工傷保險(xiǎn)管理創(chuàng)新思維探析

孫淑君

摘要：本文首先提出建立完善的工傷保險(xiǎn)管理信息共享服務(wù)平臺(tái)、科學(xué)運(yùn)用“線上”模式、縮短工傷認(rèn)定審批流程、使管理模式更加人性化等符合時(shí)代需求的新型工傷保險(xiǎn)管理模式;其次，認(rèn)為工傷保險(xiǎn)管理模式應(yīng)該結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整;最后，認(rèn)為基于“事故預(yù)防”建立全新的工傷保險(xiǎn)管理機(jī)制，能夠使工傷保險(xiǎn)能夠發(fā)揮更大的作用。

關(guān)鍵詞：工傷保險(xiǎn)管理;創(chuàng)新思維;事故預(yù)防;工傷認(rèn)定審批流程

工傷保險(xiǎn)是我國(guó)社會(huì)的主要險(xiǎn)種之一，是指勞動(dòng)者在工作中或是符合規(guī)定的特殊情況下，遭受意外傷害或是因?yàn)樘囟üぷ鳝h(huán)境而誘發(fā)職業(yè)病，導(dǎo)致暫時(shí)或永久性喪失勞動(dòng)能力，甚至死亡時(shí)，勞動(dòng)者或其遺屬能夠從國(guó)家及社會(huì)依法獲得物質(zhì)幫助的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。此種制度是國(guó)民福利的一種直觀體現(xiàn)形式，在新時(shí)期，工傷保險(xiǎn)社會(huì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及定點(diǎn)醫(yī)院等應(yīng)該與時(shí)俱進(jìn)，探索新的管理思路。

一、工傷保險(xiǎn)管理應(yīng)該符合時(shí)代需求

（一）建立完善的工傷保險(xiǎn)管理信息共享服務(wù)平臺(tái)

工傷保險(xiǎn)，又稱職業(yè)傷害保險(xiǎn)，其運(yùn)作模式為：通過社會(huì)統(tǒng)籌的方式，對(duì)用人單位繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)行集中處理（建立工傷保險(xiǎn)基金），當(dāng)勞動(dòng)者在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中（問題發(fā)生時(shí)是否處于理賠范圍、能否觸發(fā)理賠條件一直以來都是爭(zhēng)論焦點(diǎn)）遭受意外傷害或職業(yè)病，并由此造成死亡、暫時(shí)或永久喪失勞動(dòng)能力時(shí)，能夠給予勞動(dòng)者法定的醫(yī)療救治，以及必要經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保障制度。補(bǔ)償內(nèi)容主要包括醫(yī)療、康復(fù)所需費(fèi)用以及保障基本生活的費(fèi)用。

自2016年5月1日起，全國(guó)各地需要繼續(xù)貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院2015年關(guān)于降低工傷保險(xiǎn)平均費(fèi)率0.25個(gè)百分點(diǎn)和生育保險(xiǎn)費(fèi)率0.5個(gè)百分點(diǎn)的決定和有關(guān)政策規(guī)定，確保政策實(shí)施到位。

時(shí)至今日，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已經(jīng)圍繞上述規(guī)定及相關(guān)政策，在工傷保險(xiǎn)以及其他社會(huì)保險(xiǎn)的推行上起到了巨大的作用，做出了卓越的貢獻(xiàn)。但在實(shí)際工作中，由于涉及到保險(xiǎn)基金的管理與運(yùn)行，故而與政府勞動(dòng)行政部門的接觸次數(shù)較為頻繁。由此，多個(gè)部門之間多次出現(xiàn)信息重復(fù)登記、交叉、混亂等不良管理現(xiàn)象。面對(duì)此種情況，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該在有關(guān)部門的授權(quán)和指導(dǎo)下，建立完善的工傷保險(xiǎn)管理信息共享服務(wù)平臺(tái)。如此一來，資源難以共享、合作效率低下的問題即可得到解決。此外，如果企業(yè)員工在外地出差途中，或是在其他特殊情況下（與工作有關(guān)）發(fā)生意外時(shí)，保險(xiǎn)公司及社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以通過互聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)核對(duì)有關(guān)信息，使保險(xiǎn)理賠工作高效地完成。

（二）縮短工傷認(rèn)定審批流程，科學(xué)運(yùn)用“線上”模式

眾所周知，保險(xiǎn)理賠過程中，耗時(shí)最長(zhǎng)的環(huán)節(jié)為責(zé)任認(rèn)定以及理賠審批。如果能夠在保證結(jié)果準(zhǔn)確無誤的情況下，縮短此類環(huán)節(jié)的用時(shí)，必然會(huì)獲得人民群眾的支持。勞動(dòng)行政部門進(jìn)行工傷審查時(shí)，重點(diǎn)關(guān)注“工傷認(rèn)定”“職業(yè)康復(fù)審批”“工傷備案”等項(xiàng)目，而社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的關(guān)注重點(diǎn)在于9類費(fèi)用、三項(xiàng)重要“待遇”是否得到落實(shí)、費(fèi)用是否順利支付。為了提升工作效率，有關(guān)人員與單位應(yīng)該科學(xué)運(yùn)用“線上”模式，系統(tǒng)性地梳理工傷保險(xiǎn)管理工作的同時(shí)，還可以將不同部門之間的工作重點(diǎn)（產(chǎn)生交集的部分）加以整合，具體方式如下：

第一，采用合理方式使保險(xiǎn)備案“統(tǒng)一化”。一般來說，工傷出現(xiàn)的24小時(shí)之內(nèi)，用人單位必須向勞動(dòng)行政主管部門上傳完整的資料。當(dāng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獲悉這一消息時(shí)，能夠立刻在遠(yuǎn)端通過信息共享平臺(tái)下載相關(guān)資料，從而進(jìn)行后續(xù)的審核、統(tǒng)計(jì)等工作。

第二，勞動(dòng)行政部門收到資料之后，迅速受理工傷理賠申請(qǐng)，并將該信息清晰、無誤地登記。之后，將有關(guān)內(nèi)容共享至信息平臺(tái)。

第三，用人單位通過“線上”平臺(tái)，能夠隨時(shí)查閱理賠申請(qǐng)的處理情況，如果此期間內(nèi)需要額外提交其他材料，仍然可以通過信息平臺(tái)進(jìn)行溝通。

（三）充分收集人民群眾的反饋信息，使管理模式更加人性化

工傷保險(xiǎn)認(rèn)定，勞動(dòng)者因公負(fù)傷或是因?yàn)槁殬I(yè)病暫時(shí)或永久性失去勞動(dòng)能力時(shí)，只要認(rèn)定為工傷（必須是專業(yè)的機(jī)構(gòu)給出的權(quán)威鑒定），無論原因?yàn)楹巍o論實(shí)際責(zé)任在個(gè)人方還是用人單位，該勞動(dòng)者都能夠依法享有社會(huì)保險(xiǎn)待遇，此即所謂的“補(bǔ)償不究過失原則”。總體而言，勞動(dòng)者往往是個(gè)體，用人單位是社會(huì)機(jī)構(gòu)（可以被視為一個(gè)整體），二者“先天性”地在“量級(jí)”上存在“不對(duì)等”的關(guān)系，如果沒有“補(bǔ)償不究過失原則”，則勞動(dòng)者必然處于劣勢(shì)的一方，很可能無法拿到保險(xiǎn)賠償。故此原則實(shí)質(zhì)上彰顯了“人性化”。因此，社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心等機(jī)構(gòu)應(yīng)該盡可能地收集人民群眾（參保者）反饋的有關(guān)信息，將之整理成具有建設(shè)性的意見后，可以提交給人大代表，進(jìn)而在全國(guó)人民代表大會(huì)、全國(guó)人民政治協(xié)商會(huì)議提請(qǐng)討論，使工傷保險(xiǎn)管理的有關(guān)制度更加合理。

二、工傷保險(xiǎn)管理模式應(yīng)該基于實(shí)際情況加以調(diào)整

社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在處理工傷保險(xiǎn)理賠案件，定點(diǎn)醫(yī)院在進(jìn)行治療的過程中發(fā)現(xiàn)，在工傷保險(xiǎn)基金總支付費(fèi)用中，工傷醫(yī)療費(fèi)用的總支出已經(jīng)超過5成，因?yàn)楣t(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例非常高（全額占大多數(shù)），故而很容易成為一些單位與個(gè)人“小病大養(yǎng)”甚至是非法牟利的“渠道”。此舉不僅浪費(fèi)了醫(yī)療資源、還造成了大量不必要的工傷保險(xiǎn)基金支出。因此，工傷保險(xiǎn)管理模式必須結(jié)合實(shí)際情況加以調(diào)整。比如社保管理機(jī)構(gòu)應(yīng)該與定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行更加廣泛的合作，對(duì)可能出現(xiàn)的“騙保”或者“占醫(yī)療資源便宜”的現(xiàn)象進(jìn)行監(jiān)督、核查，發(fā)現(xiàn)不合理情況時(shí)，及時(shí)向政府部門反饋，或利用社會(huì)輿論的力量，降低此類事件的出現(xiàn)頻率。

三、基于“事故預(yù)防”，建立全新的工傷保險(xiǎn)管理機(jī)制

相較于養(yǎng)老保險(xiǎn)等已經(jīng)呈現(xiàn)出“人口紅利危機(jī)”跡象的險(xiǎn)種，我國(guó)工傷保險(xiǎn)雖然處于發(fā)展階段，但能夠在一定范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)“以收定支、收支平衡”。總體來看，核心內(nèi)容仍然集中在工傷治療、康復(fù)療養(yǎng)、保險(xiǎn)金賠付等。從本質(zhì)上說，工傷保險(xiǎn)有向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)化的趨勢(shì)。因此，基于“事故預(yù)防”，建立全新的工傷保險(xiǎn)管理機(jī)制已經(jīng)迫在眉睫。具體的思路如下：

第一，在勞動(dòng)保護(hù)方面，有關(guān)部門應(yīng)該制定、公布、印刷宣傳與工傷保險(xiǎn)有關(guān)的規(guī)定的一系列章程，并建立“事故預(yù)防經(jīng)費(fèi)”，統(tǒng)一負(fù)責(zé)。

第二，勞動(dòng)行政部門、勞動(dòng)安全檢查部門應(yīng)該充分協(xié)調(diào)協(xié)調(diào)，對(duì)所發(fā)生工傷事故的具體原因進(jìn)行定期總結(jié)、分析、整理，對(duì)一些風(fēng)險(xiǎn)較高的行業(yè)，應(yīng)該為其提供勞動(dòng)保護(hù)監(jiān)察以及咨詢服務(wù)。

第三，若用人單位的某些人員已經(jīng)確診職業(yè)病，則應(yīng)該為其提供全套的醫(yī)療服務(wù)。此外，針對(duì)患病幾率較大的職工人群（比如礦工等），相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)該強(qiáng)制用人單位為員工提供勞動(dòng)醫(yī)療服務(wù)，定期進(jìn)行健康檢查，能夠針對(duì)職業(yè)病起到良好的預(yù)防作用。

四、結(jié)語

工傷保險(xiǎn)在某種程度上是保證國(guó)民工作權(quán)益最重要的社會(huì)保障機(jī)制。近年來，對(duì)工傷保險(xiǎn)的生效范圍認(rèn)定擴(kuò)大、審批流程精簡(jiǎn)等“改變”，均彰顯了黨和國(guó)家始終與人民群眾站在一起，急人民之所急的治國(guó)方針。隨著歷史的推進(jìn)，工傷保險(xiǎn)管理應(yīng)該進(jìn)一步轉(zhuǎn)變思維，使保障工作“超前化”，如此，我國(guó)工傷保險(xiǎn)管理體系將會(huì)更加人性化，使人民群眾感受來自黨和國(guó)家的深切關(guān)懷。