我院靜脈用藥溶劑配伍事項表的應用及效果評價*

黃 鶯，李培芳，陳 邵，縱 盼，方蘋蘋，肖 明，劉 圣，沈愛宗

（中國科學技術大學附屬第一醫院·安徽省立醫院藥劑科，安徽 合肥 230001）

我院藥劑科靜脈用藥調配中心（PIVAS）目前負責全院50 個病區的靜脈用藥集中調配。根據無菌操作要求，PIVAS 需在潔凈環境下將普通藥、抗菌藥物、細胞毒性藥物及腸外營養液等靜脈用藥混合調配［1］，使其成為能供給臨床直接靜脈滴注的成品輸液，具有干預輸液過度使用，確保輸液無菌調配，減少配伍禁忌、濃度、時間、頻次、次序等給藥錯誤的功能［2］。由于靜脈用藥引起的藥害事件比其他給藥途徑更多、更嚴重，故醫囑審核是PIVAS 工作的關鍵環節［3］。我院PIVAS 運行初期，審方藥師為求證治療方案的合理性，需查閱大量文獻，工作效率低，準確性不高，標準也不統一。2018 年7 月，國家衛生健康委員會聯合國家中醫藥管理局辦公室和中央軍委后勤保障部辦公廳發布了《醫療機構處方審核規范》（國衛辦醫發＜2018 ＞14 號），其中第八條提出，醫療機構應積極發展處方審核信息化。為保證成品輸液質量，從源頭減少進入PIVAS 的不合理醫囑數量。本研究中探討了我院PIVAS 審方藥師如何借助PIVAS 審方平臺開展臨床藥學服務工作，降低不合理用藥的發生率，從而提高臨床合理用藥水平。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

統計數據來源于我院醫院信息系統（HIS），包括PIVAS 2017 年3 月至12 月（干預前）和2018 年1 月至10 月（干預后）審核的靜脈用藥醫囑，分別為112 224 組和230 761 組。

1.2 方法

制訂靜脈用藥溶劑配伍注意事項表：醫師應嚴格按藥品說明書要求選擇合適的溶劑［4-5］。根據MCDEX 合理用藥支持系統，參考最新版藥品說明書、《靜脈用藥物調配技術》［6］及《臨床靜脈用藥調配與使用指南》［7］等相關資料，整理出靜脈用藥成品輸液室溫下用藥時限表、濃度表、稀釋用靜脈輸液表、注射用無菌粉末溶劑表等相關注意事項表。詳見表1 至表5（表中NS 為0.9%氯化鈉注射液，5%GS 為5%葡萄糖注射液）。

表1 靜脈用藥物稀釋溶劑

表2 靜脈用藥成品輸液濃度

審核依據：我院PIVAS 的審方界面是在HIS 中嵌入MCDEX 合理用藥支持系統，根據審方需求，整合患者病歷、檢查及檢驗結果等相關信息。通過匯總分析干預前后結果，梳理出影響成品輸液質量的不合理因素，如溶劑、稀釋液的選擇與用量、用藥時限等，并將整理的靜脈用藥溶劑配伍注意事項維護入PIVAS 軟件藥品信息庫，為PIVAS 審方和藥品調配提供參考，達到藥品調配事前監控，保證成品輸液質量，保障臨床用藥安全。

干預措施：1）事前干預。配藥前，審核藥師利用HIS審方軟件審核查閱病區病歷及醫囑，一旦發現不合理醫囑，及時反饋給當事醫師及科室。2）定期整理。審方藥師每月定期對不合理醫囑進行整理、分析與匯總，重點關注多次出現的不合理醫囑，密切關注特殊藥品相關注意事項。3）溝通交流。藥師整理每個月點評總結出來的不合理醫囑，并反饋到相關臨床科室與醫師，積極解答醫師的有關問題，找出相應的解決方案。4）定期學習。定期組織審方藥師學習相關案例及專業知識，提升業務能力，從而降低不合理醫囑發生率。

表3 粉針劑的預溶劑

表4 光照易變性的藥品和成品輸液

表5 室溫下靜脈用藥成品輸液用藥時限

1.3 觀察指標

觀察干預前后不合理醫囑情況和干預效果，依據《處方點評管理辦法》，將不合理用藥原因進行分類［8］，并統計其分布。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0 統計學軟件分析，計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表6 和表7。

表6 不合理醫囑情況及干預效果

表7 干預前后不合理用藥醫囑分類與分布情況

3 討論

3.1 常用靜脈用藥溶劑配伍事項

粉針劑溶劑的選擇：靜脈用粉針劑藥品調配前需用合適的溶劑溶解，否則藥品溶解不充分而使輸液產生不溶性微粒、渾濁，甚至析出藥物晶體，導致安全事故發生。如不同溶劑稀釋的奧美拉唑鈉溶液pH 差異明顯，采用專用溶劑調配的奧美拉唑鈉溶液，其pH 與血液pH 更接近，不易導致人體內環境紊亂［9］。藥品配制成溶液后，常因所用載體的影響，在一定時間內，易發生理化性質的改變，造成溶液不穩定，從而影響輸液的質量，嚴重者甚至發生顏色的改變或沉淀等問題而失效，甚至增加藥品不良反應［10］。故需加強靜脈用藥溶劑的規范使用，梳理我院PIVAS 在用粉針劑藥品的預溶劑。

稀釋用溶劑的選擇及用量：成品輸液的療效、穩定性、不良反應不僅與稀釋液種類、用量［11-12］有關，還與其質量濃度密切相關，溶劑體積過大會造成溶液pH 明顯變化［13］，藥物質量濃度降低可導致其療效減弱。靜脈用無菌粉末臨用前需用適宜的溶劑調配，并經稀釋后供靜脈滴注。我院PIVAS 在用品種中，僅以0.9%氯化鈉注射液（NS）稀釋的藥物有32 種，僅以5%葡萄糖注射液（5%GS）稀釋的藥物有23 種，其余藥品可用NS、5%GS、10%GS、葡萄糖氯化鈉注射液（GNS）中任意1～2 種稀釋。

藥物的避光保存：有些藥物化學穩定性差，遇光易發生氧化、分解、變色等反應，尤其是一些化學治療藥物，溶解后可發生水解、裂環、重排、聚合、氧化、異構化等復雜反應，光照條件下可催化上述反應的進程。為保持藥品質量穩定，對該類藥品的儲存、運輸及成品輸液使用過程中需注意光照影響。如在光照條件下硝普鈉生成激發態的硝普鈉，后分解為水合鐵氰化鉀和氧化氮，水合鐵氰化鉀進一步分解，產生有毒的氫氰酸及普魯士藍等。含有氨基酸、脂肪乳劑、維生素的藥品易發生過氧化反應。

輸液保存時間：部分成品輸液穩定性隨保存時間的延長而降低。現配現用與4 h 內使用的藥品應放在最后調配，成品輸液調配好即刻與其他同批次的成品輸液一起配送到病區，保證成品輸液質量。

3.2 靜脈用藥溶劑配伍注意事項表的價值

本研究中發現，溶劑用量不適宜和給藥劑量不適宜在我院不合理醫囑中占比較高，主要原因是隨著臨床藥品日漸增多、藥學知識的不斷更新，醫務人員對藥品的性質、適應證、用法用量、注意事項、配伍禁忌等知識的掌握相對不足或滯后，成為臨床用藥安全一大隱患［14-15］。將藥品相關信息匯總嵌入審方軟件，并最終體現在醫師、審方人員的工作界面及輸液標簽上，在靜脈用藥中建立了醫、護、藥、患四方面的聯系，使安全用藥又多了一重保障。

目前可實現通過軟件協助、規范醫師開藥，輔助藥師進行審方，以及對藥品的貼簽、擺放、調配、運輸的全程可追溯，甚至通過標簽傳遞藥品提示信息，規范護士的輸液操作［16］。隨著合理用藥理念的不斷深化，我院PIVAS 匯集、整理、建立了靜脈用藥溶劑配伍注意事項表，利用數字化手段輔助開展靜脈藥物調配工作，對于推動臨床藥學工作、保證用藥安全、提高藥物治療水平和醫療質量起到了促進作用。