基于文獻的2 068例甲狀腺癌患者中醫證型研究

邵嘉鍇，閔曉俊，趙 勇，左新河，馮心苑，肖 勇

(1.湖北中醫藥大學 第一臨床學院，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫院甲狀腺疾病診療中心，湖北 武漢 430061)

甲狀腺癌是內分泌系統中最常見的惡性腫瘤，甲狀腺癌的發病率因國家或地區不同而各異，但總體上發病率均呈逐年上升之勢。據美國癌癥協會統計顯示，美國甲狀腺癌的年增長率為4.6%～5.4%[1]。其中，女性的患病率為1%～5%，男性為2%，女性與男性的差異在于女性雌激素受體中的多態作用。雌激素也顯著增加了甲狀腺癌細胞的增殖量[2]。我國的甲狀腺癌發病率在1988-2009年增長了2.36倍，而且東部沿海地區高于西部地區，城市高于農村，經濟發達地區高于貧困地區[3]。甲狀腺癌按照病理分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌、未分化癌、惡性淋巴瘤等，其中90%為乳頭狀癌和濾泡癌。目前有研究表明，甲狀腺癌的發病與BKAF、RAS、RET重排、TERT以及P53等基因突變有關，而且也與腫瘤分化程度和組織類型相關[4]。早期患者無明顯癥狀，晚期可出現局部腫塊疼痛，可能會出現壓迫癥狀，常可壓迫氣管、食管等。腫瘤局部侵犯嚴重時可出現聲音嘶啞、吞咽困難等不適癥狀[5]。臨床治療上，目前甲狀腺癌仍以手術治療為主，術后配合131碘治療、TSH抑制治療以及局部放療等[6]。但術后易出現低鈣血癥、喉返神經損傷、乳糜瘺、呼吸困難等一系列術后并發癥[7]。近年來，關于中醫藥治療甲狀腺癌經驗的報道逐漸增多，術后的患者配以中醫藥治療能升高甲狀腺激素，減少優甲樂用量，而且還能緩解患者的不良反應，減少復發率和轉移[8-9]，但目前中醫對甲狀腺癌的認識仍存在不足，且醫家們對甲狀腺癌的認識各有不同，尚難統一，為此，本文通過文獻研究對甲狀腺癌的中醫證型特點進行總結，以供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

文獻檢索以電子檢索為主，根據前人經驗[10]，進入CNKI檢索頁面，選擇“高級檢索”選項，分別輸入主題詞為“甲狀腺癌”或“石癭”包含“中醫”或“辨證”或“辨證分型”、“證候”或“證型”，檢索期限為2000年1月1日-2019年12月31日，其余均設為默認，通過閱讀全文再次篩選出本次研究的文獻。

1.2 納入標者

(1)診斷明確，所有納入的患者符合甲狀腺癌的診斷；(2)不伴有其他嚴重基礎疾病；(3)研究文獻的病例數>20例。

1.3 數據處理

將符合標準的文獻中的病例證型、病因、用藥等數據記錄在Excel表中，參照國家規劃教材《中醫基礎理論》《中藥學》進行歸納整理。

2 結果

2.1 檢索結果

最初檢索出636篇文獻。通過篩選，本次研究共納入25篇文獻，收集到甲狀腺癌患者350例和甲狀腺癌術后患者1 718例，共2 068例。

2.2 證型虛實情況

對25篇文獻進行分析，甲狀腺癌患者中虛證有86例，實證264例，分別占25%、75%；甲狀腺癌術后患者虛證847例，虛實夾雜181例，實證690例，分別占49%、11%、40%。見圖1、圖2。

圖1 甲狀腺癌虛實占比

圖2 甲狀腺癌術后虛實占比

2.3 常見中醫證型

分別對甲狀腺癌和甲狀腺癌術后的病例證型頻次進行排序。在甲狀腺癌的病例中，頻次最高的三個證型為痰瘀互結證、肝郁氣滯證、痰結血瘀證，其中痰瘀互結證最多，占27.20%；甲狀腺癌術后病例中，頻次最高的三個證型為氣陰兩虛證、肝郁氣滯證、痰瘀互結證，其中氣陰兩虛證最多，占41.00%。見表1、表2。

表1 甲狀腺癌常見中醫證型

表2 甲狀腺癌術后常見中醫證型

2.4 病機情況

統計結果顯示，甲狀腺癌患者的病機以血瘀、痰為多，甲狀腺癌術后患者病機以氣虛、陰虛、氣滯為主。見圖3、圖4。

圖3 甲狀腺癌患者的主要病機

圖4 甲狀腺癌術后患者的主要病機

2.5 常見中藥的使用情況

根據文獻中病例的方藥使用情況，統計得出甲狀腺癌患者所用藥物以清熱藥為主，用藥頻次最高的為夏枯草、山慈菇等；甲狀腺癌術后患者的藥物以補虛藥為主，用藥頻次最高為白術、甘草、麥冬等。見表3、表4。

表3 甲狀腺癌患者常用藥類別及代表藥

表4 甲狀腺癌術后患者常用藥類別及代表藥

3 討論

甲狀腺癌屬于祖國醫學中的“癭瘤”“石癭”。早在《爾雅》中就有“癭”的提法。《說文解字》中也明確提出：“癭，頸瘤也。”宋代陳無鐸著《三因極一病證方論》中提到：“堅硬不可移者，名曰石癭。”該病的基本病機為氣滯、痰凝、血瘀，患者長期情志內傷致肝氣郁結，氣滯血瘀，脾失健運，痰濁內生，氣滯血瘀、痰濁結于頸前發為此病。甲狀腺癌的三大主要病因為環境因素、情志因素、體質因素，《養生方》云：“諸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作癭病……”，提出該病的發生與地理環境和飲食生活有關[11]，《圣濟總錄·癭瘤門》謂其為“婦人多有之，緣憂郁有甚于男子也”[12]，漢代張仲景《金匱·血痹虛勞病篇》記載：“人年五六十……馬刀俠癭者，皆為勞得之。”[11]該病病位在甲狀腺，于肝、脾、腎關系密切，其中肝最為密切。甲狀腺癌的患者多與情緒因素相關，而肝主疏泄，且《靈樞·經脈第十》示：“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后……連目系。”因此，甲狀腺癌的辨證多從肝辨治。

臨床上辨證及治療甲狀腺癌患者應當根據患者處于甲狀腺癌或甲狀腺癌術后來辨證論治。根據文獻研究，甲狀腺癌的辨證多從血瘀、痰入手，甲狀腺癌術后則多從氣虛、陰虛入手，臟腑辨證多從肝經入手。統計結果顯示，甲狀腺癌常見證型為痰瘀互結證、肝郁氣滯證、痰結血瘀證、脾氣虛證；甲狀腺癌術后常見證型為氣陰兩虛證、肝郁氣滯證、痰瘀互結證、氣虛血瘀證。現對主要常見證型分別論述。

3.1 甲狀腺癌

痰瘀互結證：該證型的患者可表現為頸部腫塊增大，隨吞咽稍可上下移動或不能推動，頸部憋脹疼痛，痰多質黏，咽中梗塞，胸悶憋氣，苔白膩，脈滑。治療以理氣消癭，化痰散結，方可用海藻玉壺湯加減，藥物常用海藻、昆布、茯苓、陳皮、半夏、桃仁、三棱、郁金等[13]。若甲狀腺腫塊較硬者，可加乳香、沒藥等，年老體弱者，可加黃芪、黨參、當歸等，臨床可隨證加減。

肝郁氣滯證：該證型患者可表現為情志抑郁，性情急躁易怒，胸脅脹滿，經前癭腫，舌苔白，脈弦。治療以疏肝解郁，理氣化痰。周維順主任醫師以四逆散加清熱解毒類抗腫瘤藥治療，常用藥為柴胡、枳實、貓人參、黃藥子、豬苓、茯苓、薏苡仁等[14]。陳培豐教授以柴胡疏肝散或逍遙散為基礎方，常選用柴胡、白芍、當歸、郁金、枳殼、香附、陳皮、橘葉、佛手、綠梅花、香櫞等[15]。

痰結血瘀證：該證型患者表現為頸部不適，咽喉異物感，胸脅乳房脹痛，舌質淡紅、苔薄白膩，脈弦滑或舌質紫暗，見瘀斑瘀點，脈象細澀。治以理氣化痰，活血化瘀。張俊林等[16]用自擬清熱散瘀方(白芍、延胡索、黃柏、當歸、黃連、茯苓、薏苡仁、敗醬草、姜半夏、紅花、浙貝母、陳皮、夏枯草、山慈菇、炙甘草)治療痰結血瘀型甲狀腺癌患者，治療后患者的TG、TGAb有所下降。

脾氣虛證：該證型患者表現為頭頸部不適，并伴有脘腹脹滿，納差，肢體倦怠，少氣懶言，面色萎黃或白，或肢體浮腫，舌淡苔白，脈緩軟無力。治以健脾益氣，常用六君子湯加減，常用藥有人參、茯苓、白術、甘草等。王樹庚[17]運用自擬健脾益氣湯(黃芪、白術、山藥、人參、炙甘草、五味子、砂仁、生姜、大棗、桂枝)治療甲狀腺癌的脾氣虛證患者，經治療患者的免疫功能顯著增強，有助于提高甲狀腺癌治療療效。

3.2 甲狀腺癌術后

氣陰兩虛證：表現為甲狀腺癌術后，神疲乏力，氣短懶言，五心煩熱，咽干口渴，眼干目澀，或干咳少痰，皮膚干燥多汗，寐差，舌紅少苔，脈細數。陳如泉教授認為甲狀腺癌術后郁久化火，灼傷陰津，耗傷陰血，氣血雙虧，則由實轉虛，以氣陰兩虛的病變多見，治療以“益氣養陰，軟堅散結，扶正解毒”為治則。方藥以沙參麥冬湯或二至丸為基礎方，常用藥有沙參、麥冬、生地、女貞子、旱蓮草、鱉甲、玄參、黃芪、山藥、白花蛇舌草、半枝蓮、山慈菇、貓爪草等[18]。

肝郁氣滯證：表現為甲狀腺癌術后，情志不舒，咽喉哽噎不適，頸項腫大，活動不利，胸悶脅脹，舌質淡紅，舌苔薄白或白膩，脈弦。燕樹勛教授認為甲狀腺癌術后主要病機為肝郁氣滯痰凝。肝氣郁滯，氣滯津停則為痰。治療以疏肝理氣，健脾化痰，方以柴胡疏肝散合二陳湯加減，常用藥有由柴胡、青皮、陳皮、清半夏、茯苓、川楝子、香附、郁金、夏枯草、膽南星、海藻、昆布、貓爪草、穿山龍、白花蛇舌草、山慈菇、黃藥子等[19]。

痰瘀互結證：表現為甲狀腺癌術后，頸部結塊堅硬，痰多質黏，肢體困倦，苔白膩，脈滑，或舌質紫暗有瘀點，脈澀。治以化痰散瘀，陳如泉教授以自擬方治療此證型，常用藥為法半夏、白術、丹參、當歸、益母草、白花蛇舌草、半枝蓮等，若患者血瘀癥狀明顯，加用水蛭、石見穿等，若痰濕明顯則加膽南星等[20]。

氣虛血瘀證：表現為甲狀腺癌術后，頸部有刺痛，神疲乏力，氣虛懶言，舌質紫暗有瘀點，舌下脈絡紫暗，脈細澀，治以補氣活血。邢棟等[21]用自擬益氣化瘀方(黃芪、黃精、菟絲子、女貞子、山藥、雞血藤、山慈菇、甘草)，經過治療后患者的乏力少氣等癥狀明顯改善，且患者甲狀腺的功能也有所提高。

當然，甲狀腺癌以及甲狀腺癌術后的患者證型并不僅僅局限于以上幾類，臨床上當依據患者的具體表現從八綱辨證、臟腑辨證、衛氣營血辨證入手，具體情況具體分析。

4 存在的問題與展望

當今，甲狀腺癌的發病率逐年增高，治療上仍以西醫手術治療配合術后131碘及放療為主。但此治療方案易出現一系列并發癥，此時配以中醫藥治療能夠較好緩解患者的臨床癥狀及抑制癌細胞轉移。現代中醫學認為，甲狀腺癌基本病機為氣滯、痰凝、血瘀，病位在甲狀腺，與肝、脾、腎關系密切。治療上多以疏肝解郁、清熱益氣養陰等，結合患者所處的時期及體質伴隨癥狀等臨證加減。但目前中醫對甲狀腺癌的認識仍存在不足，且各位醫家對甲狀腺癌的認識尚不統一，缺少公認的中醫藥診治標準。盡管本文試圖通過文獻調查研究甲狀腺癌的證型，但所歸納的病例數較少，且樣本集中于甲狀腺癌術后的患者，缺少大樣本的病例數，對甲狀腺癌病因病機尚缺乏深入研究。同時，由于對于證型的判斷暫無客觀、標準化的評判標準，使得研究結果精確度亦顯不足。因此，在今后的研究中，還需增大樣本量，完善研究路徑，建立統一的評判標準，使甲狀腺癌的中醫藥診療思路更加科學規范。