基于數據挖掘探究《外科正宗》治療癰疽潰后方劑的用藥規律

劉曉宇，孫貽安

(1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250014)

《外科正宗》集明代以前外科成就之大成，為陳實功于萬歷年間編纂而成，是中醫外科發展至清代形成的三大學派之一的正宗派的代表作[1]，被稱為“列癥最詳，論治最精”之作，書中論述了一百余種外科疾病的病源、診斷及治療方法，其中對體表癰疽的相關論述尤為詳細。陳實功根據疾病的初、中、后三期和不同證候表現，結合其發生發展和邪正消長的趨勢，確立了“消、托、補”三法，認為“外科乃破漏之病，最能走泄真氣”，提出“凡瘡潰膿之后，五臟虧損，氣血大虛”“氣血根本無有不虧傷”，并強調“補怯扶羸、理勞續損”，遂推崇治療外科疾病宜用補益之法。此外，陳實功認為癰疽雖為外科疾病，但“用藥即同內傷”，可用藥物和飲食調治。書中所載方劑存在諸多規律，筆者采用數據挖掘的方法對《外科正宗》中所載治療癰疽潰后的方劑進行數據分析，以窺其處方用藥之妙。

1 資料與方法

1.1 數據來源

筆者以人民衛生出版社2007年出版的《外科正宗》[2]作為主要挖掘對象，對書中所載的方劑進行分析，其中43首方劑用于治療癰疽破潰期。

1.2 數據的標準化處理

對43首方劑中的藥物進行數據搜集并參照《中華人民共和國藥典》[3]統一藥物的名稱及性味歸經，進行數據的標準化處理。對原始數據庫中因不同炮制方式或使用部位的不同而名稱各異的中藥進行名稱的統一，如當歸尾、當歸身標記為當歸，桂心標記為肉桂等；中藥藥性主要分為熱、溫、涼、寒、平五性，并將微溫、微寒、大熱等進一步區分的藥性歸于上述五性之中，如微溫歸于溫性，生姜為溫性藥等；中藥藥味分為酸、苦、甘、辛、咸五味，并將淡附于甘、澀附于酸，如山茱萸歸為酸味藥等；中藥歸經分為肝、膽、心、小腸、脾、胃、肺、大腸、腎、膀胱、心包、三焦十二類，如大棗歸脾、胃、心經。中藥療效參照《中藥學》[4]各論篇章進行分類，如人參歸為補虛藥，茯苓歸為利水滲濕藥等。

1.3 數據錄入與核對

對上述篩選出的43首方劑錄入Excel表格中，為保證數據的準確性，由雙人錄入完成后，第三人負責數據的審核。

1.4 數據分析方法

采用Excel建立癰疽潰后方劑數據庫，通過Hadoop平臺MapRuduce任務進行藥物使用頻次、頻率、分類、性味歸經的統計及排序，并對兩味藥組合及三味藥組合進行關聯規則挖掘。運用SPSS 22.0軟件對高頻藥物進行系統聚類分析，得出聚類結果。

2 結果

2.1 藥物使用情況

43首方劑涉及藥物96味，共計487次，數據處理后得出藥物的使用頻次和頻率。藥物使用頻次在3次以上的有26味(高頻中藥)，總計使用391次，總計頻率為80.29%。其中，使用頻次居前三位的藥材為人參、甘草、白術，均>30次，三種藥物使用頻率總計超過20%(20.74%)，具體見表1。

表1 使用頻次>3次的藥物

2.2 高頻中藥分類

26味高頻中藥可分為補虛、溫里、理氣、解表、收澀、化痰止咳平喘、活血化瘀、利水滲濕、化濕、安神、清熱藥共11類，分析可發現補虛藥的使用頻次最高(10)，使用頻率超過1/3(38.46%)，其次為溫里藥(3)，具體見圖1。

圖1 使用頻次>3次的26味藥物分類

2.3 高頻中藥藥性

26味高頻中藥中無涼性藥，且超過一半(61.54%)的藥物為溫性藥(16)，其次為平性藥(5)、寒性藥(3)、熱性藥(2)，具體見圖2。

圖2 使用頻次>3次的26味藥物的藥性

2.4 高頻中藥藥味

26味高頻中藥中甘味藥最多(18)，其次為辛味(13)，26味藥中無咸味藥，具體見圖3。

圖3 使用頻次>3次的26味藥物的藥味

2.5 高頻中藥歸經

對26味高頻中藥的歸經進行統計，分析得出半數以上的藥物歸于“脾、肺、腎”經中至少一條經，且無歸小腸經藥物，其中脾經藥物最多(15)，肺經(14)、腎經(13)、心經(11)藥物次之，且使用頻次均大于10次，具體見圖4。

圖4 使用頻次>3次的26味藥物的歸經

2.6 藥物關聯規則

設置支持度≥0.3、置信度≥0.7，若組合中藥物的置信度不同，取較高者，如人參→生姜的置信度為0.552 6，而生姜→人參的置信度為0.954 5，則<人參，生姜>組合仍可被記錄，得出常用兩味藥組合、三味藥組合各20組，具體見表2。

表2 常用藥物組合

從表2中可看出，與甘草組合的藥物頗多，究其原因，一是甘草功效多，作用廣泛；二是取其國老之功，調和藥性之用。因此，為避免甘草的影響，對其作邏輯刪除處理[5]，得出常用兩味藥組合10組，常用三味藥組合8組，具體見表3、表4。

表3 去除甘草后的常用兩味藥組合

表4 去除甘草后的常用三味藥組合

2.7 高頻中藥聚類分析

為了防止中藥聚類分析的結果過于離散，對使用頻次<4次的中藥予以剔除，即僅對26味高頻中藥進行分析。根據聚類圖及臨床實際，形成4個藥物序列：第1類方由遠志、砂仁、半夏、木香、澤瀉、桔梗、五味子、麥門冬組成；第2類方由丹皮、山茱萸、煨姜、附子、山藥、肉桂組成；第3類方由白芍、川芎、熟地黃、當歸、黃芪組成；第4類方由人參、茯苓、白術、甘草、陳皮、生姜、大棗組成。具體見圖5。

圖5 聚類分析樹狀圖

3 結果分析

3.1 藥物使用情況

高頻中藥共26味，是陳實功治療癰瘍潰后遣方用藥的主要部分。在43首方劑中，人參的使用頻次高達38次，是最常用的一味中藥。人參味甘、微苦，性微溫，有大補元氣、生津養血、補脾益肺之功，是《神農本草經》[6]中之上品，且現代藥理學研究表明，人參有增強免疫功能的作用[7]，人參皂苷能改善疲勞相關的生化指標[8]。太子參、黨參具有類似人參的功效，均可補氣、健脾、生津，藥理學研究表明其亦有免疫調節、抗氧化、抗應激等作用[9]，并因其價格相對低廉，性較平和，更常用于現代臨床。甘草使用率位居第二，具有補脾益氣、緩急止痛、調和諸藥等功效，被譽為“國老”，甘草的活性成分具有抗炎、抗變態反應的藥理作用，亦為古今醫家最常用的中藥之一[10]；甘草具有至甘純甘的特點，可通過藥物配伍產生合化反應，是辛甘化陽、酸甘化陰的甘味藥物的代表藥物[11]。諸方中白術的使用也十分頻繁，其為補氣健脾第一要藥[12]，具有抗炎鎮痛、抑菌、免疫調節等多種藥理作用[13]。大棗味甘性溫，可調和營衛、溫中健脾、緩和藥性，《神農本草經》言其可“歲月常服，必獲大益”，大棗多糖可增強造血功能，有效提高機體免疫力[14]。茯苓味甘淡，性平，歸心脾腎經，能利水滲濕、健脾寧心，可增強并調節免疫功能，并對多種實驗室模型動物都具有顯著的抗炎作用[15]。

3.2 高頻中藥分類

陳實功治療癰疽潰后重視溫補，于方中大量應用補虛藥及溫里藥，以補虛扶弱、益火助陽。溫補之法加以辨證論治可挽沉疴、起痼疾、釜底抽薪[16]，而癰疽乃破漏之病，最能走泄真氣，遂推崇補益之法，并提出“凡瘡潰膿之后，五臟虧損，氣血大虛”“氣血根本無有不虧傷”等理論，認為癰瘍潰膿之后，膿液為氣血所化，潰后膿出必耗傷氣血，法當純補，治宜溫補氣血。陳實功認為寒涼之藥傷脾敗胃、凝滯氣血，易使瘡毒內陷生變，遂提倡少用或不用苦寒之品，若一味專用寒涼克伐之劑，則有可能使脾胃受損，毒滯難化，瘡瘍遷延，或生變證。數據挖掘結果顯示，高頻藥物中無清熱解毒藥或清熱涼血藥，與書中相應。

3.3 高頻中藥藥性

補虛溫里之品多屬溫性，溫熱藥具有溫里散寒、溫經通絡等作用，佐以少量寒性藥可防止方劑溫燥太過，如內補黃芪湯中大量使用黃芪、人參、熟地、肉桂等溫性藥物溫陽補虛，佐以麥門冬既可益胃生津又能養陰清熱。平藥的藥性平和、作用和緩，若受病日久、元氣衰弱，緩則治其本，溫補之中附平緩以培養脾胃，但其性平力不平，如茯苓性平味甘，其健脾之功宏峻，可用于治療脾胃虛弱。

3.4 高頻中藥藥味

高頻藥物中甘味藥的使用最多，辛味藥次之。甘味藥入脾經，能補能和能緩能滲能利，多用于調和藥性、利水滲濕等。脾胃喜燥惡濕，大量甘味藥的使用迎合了脾胃的生理特性，使脾胃健運而氣血生化有源。辛甘化陽，味辛之藥，或性熱燥烈，或性溫涼發散，與甘味之藥相伍，則味厚而善溫補陽氣；且二者性質皆屬陽，兩味合用，同氣相求，相輔相成，使溫陽之效倍增[17]。

3.5 高頻中藥歸經

中醫學認為，肺脾腎與體表疾病密切相關[18]。陳實功認為周身氣血、遍體脈絡、四肢百骸、五臟六腑皆借脾胃以生養，脾胃旺則氣血壯，因此于遣方用藥之中滲透著顧護脾胃的思想，多應用歸脾經之品。肺主皮毛，肺護顧皮毛且能為之抵抗外邪侵襲，肺氣不足以充養易使表虛而外邪乘入。肺脾生理相關，肺主皮毛，脾主肌肉，皮肉相連，合為肌腠，以護人體[19]。肺脾共司腠理開闔，控水濕代謝，使肌膚得以濡養，皮毛不為邪，亦不使邪從內而生。癰瘍潰破后長期失治、誤治，正氣漸削，終損腎精。腎主水藏精，腎陽不足，瘡面分泌物稀少，難愈性慢性皮膚潰瘍當責之于腎[20]。因此，陳實功多運用脾、肺、腎經藥物滋補氣血津液，助瘡面愈合。

3.6 藥物關聯規則

分析數據挖掘結果可知，陳實功所用方劑多為人參、茯苓、白術、甘草、大棗、生姜六味藥的相互組合。人參甘溫益氣、健補脾胃，合以茯苓補利兼優，佐以白術健運脾氣，茯苓、白術健脾滲濕，諸藥若配以甘草則補中益氣之力更甚。大棗、生姜同為藥食兩用的藥物，常以藥對的形式出現，可健運脾胃、調和營衛、益氣通陽，單伍生姜可溫陽散寒、化飲降逆、和胃止嘔，單伍大棗可補氣健脾養胃、和中緩急、緩和藥性[21]。黃芪入肺脾經，可補中氣、固表氣，滋氣血生化之源。陳皮辛行溫通，可理氣和胃，又能使諸藥補而不滯。當歸入血分，既能補血，又能行血。

3.7 聚類分析

第1類方由遠志、砂仁、半夏、木香、澤瀉、桔梗、五味子、麥門冬組成，藥物歸胃經者居多，多有化濕理氣之效，取其養護脾胃之功。第2類方由丹皮、山茱萸、煨姜、附子、山藥、肉桂組成，藥性多辛溫，效偏溫陽，治療癰疽惡瘡，大毒已出，潰而不斂，兼有陽虛之證，是《腦疽主治方》所載大保安湯的主要底方之一。第3類方由白芍、川芎、熟地黃、當歸、黃芪組成，即四物湯加黃芪，四物湯能補血調血，黃芪補氣養血，使正氣旺盛，可用于治療癰瘍潰后氣血不足而致潰后瘡不能斂，或全身癥狀辨證為氣血虧虛者，“潰瘍方”中所載十全大補湯、內補黃芪湯即為此類方。第4類方由人參、茯苓、白術、甘草、陳皮、生姜、大棗組成，即六君子湯去半夏，七味藥皆為甘溫和緩之品，重在健補脾胃之氣，可作為癰瘍潰破后脾胃虛弱或飲食傷胃之證的基礎方。不難看出，聚類分析得出的4類方或是古方的變方，或是陳實功用藥經驗的重組方，均遵循了中醫基礎理論，又有各自的特點，且遵循了陳實功自身的用藥特色。對以上進行簡單總結，見表5。

表5 聚類結果歸納總結

4 討論

4.1 潰后氣血大損，治當溫補而少寒涼

朱丹溪云：“凡瘡既破，臟腑已虧，一毫涼藥亦不可用。”陳實功認同此法并進一步提出：“凡瘡潰膿之后，五臟虧損，氣血大虛，外形雖似有余，而內臟真實不足，法當純補。”認為癰疽一旦破潰形成潰瘍，即已大傷臟腑氣血，應采用溫補之品，切忌寒涼，否則真氣益虛、邪氣益實而使瘡毒內陷。趙亞南[22]對治療糖尿病潰瘍的內服中藥進行數據統計得出，補虛藥的應用不容忽視，且以補氣藥、補血藥為主。唐漢鈞等[23-24]認為虛是慢性潰瘍的病機之一，應遵循補法，運用黃芪、太子參、茯苓、白術等益氣補虛之品調攝五臟氣血功能。侯玉芬[25]將瘡面腐肉盡、肉芽色暗淡不鮮、膿水清稀、新肌難生或不生的下肢潰瘍病后期(修復愈合期)辨證為氣血虧虛證，予以黃芪、黨參、白術、茯苓、當歸等藥物益氣養血，促進創面愈合。然而臨床上，許多醫學家受西醫外科感染學說的影響，常將西醫的抗感染治療與中醫清熱解毒、清熱瀉火等治法混為一談，認為外科疾病的治療均當以清熱解毒為大法，不仔細辨證，妄投以寒涼攻伐之劑，損傷正氣而助邪氣，致使瘡毒內陷。李鵬等[26]曾成功治療1例應用大量抗生素而創面未有明顯好轉的糖尿病足患者，予以內補黃芪湯加減以雙補氣血、平調陰陽，而非采用苦寒之品清熱而致陽氣中傷、氣血冰凝，驗證了陳實功所言。

4.2 瘡賴脾土，治當養護脾胃

陳實功行醫時尤其重視對脾胃的養護。陳實功認為癰疽病有三因——外因、內因、不內外因，并在不內外因中提出脾胃受損是形成疾病的重要病機，若不注意養護脾胃，則精神氣血虧，臟腑脈絡損，肌肉形體削，而生百病。陳實功提出，組方用藥不論病勢病期，均應慎用損傷元氣與脾胃的藥物，并在日常生活中，應禁食生冷硬物以防傷脾損胃，否則膿必難成，致瘡軟陷，又難收斂。因此，秉承著“托里則氣血壯而脾胃盛，使膿穢自排，毒氣自解，死肉自潰，新肉自生，飲食自盡，瘡口自斂”的原則，需重視養護脾胃在癰瘍病治療中的關鍵作用，使“命賴以活，病賴以安”。此外，歐陽博文等[27]從“瘡全賴脾土”理論探討克羅恩病的中醫治療，認為該思想在促進黏膜愈合方面為治療克羅恩病提供思路，將其按腸癰論治，總結出健脾驅邪、補脾生肌等五類治法，在治療過程中要抓住脾虛這一核心病機，再根據臨床證型的不同進行調治。李斌[28]認為補脾、健脾、運脾、斡旋三焦樞紐為治療慢性潰瘍的根基，治以太子參、茯苓、白術、炙甘草等，令后天生化有源。呂培文[29]在治療慢性難愈性潰瘍過程中，強調調和氣血、顧護脾胃，臨床多用茯苓、白術、陳皮、山藥等藥物。馬文英[30]治療慢性皮膚潰瘍，結果提示健脾化瘀湯的臨床療效明顯優于抗生素。

5 結語

瘡賴脾土的思想對癰疽的辨證論治指導意義重大，且陳實功認為外科治病最忌損脾傷胃，遂將健補脾胃之義貫穿于組方用藥之中，并提出癰疽潰后治宜溫補而非一味寒涼，應重用人參等溫補之品。對書中所載治療癰瘍潰后的方劑進行數據挖掘的結果與陳實功所提出的潰后病因病機及治則治法基本相符。我輩中醫人應加深對經典古籍的研究，取其精華，勤求古訓，博采眾長，在醫療實踐中，不斷深入發掘，提出新理論，發展新方法，總結新經驗，不以西醫理論限制辨證思維，以臨床療效為本，推進現代中醫藥的發展。