依替米星局部給藥聯合經纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療重度顱腦外傷并肺部感染臨床評價*

馬才林，顧 彬

（1. 江蘇省泰州市第二人民醫院，江蘇 泰州 225500； 2. 江蘇省泰州市人民醫院，江蘇 泰州 225300）

重度顱腦外傷患者易因胃內容物反流、痰液過多等原因，出現窒息、呼吸道阻塞等，增加了肺部感染概率［1～2］。肺部感染發生率與腦損傷程度呈正相關，為重度顱腦外傷常見并發癥。重度顱腦外傷并發肺部感染患者的病死率達70%，患者行氣管切開術開放氣道實施搶救后，受多種因素影響，氧合功能損傷，肺部感染病情加重，增加了預后恢復難度及病死風險［3］。另一方面，廣譜抗生素使用頻率的升高增加了感染多重耐藥菌比例，影響預后。依替米星為半合成水溶性抗菌藥物，可抑制病原菌蛋白質合成，對大多數病原菌具有良好的抗菌活性。伴隨纖維支氣管鏡技術的發展，床旁纖維支氣管鏡肺泡灌洗已成為治療重度顱腦外傷并發肺部感染的臨床有效方法［4］，結合局部抗生素治療，遠期療效更顯著。本研究中觀察了經纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯合依替米星局部給藥治療重度顱腦外傷并肺部感染的療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合重度顱腦損傷診斷標準［5］，經頭部CT 確診；符合《醫院感染診斷標準（試行）》肺部感染診斷標準［6］；發病至就診時長不超過48 h；入院時格拉斯哥昏迷量表評分（GCS）3～8 分；已建立人工氣道。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者家屬簽署知情同意書。

排除標準：有腦部病變史；合并重要臟器嚴重病變；有纖維支氣管鏡檢查禁忌證；顱腦外傷前即已存在肺部感染；認知功能障礙；入組前1 周曾接受抗生素治療；哺乳期或妊娠期。

剔除標準：在研究中死亡或中途轉出ICU。

病例選擇與分組：選取泰州市第二人民醫院2016 年7 月至2018 年7 月收治的重度顱腦外傷并肺部感染患者64 例，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各32 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n ＝32）

1.2 方法

兩組患者均予維持水、電解質平衡，營養支持，抗菌，霧化、吸痰和體位引流等常規治療，實時監測血壓、心電圖等。觀察組患者加用經纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯合硫酸依替米星注射液（常州方圓制藥有限公司，國藥準字H20020128，規格為每支2 mL ∶100 mg）局部給藥治療，肺泡灌洗前6 h 禁食，行氣管切開或單鼻孔予中低流量（2～3 L／min）吸氧；患者取仰臥位，從氣管導管或LF-TP 型經鼻置入支氣管鏡（日本Olympus 公司），以負壓（＜100 mmHg）吸引，檢查各級支氣管，并留取分泌物供細菌培養和藥物敏感性試驗；用250 mL 37 ℃0.9%氯化鈉注射液（北京寶恩科技有限公司，批號為20150112，規格為每瓶60 mL）行肺泡灌洗，分多次注入支氣管肺泡，注入后進行吸引；手術結束后，退出纖維支氣管鏡，同時給予高流量（5 L ／ min）吸氧5 min，禁食2 h。兩組均持續治療2 周。

1.3 觀察指標及療效判定標準

觀察指標：1）血氣分析指標。分別于治療前后抽取患者動脈血各5 mL，采用EasyBloodGas 型全自動血氣分析儀檢測動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧飽和度（SaO2）和pH。2）炎性因子。分別于治療前后抽取患者外周靜脈血各5 mL，分別采用酶聯免疫吸附法、免疫熒光法和放射免疫法依次檢測白細胞介素6（IL-6）、降鈣素原（PCT）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。3）并發癥。觀察氣胸、肺內出血、頭痛、竇性心動過速等并發癥發生情況。

療效判定［6］：顯效，臨床癥狀、體征完全消失，體溫、白細胞計數恢復正常，痰液變稀易咳出，胸部X 線攝片顯示炎癥被吸收；有效，臨床癥狀、體征明顯好轉，體溫37～38 ℃，白細胞計數（9～12）×109／L，痰液黏稠但基本可咳出，胸部X 線攝片檢查基本正常；無效，上述指標均未達標。總有效＝顯效＋有效。

安全性：統計兩組患者皮疹、肝功能異常、白細胞下降等不良反應發生情況及氣胸、肺內出血、頭痛、竇性心動過速等并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0 統計學軟件分析。計量資料以表示，行t檢驗；計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗，等級數據比較行秩和檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2 至表5。對照組發生肝功能異常和白細胞下降各1 例，觀察組發生皮疹1 例，兩組不良反應發生率相當（6.25%比3.12%，P＞0.05）。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%），n ＝32］

表3 兩組患者血氣分析指標比較 ± s，n ＝32）

表3 兩組患者血氣分析指標比較 ± s，n ＝32）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。表4 同。

組別PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） SaO2（%） pH對照組觀察組t 值P 值治療前76.29±6.45 77.03±6.24 0.466 0.643治療后85.43±5.47*93.58±4.52*6.497 0.000治療前58.04±4.56 57.95±4.62 0.078 0.938治療后44.03±5.16*36.54±4.63*6.112 0.000治療前85.44±4.22 85.60±4.05 0.155 0.878治療后88.58±4.11*95.62±3.25*7.6005 0.000治療前7.22±0.05 7.23±0.04 0.884 0.380治療后7.38±0.02*7.40±0.03*3.138 0.003

表4 兩組患者炎性因子水平比較 ± s，n ＝32）

表4 兩組患者炎性因子水平比較 ± s，n ＝32）

組別IL-6（ng／L） PCT（pg／L） TNF-α（pg／L）對照組觀察組t 值P 值治療前268.49±41.25 270.12±40.03 0.160 0.873治療后212.36±36.77*171.41±36.41*4.477 0.000治療前527.40±61.14 530.25±54.76 0.196 0.845治療后190.53±33.25*135.42±31.14*6.843 0.000治療前54.76±10.25 53.89±11.12 0.325 0.746治療后37.25±8.01*29.23±7.54*4.124 0.000

表5 兩組患者并發癥發生情況比較［例（%），n ＝32］

3 討論

病理研究顯示，重度顱腦外傷并肺部感染患者因氣道存在動態阻力，氣道內的異物、痰液是形成動態阻力的物質基礎，如不及時清除以改善呼吸，病情將進一步惡化，嚴重時甚至會引發呼吸衰竭［7］，及時切開氣管開放氣道是成功搶救的關鍵。但濫用抗生素等行為使感染反復發作，增加了治療難度，嚴重影響預后。經纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯合局部抗生素藥物治療是重度顱腦外傷并肺部感染的有效治療方法［8-10］。

纖維支氣管鏡直接嵌入病灶，可清晰探查氣道和病變部位情況，創傷小，且操作安全。灌洗液反復灌洗，稀釋了局部痰液，有利于其排出，同時可清除細菌和毒素，有利于黏膜修復。肺泡灌洗殘存的致病菌仍會危及患者［11］。依替米星局部給藥可有效殺死大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌等肺部感染常見致病菌，減少抗生素用量，并盡量確保其局部病灶有效濃度達標。

本研究結果顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組，提示聯合治療療效確切，纖維支氣管鏡肺泡灌洗損傷小，視野清晰，經反復灌洗，大部分致病菌被沖洗掉，同時可利用灌洗液對氣管局部黏膜的刺激，增強咳嗽反射，促進痰液排出，改善氣體交換功能和臨床癥狀。

兩組患者的PaO2，SaO2，pH 均升高，PaCO2下降，且觀察組改善幅度優于對照組。彭倩菁等［12］的研究顯示，合并感染患者初期炎性因子水平升高，炎性因子可調節細胞生長、分化及機體免疫功能，參與炎性反應。IL-6，PCT，TNF-α 等是臨床檢查感染常用炎性指標，其中，IL-6 影響肺泡表面活性物質的合成，損傷肺血管內皮細胞，引起肺損傷；TNF-α 是由巨噬細胞分泌的炎性反應介質，參與機體抗感染免疫應答過程；嚴重感染時PCT 濃度迅速升高［13］。本研究中，觀察組患者治療后IL-6，PCT，TNF-α 水平均下降。經纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯合依替米星局部給藥能有效調節免疫功能，減輕肺組織因炎性因子造成的損傷，改善肺交換功能，改善血氣情況［14］。此外，觀察組患者并發癥及藥品不良反應發生率均較低。

綜上所述，經纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯合依替米星局部給藥治療的重度顱腦外傷并發肺部感染，可顯著改善血氣分析指標，減少炎性反應和并發癥的發生。