未顯影，VR顯示“空腦殼”征;靜脈期頸內靜脈顯影淺淡，左側頸內靜脈附壁血栓。第10天患者深昏迷，GCS評分3分，呼吸機輔助呼吸，瞳孔等大等圓固定，光反射消失，頸強直，臨床診斷符合腦死亡，家屬要求放棄治療出院、死亡。

討論

急性顱內壓增高發病急、來勢兇猛，且常發生臨近局部性腦水腫或急性彌漫性腦腫脹，經保守治療及手術治療后仍然極易形成腦疝、腦干功能喪失而導致原發性腦死亡或深度昏迷;急性顱高壓所致原發性腦死亡常見于腦外傷引起的腦挫裂傷及顱內血腫等疾病，臨床出現包括腦干在內的全腦功能喪失的不可逆轉的狀態。而隨著多層螺旋CT的廣泛應用，可以對出現腦死患者找到可靠的影像學證據，及時、準確地指導臨床治療及對病情的轉歸做出預期的判斷，并為器官移植提供寶貴的時間與供體。

MSCT具有較高的空間和時間分辨率，具有強大的后處理功能，CTA檢查無創，所以在評估顱高壓腦死亡血液循環或灌注停止方面優于其他檢查方法。MSCT平掃可發現引起急性顱高壓的病變、顯示各腦室、腦池的大小和蛛網膜下腔及中線結構移位等情況，為評價顱內壓提供了可能。本資料3例急診患者頭顱CT平掃均可見腦內血腫等原發病變、廣泛性腦組織密度減低及腦室、腦池、腦溝變淺或消失等提示顱高壓及腦疝形成的影像學表現。

本組3例患者頭顱CTA動脈期表現為頸內動脈起始段顯影逐漸淺淡直至延段以上及分支不顯影，椎動脈顯影淺淡，寰椎以上不顯影，導致VR圖像的“空腦殼征”（empty skull）。動脈流入的減少導致了靜脈流出的減少、緩慢，CTA靜脈期表現為靜脈的延時強化、顯影淺淡，動靜脈的顯影延遲反映了血流流速的減緩，甚至引起血栓形成，本組1例靜脈期顯示一側頸內附壁血栓形成。從上述3例我們發現高顱壓CTA顯示血管內造影劑充盈截止平面具有雙側對稱性，與其他原因導致的頭頸部血管栓塞或血栓形成所表現的一側或不同平面、兩側血管表現不一致而明顯不同。

由此看來，腦血流量測試有望越來越被提倡于診斷腦死亡，而MSCTA的合理規范的應用，將使之成為診斷腦死亡影像學診斷的重要手段，并挖掘其前瞻性的客觀臨床指導依據。

參考文獻

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