醫聯體護理團隊參與慢性阻塞性肺疾病穩定期患者長期家庭氧療的效果▲

陀健琳 伍桂雄 郭 娟 農美蓉 朱秀寧 葉潔梅

(右江民族醫學院附屬梧州醫院暨廣西梧州市人民醫院呼吸內科，梧州市 543002，電子郵箱：tuojl@163.com)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以持續氣流受限為特征的疾病，表現為進行性呼吸困難及肺功能減退，有較高的發病率和病死率，且易反復發作，再次入院率高，嚴重影響患者的勞動力和生活質量[1]。長期家庭氧療指患者脫離醫院環境在家庭中施行的，一晝夜吸入低濃度氧15 h以上，并持續較長時間，使PaO2≥60 mmHg或SaO2升至0.90的一種氧療方法[2]。COPD穩定期患者的管理目標旨在緩解缺氧癥狀，改善活動耐量和健康狀況，減緩疾病的進展和減少病死率[1]。COPD患者只有在急性加重期才會住院治療，其余時間均居家治療，長期家庭氧療可糾正患者血氧濃度，延緩肺功能下降，提高患者生活質量[3],但部分患者缺乏氧療知識，長期家庭氧療依從性低，多數患者吸氧時間未達到長期氧療要求，吸氧隨意性強，從而導致低氧血癥發生[4]，提高COPD穩定期患者長期家庭氧療的依從性是延緩病情的關鍵。本研究探討由我院護理團隊與社區醫護人員組成的醫療聯合體(簡稱醫聯體)對COPD穩定期患者實施長期家庭氧療指導的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1～12月在我院住院治療病情穩定后出院的COPD患者247例為研究對象。納入標準：(1)符合2013年中華醫學會呼吸病學分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診療指南》診斷標準[1]；(2)在我院住院治療后病情穩定，符合長期家庭氧療的指征[5]；(3)患者或其照顧者會使用QQ或微信聊天軟件；(4)經醫院倫理委員會批準，且患者知情同意。排除標準：(1)意識不清、語言溝通障礙、認知功能障礙患者；(2)合并支氣管擴張、肺結核、肺癌及嚴重功能障礙患者；(3)不同意參加本研究者。將247例患者按接受的護理方法分為觀察組125例，對照組122例。觀察組男性97例、女性28例，年齡(63.12±5.27)歲，病程(8.13±4.78)年；文化程度：初中及以下55例，高中(含中專)42例，大專及以上28例；付費方式：醫保121例，自費4例；吸煙史：從未吸煙27例，吸煙51例，曾有吸煙史現已戒煙47例。對照組男性89例、女性33例，年齡(64.02±5.36)歲，病程(8.46±3.25)年；文化程度：初中及以下56例，高中(含中專)31例，大專及以上35例；付費方式：醫保117例，自費5例；吸煙史：從未吸煙23例，吸煙48例，曾有吸煙史現已戒煙51例。兩組患者性別﹑年齡﹑病程、文化程度﹑吸煙史等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入院后均按醫囑給予抗感染﹑低流量吸氧、對癥支持等常規治療，并給予個性化護理，如指導患者正確的咳嗽、排痰方法，給予氧療相關知識的指導等。出院前，讓患者將家中原有備用的吸氧裝置帶到醫院，指導患者或照顧者規范的吸氧操作方法，并讓其反復練習直至熟練掌握。出院當天，再次指導患者或其照顧者進行吸氧操作，以確保其真正掌握吸氧操作方法，向患者講解持續氧療的重要性及氧療注意事項、氧療過程中可能出現的問題及其正確的處理方法。出院后，每個月進行電話隨訪1次，隨訪內容包括患者每天氧療時長﹑吸氧方法及氧流量等情況。觀察組在上述護理干預的基礎上，由醫聯體護理團隊進行持續的氧療指導，具體措施如下。

1.2.1 組建醫聯體護理團隊并培訓：由我院呼吸內科醫護人員9名及營養師、心理咨詢師各1名和社區醫師、護士各4名共同組成醫聯體。其中呼吸內科副主任醫師3名，副主任護師1名，主治醫師2名，主管護師3名；營養師、心理咨詢師及社區醫護人員均為中級職稱；醫聯體小組成員均為本科以上學歷。干預前，由呼吸內科主任對醫聯體護理團隊成員進行相關知識培訓，內容包括家庭氧療的理論及要求﹑家庭氧療技能知識等，培訓結束后進行考核。醫聯體護理團隊成員建立微信交流群，便于交流、學習。

1.2.2 住院期間評估與指導： 患者入院當天即建立電子檔案，記錄患者的一般資料﹑吸煙情況﹑心理狀況﹑營養狀況﹑患者靜止狀態下未吸氧時血氧飽和度等。住院時根據患者病情制訂個性化氧療計劃。出院前護理團隊成員再次評估患者的血氧飽和度情況，考核患者及其照顧者氧療操作方法，發放家庭氧療自我管理手冊。出院后讓患者堅持每天吸氧時間不少于15 h，以防病情惡化并發肺動脈高壓[4]；指導患者在夜間及飯前﹑運動前等耗氧量增加時吸氧為佳；家里開窗通風，保持居住環境安靜、整潔，避免接觸過敏原。

1.2.3 社區護理服務：患者出院當天，由護理團隊成員將患者的個人信息轉移給社區服務中心。患者出院后，每兩周由社區護理人員上門隨訪，了解患者病情、家庭氧療情況、營養狀況等，并記錄于隨訪檔案中。隨訪內容：(1)評估、指導。評估患者對家庭氧療的作用﹑意義、注意事項等的認知程度；評估患者居住環境是否通風良好，告知患者室內避免種花、插花，不要養寵物或放置帶毛的玩具。(2)檢查患者氧療日記。吸氧時氧流量是否為1～2 L/min，每天吸氧時間是否長于15 h，看電視及睡覺時是否吸氧，臨床癥狀加重或緩解時是否堅持每天吸氧，氧氣是否按要求進行濕化等。對氧療達標者給予表揚鼓勵，氧療不達標者可指導其將氧療計劃貼在床頭﹑飯桌旁﹑電視機下方等，以隨時提醒患者進行氧療，或讓患者設置鬧鐘提醒氧療，通過指導，讓患者發現問題并找到適宜自己的改進方法。對氧療認知不足或每天氧療時間不足15 h的患者，護理團隊成員對其進行堅持家庭長期氧療重要性等內容的指導，以提高患者及其照顧者對長期氧療重要性的認識。(3)飲食指導。由營養師評估患者的身體情況，給出合理飲食方案，多食用高熱量、高蛋白食物，提高患者免疫力。對吸煙者勸其戒煙，并且要避免吸入二手煙。(4)心理疏導。心理咨詢師與患者溝通交流，對有不良心理的患者給予心理疏導，使患者以積極的態度去對待自身疾病，提高患者對長期家庭氧療的依從性。

1.2.4 開展專題講座：由醫聯體護理團隊成員對患者及其照顧者進行氧療相關知識的教育，每個月2次，內容包括呼吸道疾病的預防、長期家庭氧療相關知識及肺康復知識等，講座結束后讓患者之間進行互動、交流，以提高患者對長期家庭氧療的認知，從而提高患者長期家庭氧療的依從性 。

1.2.5 家庭成員的監督：家庭成員不僅為患者提供經濟及長期家庭氧療的支持，還應為患者提供心理安慰及鼓勵[6]。多數患者進行長期家庭氧療時期望獲得家庭成員的鼓勵、幫助及監督。指導患者家庭成員督促患者按氧療計劃吸氧，并做好各種記錄，如氧流量﹑每天吸氧時長、每天飲食種類及飲食量等。家庭照顧者可以收集在照護過程中遇到的問題并反饋給醫聯體護理團隊成員，也可隨時通過QQ或微信與醫聯體護理團隊成員聯系，護理人員及時解答問題，以保證各項干預措施的正確實施。

1.3 效果評價 兩組患者干預12個月后評價效果。(1)患者長期家庭氧療依從性。采用李燕[7]編制的“氧療依從性調查問卷”評價患者氧療依從性，問卷內容包括：①長期氧療對疾病是否有幫助；② 夜間是否吸氧；③ 每日吸氧是否超過15 h；④ 如果吸氧后癥狀加重，是否能夠繼續堅持吸氧；⑤ 氧療是否濕化氧氣；⑥ 氧流量是否為1～2 L/min。回答“是”為依從，“否”為不依從。(2)患者病情及預后。采用Celli等[8]提出的BODE指數評價病情及預后，B為體質指數，O為氣流阻塞程度，D為呼吸困難，E為運動耐力。① 體質指數：測量身高、體質量，計算體質指數；體質指數>21 kg/m2為0分，≤21 kg/m2為1分。② 氣流阻塞程度：采用MasterScreen肺功能檢測儀(豐城通候醫療設備有限公司)檢測患者肺功能，用1秒用力呼氣容積占預計值百分比(forced expiratory volume in one second，FEV1%)表示。FEV1%≥65為0分，50～64為1分，36～49為2分，≤35分為3分。③ 呼吸困難：采用呼吸困難量表(modified Medical Research Council，mMRC)評分[9]，0～1級為0分，2級為1分，3級為2分，4級為3分，呼吸困難程度越嚴重，評分越高。④ 運動耐力：用6 min步行距離(six-minute walk test，6MWT)評價患者的運動耐力。6MWT≥350 m為0分，250～349 m為1分，150～249 m為2分，≤149 m為3分。BODE指數評分為4個變量得分的總和，總分為0～10分，得分越高，患者情況越差。(3)再住院情況。調查兩組患者出院后12個月內病情急性發作再住院情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料用例數(百分比)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者長期家庭氧療依從性比較 干預12個月后，觀察組在夜間吸氧、每日氧療時長、正確調節氧流量、氧療濕化、認為氧療有效并堅持氧療的依從性高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者家庭氧療依從性比較[n(%)]

2.2 兩組患者BODE指數各條目及其總評分比較 出院時,兩組患者BODE指數各條目及BODE指數評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)；出院后12個月，觀察組體質指數 、FEV1%、6MWT、mMRC及BODE指數評分優于干預前及對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者BODE指數各條目及BODE指數評分比較(x±s)

組別n6MWT(m)出院時出院后12個月t值P值BODE指數評分(分)出院時出院后12個月t值P值觀察組125247.40±50.26312.32±32.1812.162<0.0015.06±1.104.24±0.707.031<0.001對照組122247.22±48.79242.60±43.860.778 0.2195.01±1.055.12±0.800.920 0.179 t/t′值 0.029 14.2610.365 9.207P值 0.489 <0.0010.358<0.001

2.3 兩組患者急性發作次數比較 出院后6個月，觀察組患者因急性發作再住院12例(9.6%)，對照組27例(22.1%)；出院后12個月，觀察組因急性發作再住院22例(17.6%)，對照組54例(44.3%)。觀察組患者出院后6個月、12個月急性發作再住院患者的比例均低于對照組(χ2=7.292，P=0.007；χ2=20.604，P<0.001)。

3 討 論

流行病學調查結果顯示,我國20歲以上人群COPD患病率為8.6%,患病人數接近1億[10],其中40歲以上人群的患病率高達13.6%[11],預計到2020年該病在全球死亡疾病中位居第三位[12]。因此，如何減少COPD患者的住院率、降低病死率、提高患者生活質量成為醫務工作者關注的問題[13]。長期家庭氧療已被證實可以有效改善患者低氧血癥，降低肺動脈高壓和并發癥發生率，提高生存率[14]。因此在病情穩定期進行長期家庭氧療，可以提高血氧飽和度，降低急性發病率，對改善患者疾病預后、提高生存質量有積極意義。

COPD患者病情穩定出院回歸家庭后仍需持續氧療，但此時的氧療操作必須由患者本人或其家屬承擔。但部份患者及家屬對家庭氧療的認知度不高，傳統的出院前健康教育、出院后電話隨訪對家庭氧療的干預效果欠佳。本研究由我院及社區醫護人員、營養師、心理咨詢師組成的醫聯體護理團隊，共同為出院后的COPD患者進行長期家庭氧療指導、監督，并每月舉辦2次健康知識講座，為患者講授家庭氧療的重要性及其操作、注意事項、吸煙的危害、居住環境的要求等知識。結果顯示，觀察組在堅持吸氧、夜間吸氧、每日吸氧時長、氧氣濕化及氧流量調節方面的依從性高于對照組(P<0.05)，說明醫聯體護理團隊通過多渠道強化患者氧療相關知識，從而提高患者家庭氧療的依從性。 慢性缺氧是COPD患者病情加重、并發肺動脈高壓、肺心病、心力衰竭甚至死亡的主要原因。本研究的醫聯體護理團隊為觀察組患者提供氧療相關知識教育、吸氧方法操作培訓及出院后家庭訪視等個體化干預方案，結果顯示觀察組出院后12個月體質指數、FEV1%、6MWT、mMRC和BODE指數評分均優于對照組(P<0.05)，說明醫聯體護理團隊參與干預COPD穩定期患者長期家庭氧療，可以提高患者家庭氧療的依從性，從而改善患者組織器官缺氧狀況，改善肺功能。同時醫聯體護理團隊參與患者家庭氧療，可以讓患者始終獲得專業的家庭氧療指導，能正確認識長期家庭氧療的重要性和必要性，從而堅持長期家庭氧療，提高血氧飽和度，降低COPD急性發病次數，降低再住院率,提高其生存質量。

綜上所述，醫聯體護理團隊參與COPD穩定期患者長期家庭氧療管理，可有效提高患者長期家庭氧療的依從性，改善預后，降低再住院率。