58例新型冠狀病毒肺炎患者的臨床特征及轉歸▲

梁運光 謝周華 林艷榮 陸 寧 李幼玲

[廣西南寧市第四人民醫院重癥醫學科，廣西艾滋病臨床治療中心(南寧)，廣西醫科大學附屬南寧市傳染病醫院，南寧市 530023，電子郵箱：liangliaoting@163.com]

2019年12月底以來，湖北省武漢市及全國其他地區陸續出現多例新型冠狀病毒感染的肺炎(簡稱新冠肺炎)患者，隨后海外60多個國家也陸續報道出現新冠肺炎患者。生物學信息分析表明，新型冠狀病毒具有冠狀病毒家族的典型特征，屬于β-冠狀病毒，與蝙蝠攜帶的嚴重呼吸綜合征樣冠狀病毒RaTG 13株同源性為96%[1]。流行病學調查結果顯示，飛沫傳播、接觸傳播是新型冠狀病毒的主要傳播途徑，人群普遍易感，存在人際間傳播，有聚集性發病特征。通過近2個多月的集中隔離、集中救治等有效措施，我國境內疫情上升的勢頭得到一定程度的遏制，大多數省份的疫情得到緩解。截至2020年3月8日16時，我國確診新冠肺炎病例80 859例，疑似病例458例，治愈57 177例，死亡3 100例[2]。但目前尚無特效藥物治療及有效疫苗預防新冠肺炎。為更好地診斷和治療新冠肺炎，本研究回顧分析我院收治的58例新冠肺炎患者的臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2020年1月22日至2020年3月2日南寧市第四人民醫院收治的58例新冠肺炎患者的臨床資料，其中男性28例，女性30例，年齡3個月至90歲，平均(44.90±12.34)歲，合并高血壓11例、2型糖尿病3例、甲亢1例、乙型肝炎1例、系統性紅斑狼瘡1例、冠心病1例；重癥或危重癥新冠肺炎7例。研究期間所有患者的診斷標準和治療均依據《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第一版)》《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第二版)》《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第三版)》[3]《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第四版)》[4]《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版)》[5]《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[6]。排除標準：(1)臨床資料不全者；(2)依從性差，不遵循醫囑的患者，如精神異常、老年性癡呆不能配合治療者；(3)有精神疾病史者；(4)合并嚴重心肝腎疾病者；(5)嚴重營養不良者；(6)長期使用免疫抑制劑者。

1.2 觀察指標 收集患者的病歷資料，包括：(1)一般資料，如性別、年齡、基礎疾病、臨床表現；(2)實驗室檢查指標，如血常規、C反應蛋白、CD4+T淋巴細胞計數、心肌酶、ALT、AST、D-二聚體水平等；(3)胸部CT及X線影像資料；(4)疾病轉歸，包括病愈、好轉、加重、死亡，其中病愈指抗病毒治療10 d后，臨床癥狀消失，肺部病灶明顯好轉，兩次咽拭子病毒核酸檢測陰性(間隔24 d)，再經過14 d醫學觀察后咽拭子復檢病毒核酸陰性；好轉指體溫恢復正常，臨床癥狀好轉，咽拭子核酸陽性或轉陰，肺部病灶無明顯增多或減少；加重指臨床癥狀加重，肺部病灶進行性擴大。

2 結 果

2.1 流行病學特征 58例新冠肺炎患者中，輕型9例，普通型42例，重型5例，危重型2例。3個月～17歲6例，18～59歲43例，≥60歲9例。58例患者均有明確傳染源接觸史，咽拭子檢測新冠病毒核酸陽性收治住院。其中有11個家庭聚集性發病，其中1個家庭11人，1個家庭7人。從接觸至出現癥狀1～22 d，中位時間8.1 d。

2.2 臨床表現 患者臨床癥狀以發熱、咽痛、乏力為主，可有干咳、肌痛、鼻塞流涕，其他癥狀包括頭暈、頭痛、胸悶、畏寒、氣促、呼吸困難、腹瀉等。58例患者自發病以來腋溫峰值波動在36.0℃～39.8℃之間，其中14例患者整個病程中無發熱(體溫峰值≤37.3℃)。見表1。

表1 58例新冠肺炎患者的臨床表現

2.3 實驗室檢查指標 (1)血常規：白細胞計數正常[(3.5～9.5)×109/L]52例(89.66%)，白細胞計數減少或增多各3例(各5.17%)； 中性粒細胞絕對數減少(1.1×109/L)1例(1.7%)；淋巴細胞計數減少[(0.4～0.9)×109/L]17例(29.3%)。(2)58例患者血清降鈣素原定量均在正常范圍；C反應蛋白升高(14.4～78.1 mg/L)13例(22.4%)。(3)生化檢查：ALT升高(41～99 U/L)12例(20.7%)，AST升高(48.8～123 U/L)7例(12.1%)，肌酸激酶升高(50.5～435.5 U/L)14例(24.1%)，肌酸激酶同工酶(creatine kinase MB isoenzyme，CK-MB)升高(26.0～71.9 U/L)3例(5.2%)，乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)升高(265～458 U/L)5例(8.6%)。(4)38例患者留取糞便檢測新冠病毒核酸，其中17例(44.7%)病毒核酸陽性；7例女性患者留取陰道分泌物檢測冠狀病毒核酸均為陰性；5例男性患者留取精液檢測冠狀病毒核酸均為陰性；1例哺乳期女性留取乳汁檢測冠狀病毒核酸為陰性。(5)CD4+T、CD8+T淋巴細胞：58例患者中，17例(29.3%)患者CD4+T淋巴細胞絕對值降低，其中普通型患者11例，危重型患者6例；11例普通型患者中CD4+T淋巴細胞絕對值最低為175個/μL，6例危重型患者中CD4+T淋巴細胞絕對值最低為56個/μL；9例(15.5%)患者CD8+T淋巴細胞絕對值降低，其中普通型患者2例，重型或危重型患者7例。

2.4 影像學資料 57例行胸部高分辨CT檢查，1例行胸部X線檢查。57例高分辨CT檢查患者中，表現為磨玻璃樣滲出影38例(66.7%)；累及雙肺47例(82.5%)；右肺較左肺多發，右肺下葉背段和右肺中葉內側段病變多見，多數發病后1周內病灶進展迅速，普遍具有“管-外-暈”特征性影像改變；1例肺部影像無異常，1例表現輕度炎性改變，1例患者氣管前間隙見多發腫大淋巴結，無氣胸及胸腔積液。見表2、圖1、圖2。1例胸部X線表現為兩肺野見斑點、片狀密度增高影及磨玻璃影，右下肺明顯。

表2 57例患者胸部高分辨CT檢查表現

圖1 早期新冠肺炎CT表現：兩肺下葉、胸膜下散在斑片狀磨玻璃影

圖2 進展期新冠肺炎CT表現：兩肺病灶增多，范圍擴大，透亮度減低，彌漫磨玻璃密度影，部分病灶實變，內見支氣管氣相，部分病灶內血管影稍增粗。

2.5 轉歸 2例危重型患者按要求轉區級醫院進一步救治，其余56例患者全部達到診療方案推薦的出院標準，無死亡病例，院外繼續醫學隔離觀察14 d后再次行咽拭子檢測新冠病毒核酸，未發現病毒核酸復陽性。

3 討 論

新型冠狀病毒傳染性極強，人群普遍易感，呈家庭聚集性發病特點，易在醫院內暴發流行，重癥病例多見于有基礎疾病的老年患者，嚴重者可出現重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征及多臟器功能衰竭，甚至死亡[7-8]。經呼吸道飛沫和密切接觸傳播是新型冠狀病毒的主要傳播途徑[9]，易在親朋好友或同事間傳播，本研究中共有11個家庭聚集性發病，全國多個地區也有報道多個家庭成員同時或先后發病，因此，有發熱、干咳、乏力等癥狀或有湖北疫區或與來自疫區的人員有接觸者，應注意與家人、同事隔離，并及時到定點醫院診治。唐安等[10]報告10例新冠肺炎確診病例中，有4例患者糞便標本中檢出新型冠狀病毒核酸，本研究中38例患者留取的糞便標本中有17例檢測出病毒核酸，陽性率達44.7%，提示新型冠狀病毒可經過消化道或形成氣溶膠傳播[9]。本研究中23例患者留取的尿液中均未檢測出冠狀病毒核酸，接觸尿液是否感染新冠肺炎尚待進一步確定，但注意個人衛生和定時清潔消毒衛生間，尤其是保持下水道通暢至關重要。

本研究中58例患者年齡跨度較大，平均年齡為44.90歲，提示新型冠狀病毒在人群中普遍易感，中青年為主，可能與中青年社會活動軌跡較豐富有關，因此，有必要對來自疫區(湖北省)或與來自疫區的返鄉人員進行為期至少14 d的隔離觀察。本研究中，1月22日至2月3日收治的28例患者潛伏期為1～12 d，中位時間為4 d；2月4日至3月2日收治的30例患者潛伏期1～22 d，中位時間為10.6 d，潛伏時間較前28例患者明顯延長，通過分析發現，前28例患者中大部分為一代感染病例，后收治的30例患者大部分為前28例患者的家庭成員，接觸一代病例后感染新型冠狀病毒，即二代感染病例。通過臨床觀察發現，二代病例呈現臨床癥狀較輕、肺部病灶較少的特征，其中有8例患者臨床癥狀輕微，考慮與經一代病例機體免疫反應后病毒致病力下降有關。新冠肺炎患者早期臨床表現類似上呼吸道感染，如發熱、干咳、咽痛，少數患者有肌痛、鼻塞流涕、頭痛和胸悶，偶有咳少許白黏痰、頭痛、畏寒、呼吸困難。少部分患者入院1周后病情出現突然惡化，表現為進行性胸悶和氣促，重型患者尤為明顯，與Wang等[11]的報告一致。入院時大部分患者血常規、肝腎功能、心肌酶、C反應蛋白均正常，少數患者出現白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞計數下降，3例患者明確合并細菌感染引發白細胞、中性粒細胞、C反應蛋白、乳酸脫氫酶、心肌酶譜水平升高，經治療后均恢復正常水平。本研究中，26.2%(11/42)普通型新冠肺炎患者入院時CD4+T淋巴細胞計數減少，最低為175個/μL，85.7%(6/7)重型或危重型新冠肺炎患者入院時CD4+T淋巴細胞計數減少，最低為56個/μL，提示機體免疫力越差，病毒致病力越強，病情重癥化風險更大，上調機體免疫有助于改善危重型患者的病情[9]。新冠肺炎患者早期胸部CT病變局限，常位于外1/3肺野和胸膜下，呈單發或多發磨玻璃樣密度斑片狀或結節狀影，隨著病情進展病灶增多，可累及多個肺葉，以下葉居多，磨玻璃影與實變影或條索影共存，部分實變或結構扭曲影內支氣管柱狀增粗，嚴重者雙肺彌漫性病變，肺間質廣泛滲出、實變，肺結構扭曲，部分伴支氣管擴張，亞段性肺不張，呈“白肺”狀，與陳蕾等[12]報告一致。新冠肺炎早期臨床表現及常規實驗室檢查無特異性，確診依賴于病原學檢測，但胸部CT病變出現早，影像較典型，是早期篩查和診斷新冠肺炎的主要手段[12]。

目前尚無特效抗病毒藥物治療及疫苗預防新冠肺炎，其抗病毒治療方案參考新冠肺炎診療方案，同時加強氧療、呼吸支持、能量供給、中藥調理、心理疏導和處置基礎疾病等綜合治療[3-6]。本研究參照診療方案，根據患者實際病情給予治療，除2例危重型患者按市衛健委要求轉區級定點醫院繼續救治外，其余56例患者全部治愈出院，經院外醫學觀察跟蹤14 d，目前暫未發現病毒核酸復陽病例。

綜上所述，新冠肺炎早期臨床表現缺乏特異性，應對接觸流行區域或確診患者集中隔離，及早行咽拭子檢測冠狀病毒核酸，或行胸部高分辨CT檢查，排除是否感染新冠肺炎。新型冠狀病毒傳染性強，一線醫務人員或特殊發熱門診、放射醫學科、檢驗科、120急救車司機等高風險暴露崗位人員應嚴格執行三級防護，預防接觸感染。目前尚無特效抗新型冠狀病毒藥物，針對確診患者，住院期間應密切觀察患者呼吸頻率、氧合指數、血常規、CD4+T淋巴細胞計數等指標，及時發現病情變化和調整治療方案，提高臨床療效。