理性情緒治療模式在老年個案工作中的應用

付敏紅

摘要：老人對養老機構的適應與老人的思想觀念有密切關系。理性情緒治療模式認為，導致案主情緒困擾的原因是案主對待問題的非理性信念，而不是事件本身，因此，轉變老人的非理性信念可以有效改變老人的情緒和行為。通過社會工作的介入，運用理性情緒治療模式，建立社工與老人之間良好的專業關系，綜合運用多種方法引導老人逐漸自悟，可以促進老人轉變非理性信念，幫助老人順利適應養老機構的生活，提高老人的生活滿意度。

關鍵詞：理性情緒治療模式;非理性信念;認知;個案工作;養老機構入住適應

隨著我國老齡化程度的加深，越來越多老人進入養老機構養老。入住養老機構后，老人面對的是與原來完全不同的環境和生活方式，諸多方面的不適應使他們產生了一系列消極悲觀情緒，嚴重影響著老人的身心健康。因此，做好養老機構老人的入住適應工作顯得尤為重要。在養老機構老人入住適應的社會工作介入中，筆者發現，老人對養老機構的適應與老人的思想觀念存在密切關系，對入住養老機構有非理性信念的老人更難適應養老機構的生活。因此，通過社會工作的介入，幫助入住養老機構的老人克服非理性信念、重建理性信念，有利于幫助老人順利適應養老機構的生活，提高老人的生活滿意度。

一、理性情緒治療模式的基本觀點

認知行為理論認為，認知、行為與環境是相互影響的，認知是行為和環境的中介。艾利斯在《理性情緒行為療法》中指出：“引發我們情緒和行為的不是誘發事件本身，而是我們對誘發事件的認識和態度。”理性的思維方式能使人正確地認識事物，從而使人具有健康的情緒;非理性的思維方式往往讓人把事情往壞處想并將其災難化，要求事情向自己希望的那個方向發展，從而使人產生不健康的負面情緒。絕對化要求、以偏概全、糟糕至極往往是非理性情緒的主要特征，“應該”“必須”“糟糕透了”等是持非理性信念的人的常用術語。理性情緒行為治療理論認為，識別出非理性信念，并與這些非理性信念作辯論，可以改變這些引起不健康情緒的非理性信念，形成積極健康的新理念。情緒的產生會受到主客觀因素的影響，即使是同樣的客觀事實，但因為認知存在差異，也會使人們產生積極或消極的情緒。“當我們以理性的和現實的方式進行思考，我們就建立了健康和合適的情緒，并以此指導我們的行為。”艾利斯認為，通過轉變思維方式，情緒和行為是可以控制的。在艾利斯看來，辯論和理性質問、角色扮演、模仿、技能訓練等是主要治療技巧。在理性情緒行為療法的實際運用中，核心的治療技術是與案主的非理性信念進行辯論，幫助案主形成新的合乎客觀事實的理念。

二、理性情緒治療模式下個案工作的具體過程

（一）案主基本情況

羅阿姨，入住養老機構時72歲，退休前是某工廠工人，未婚，一直跟妹妹H一家居住。近些年，羅阿姨的身體狀況逐漸變差，雙腿股關節病變，還患有高血壓和帕金森病。2014年11月，羅阿姨因腰椎問題入住醫院。由于羅阿姨術后需要長時間臥床，H就提出她無法再照顧羅阿姨。羅阿姨的兄弟姐妹商量后，決定讓她入住C市一家養老院。羅阿姨聽到親人的決定時傷心、難過，以不吃飯、不說話來表示抗拒。后來，H跟她說是先去養老院康復一段時間，羅阿姨終于同意入住養老機構。2014年12月底，羅阿姨出院后直接入住C市的某養老院。

羅阿姨入住養老院后，按照醫囑還要臥床一段時間，家屬選擇了一對一的護理服務。羅阿姨除了跟照顧她的護工有交流外，對養老院的其他人都比較抗拒，還與同房間的老人發生過激烈爭吵。1015年3月初，羅阿姨已經能依靠拐杖在走廊慢慢散步，她覺得已經具備回家的條件，多次情緒激動地跟H提出要回H的家里。H向羅阿姨分析了家里的情況，認為在養老院比較適合她現在的狀況。羅阿姨看到沒人愿意接她回家，整天傷心難過。H找到社工，希望社工能疏導羅阿姨的情緒，讓她安心在養老院住下來。

（二）理性情緒治療模式介入過程

1.建立專業關系，明確案主需求

羅阿姨入住養老院后，社工多次探訪她，逐漸得到她的信任。社工從醫生和護士那里了解到，羅阿姨個性孤僻，不愛與人交往。護工還告訴社工，羅阿姨經常哭泣，一方面覺得難以適應養老機構的生活，對養老機構頗多怨言;另一方面覺得自己是個累贅，親人都不愿意照顧自己。

2015年3月13日，社工到羅阿姨房間了解她近期生活狀況。羅阿姨說：“我想回家，我在這里實在是待不下去了。在這里我吃不下，也睡不好。”社工告訴羅阿姨住在養老院也很好，如果她實在想回去，讓她把自己的想法跟家屬溝通，共同商量決定。羅阿姨強調：“我一定要回去。”

在前期的介入階段，社工主要從各方面了解羅阿姨的基本情況。通過與羅阿姨的共同探討，明確了羅阿姨目前面臨的問題：第一，她要回家，她認為H可以照顧自己，可她的家屬認為現實情況是她回家后無人能照顧;第二，對同屋老人不滿意，希望能換房。

2.探查案主的非理性信念，對案主的非理性信念進行辯論

從初期收集的資料來看，非理性信念是造成羅阿姨目前情緒低落的主要原因，她不愿接受現實，要求絕對化。H說：“她是一個思想傳統的人，想問題比較偏激，往往會把碰到的一些小問題災難化。她認為沒有人管的老人才會被送到養老院。”

2015年3月16日，社工來到羅阿姨的房間，羅阿姨情緒很激動，反復強調一定要搬出去。社工了解到，羅阿姨剛跟同屋的婆婆吵架，起因是婆婆出現癡呆癥狀，誣陷羅阿姨偷她衣服，所以羅阿姨要求馬上搬離這個房間，并盡快出院回家。社工與護理部協調后，將羅阿姨搬到另一個房間。雖然解決了換房問題，但回家的問題仍然困擾著羅阿姨。她很焦慮，希望H盡快做好接她回家的準備。社工在前期的介入服務和資料收集中認為，造成羅阿姨負面情緒的主要原因是她的一些非理性信念，如看問題絕對化、容易以偏概全、把問題災難化。而要改善她的情緒，就要改變她的非理性信念，最有效的方法就是與她的非理性信念進行辯論，幫助羅阿姨認識到自己存在的非理性信念。

2015年3月21日，社工約H來到羅阿姨的房間。社工建議雙方都說出自己的想法，由羅阿姨自己對未來的生活作出決定。羅阿姨說：“我要回去，我不想在這里。你們只看到這里表面的好，不知道住在這里多難受。”社工問羅阿姨：“你認為養老院哪些方面是你難以忍受的呢？我們看看能否幫助你解決。”通過羅阿姨的訴說社工了解到，羅阿姨認為個別護理員的責任心不強，認為在養老院住的都是生命最后階段的人，而自己還沒到這樣的狀態，所以“不想在這等死”。社工跟羅阿姨解釋，養老院的生活并不像她所認為的那樣，老人也可以過得很開心，關鍵在于自己的心態。此外，如果工作人員不認真負責，可以向護理部反映。H跟羅阿姨解釋不能接她回家照顧的原因，也列舉了一些老鄉在養老院過得很開心的例子。在大家的勸說下，羅阿姨既傷心又無奈地同意住下來。

社工通過對羅阿姨及家屬的深入訪談逐步了解了羅阿姨對入住養老機構的非理性信念，包括無法接受現實、抗挫折能力弱、要求絕對化等。讓羅阿姨和家屬一起說出自己的想法這一舉措增進了羅阿姨與家屬的相互理解。社工運用澄清、舉例等多種方式與羅阿姨的非理性信念辯論，使羅阿姨逐漸明白自己理念中不符合現實、不合邏輯的地方，減少用“應該”“一定要”的態度來看待問題，學會接納現實生活。

3.協助案主建立理性信念，促使案主以積極的心態面對生活

經過與羅阿姨的非理性信念辯論，羅阿姨接受了在養老院住下來，但仍然是“口服心不服”，情緒上還難以接受，因此，通過后續的介入協助羅阿姨逐漸建立理性信念，有利于她轉變消極情緒，以積極的心態投入養老院的生活中。

首先，幫助羅阿姨合理認識自我。通過多次訪談社工了解到，羅阿姨個性好強，難以接受自己手術后身體狀況變差，對日后越來越難以自理感到恐懼，所以經常傷心落淚。在與羅阿姨談心的過程中，社工引導她明白健康狀況和自理能力下降是老年過程中的正常現象。同時，針對羅阿姨主要從自己的需要出發堅持要回家的問題，社工引導她嘗試從H的角度考慮相同的問題，讓她學會滿足自己需要的同時考慮現實的客觀條件，減少非理性信念的產生。

其次，轉變羅阿姨對養老機構的消極印象。社工通過多種方式讓羅阿姨明白，養老院的生活也是可以過得豐富多彩的，關鍵在于心態。社工讓羅阿姨閱讀相關資料，介紹一些在養老機構活得出彩的老人的事跡，逐漸轉變羅阿姨對養老院的消極印象。在與羅阿姨家屬溝通的過程中社工了解到，羅阿姨對養老院的不滿情緒與照顧她的護理員有關。于是，社工與護理部門溝通，讓護理員更好地協助做好羅阿姨對養老院的適應工作。

最后，增強羅阿姨的社會支持網絡。羅阿姨的親屬很關心她，經常來看望，但羅阿姨很少與養老院的老人交往。社工一方面鼓勵羅阿姨多參加養老院的各種活動，增加與其他老人的交流;另一方面，發動住在養老院的羅阿姨同鄉和其他一些熱心老人多關心羅阿姨，擴大羅阿姨的交際網絡，幫助羅阿姨更好地適應養老院的生活。

經過四個多月的介入服務，羅阿姨對養老院的認識明顯改變，逐漸適應了養老院的生活，再也不提回家的事情了。認識的改變也帶來了心態的改變。羅阿姨對養老院的態度從百般挑剔到逐漸接受，她開始參加一些集體活動，也會主動與其他老人聊家常。在后續的服務中社工觀察到，羅阿姨對養老院的生活越來越滿意，甚至會主動勸說新人院的老人適應養老院的生活。總體看來，社工運用理性情緒治療模式有效協助羅阿姨適應了養老機構的生活，增強了羅阿姨面對未來生活的信心。

三、理性情緒治療模式運用于老年個案工作的反思

老人入住養老機構時面臨著生活環境的巨大變化，由于非理性信念的影響，他們容易產生各種各樣的消極情緒，進而影響到他們對新環境的適應。上述個案工作表明，運用理性情緒治療模式可以幫助養老院新人住老人順利適應養老機構的生活。但也要看到，產生于西方文化背景下強調面質和辯論的理性情緒治療模式運用于我國老年群體時存在著一些特殊性，因此，在老年個案工作中運用理性情緒治療模式需要注意把握好以下幾方面。

（一）建立良好的專業關系是服務的基礎

在社會工作服務中，建立良好的專業關系是服務的起點。理性情緒治療模式不太重視工作者與案主之間友好關系的作用，強調以案主當前的問題為中心，側重于與案主進行辯論，從而實現案主認知層面的改變。“健康的治療師一來訪者關系能夠幫助來訪者自身及其困擾發生有利的改變。同時，理性情緒行為治療也認為治療師與來訪者建立太熱情太親切的關系存在危險。”艾利斯認為，太親切的關系不利于對案主的非理性信念進行辯駁，這樣的專業關系模式在老年個案工作中難以產生效果。社會工作在我國發展的時間不長，人們對社會工作的認知度不高，主動求助的老年人很少。在養老機構的社會工作服務中，個案服務對象主要是社工主動發現或護理部門轉介。在這樣的背景下，案主往往對不熟悉的人有較強的防范心理，不愿意談及內心的真正想法。與案主建立友好、信任的關系，有利于案主把社工看作解決自己問題的伙伴，從而說出自己內心的想法，與社工共同探討解決問題的途徑，這有利于社工了解案主存在的非理性信念及其背后的原因，制訂有針對性的介入方案，幫助案主認識自己存在的非理性信念，重新建立理性信念。

（二）以適宜方式引導案主“自悟”是服務成功的關鍵

理性情緒行為治療把治療師的角色看作非常積極的指導老師，“治療師處于主導地位”。理性情緒治療模式是一種以教育為導向的服務模式，強調社工主導整個服務過程。受傳統文化影響，中國人看重面子，注重長幼有序，老年人一般難以忍受晚輩當面指出自己的不足。我國社會工作事業發展較晚，社工往往比較年輕，老人會覺得自己的人生經驗比社工豐富，難以接受社工扮演教育者的角色。如果社工在對案主的非理性信念進行辯論的過程中采取過于強勢的直接指導態度，就容易引起案主的抵觸情緒，影響服務的繼續進行。因此，在老年個案工作中運用理性情緒治療模式不宜采取西方背景下注重嚴密邏輯推理的面質，而應采用講故事、舉例子等生動、溫和的方式，讓老人慢慢領悟。此外，老年人在長期生活中形成的思想觀念和生活方式往往容易固化，不太容易改變，所以運用理性情緒治療模式時適宜采用漸進的方式，給予老人充足的時間去思考，鼓勵和引導老人逐漸轉變。

（三）綜合運用多種方法是促進案主非理性信念轉變的有效途徑

理性情緒治療模式強調對案主的非理性信念進行辯論，不注重案主以往的經歷。“不管你是怎么養成的、從什么時候養成的不合理信念，重要的是此時此刻，你現在選擇的所思所想，才導致了此刻你受到的影響。”但一個人的思想觀念往往與其生活經歷密切相關，只有關注案主的生活經歷，了解其非理性信念形成的影響因素，才能更好地幫助案主轉變非理性信念。在對羅阿姨的個案服務中，除了理性情緒行為模式的運用外，還涉及多種方法的綜合運用，包括心理社會分析的方法、社會網絡的方法等。羅阿姨難以適應養老機構生活，除了她自己存在的非理性信念，還面臨一些實際問題，同屋老人對其生活的影響、護理員對養老院的負面評價等都加深了她對養老院的不滿情緒。因此，要轉變案主的非理性信念，還需要解決案主面臨的實際困難，減少案主身邊的不良影響。協助案主清晰認識自己的非理性信念后，還要運用技能訓練、強化、模仿等技巧不斷鞏固案主新的理性信念。

理性情緒治療模式強調哲理與思辨，認為不良情緒產生的原因并非誘發事件本身，而在于非理性信念，對案主的非理性信念進行辯論，幫助案主樹立新的理性信念，可以有效改善案主的不良情緒和行為。在運用這一治療模式的過程中，要讓案主明白問題產生的原因與案主的不合理信念有關，如果案主能夠摒棄心中固有的非理性信念，建立新的理性信念，就能產生積極的情緒體驗，從而更好地適應社會環境。在老年個案工作中運用這一模式要注意服務對象的特點，對文化程度比較高、領悟能力比較強的老人，使用這一模式效果比較明顯;對那些認知功能退化、個性偏執的老人，需要選擇其他服務模式。社工運用這一模式時要考慮我國具體的文化背景，合理辨別案主的非理性信念，運用恰當的方法和技巧幫助案主形成理性信念，使案主以積極的心態面對生活，提高案主的生活滿意度。