心內科病房護理工作流程整合效果▲

耿 麗 胡 柳 史崇清 張 俊

(1 武漢科技大學附屬武漢亞洲心臟病醫院護理部，武漢科技大學職業危害識別與控制湖北省重點實驗室，湖北省武漢市 430022，電子郵箱：001gl@163.com；2 武漢科技大學護理學院，湖北省武漢市 430081)

隨著社會的發展及人口老齡化、疾病譜的改變，社會對護士的專業能力提出了更高的要求[1]。然而，因護理人才的流失、大量新護士入職，使護理人力資源結構呈年輕化趨勢。護理人員的配置是否充足，結構是否合理，安排是否得當，直接關系到護理工作的效率和質量[2-3]。心血管內科收治的患者以老年人居多，病情變化快、風險性高，對護理人員的觀察能力及專業應急能力提出更高的要求[4]。如何在有限的護理人力資源中，優化護理流程，保證患者安全，是護理管理者面臨的重要課題。我院于2018年3月在心內科病房實施護理工作流程優化整合，收到較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年9月至2018年8月武漢亞洲心臟病醫院心內科病房收治的84例患者為研究對象。納入標準：(1)確診為各類心血管疾病患者，意識清楚，年齡≥18歲，住院時間≥24 h；(2)患者知情同意，自愿參與本研究。排除標準：(1)合并嚴重的心、肝、腎疾病患者；(2)有精神病史或意識障礙無法配合的患者；(3)突發病情變化，非預期轉科或死亡的患者。將改進病房護理工作流程前(2017年9月至2018年2月)收治的42例患者作為對照組，改進病房護理工作流程后(2018年3～8月)收治的42例患者作為觀察組，兩組患者性別、年齡、文化程度、職業、疾病種類等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。兩組患者均由同一組護理人員實施護理，護理人員共15名，年齡(29.33±4.06)歲，均為女性，本科學歷10名，專科學歷5名，工齡(6.86±4.17)年。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法 對照組患者按常規排班流程工作。主班護士1名，負責處理醫囑；責任護士4名，履行當天工作流程及職責，各自完成患者所有治療、基礎護理、病情觀察、健康教育、康復指導、心理護理等工作。平均每人負責6～8例患者。觀察組在對照組基礎上，實施工作流程優化整合，具體方法如下。

1.2.1 成立工作流程優化小組：由我院護理部主任擔任組長，成員包括日本護理專家1名，護士長2名，護士及護理輔助人員15名，共19人。每周討論確定責任護士互助組排班方法、移動護士站物品配備、服務流程優化；每兩周由心內科護士長匯報工作進度及存在問題；每月由日本護理專家現場查看具體工作落實情況。

1.2.2 改革責任護士排班：原來責任護士管床是按床號順序安排，每人負責6～8名患者，現安排兩名責任護士，即一名高年資和一名低年資護士組成一個互助小組共同管理病室，實行責任護士交叉管理床單元，低年資護士負責病情相對輕的患者，高年資護士負責病情危重的患者。責任護士相對固定，危重患者管理在組間調整，護士按照能級對應原則(即根據各人的能力安排工作、安排崗位和職位，使人盡其才，才盡其用)分管患者。護士長每日評估患者情況，動態調整床位安排，并在“責任護士管床一覽表”上注明。

1.2.3 增設移動醫用設備：移動護理車增至4臺，責任護士可實現床邊掃描處理醫囑，采集血標本、口服給藥、靜脈輸液等。移動護理車上安裝小型打印機，可隨時打印臨時輸液卡。充分利用移動護理車的儲存空間，增加多功能收納袋、儲物盒，以存放各種護理表單、宣教資料等，便于護士隨時取用。另外，為護士增設對講機，便于信息及時傳遞；每臺移動護理車配備便攜式護士椅，懸掛在移動車背面，供護士書寫護理文件使用。

1.2.4 工作流程再造：重新梳理護士、助理護士及文員的工作內容及流程，團隊間相互支援，高年資護士在相對固定時間內督導、檢查低年資護士的工作，如護理評估、病情觀察要點等。病情較穩定的患者外出檢查時，由助理護士或護工陪檢，病情危重患者外出檢查時，由護士長調配護士陪檢，必要時與醫生共同護送。如醫生臨時調整患者用藥，由經過培訓的助理護士前往藥房取藥、退藥，責任護士原則上不離開病區。每日下班前，文職人員負責補充移動治療車內的耗材、資料等，為下一班做好準備。要求護士長每日11：00、 15：00查看護理工作完成情況，如有未完成的工作則及時協調并于當班內完成。

1.3 觀察指標 觀察護士對患者的日直接護理時間、護士工作時長、患者對護理服務滿意率、護理不良事件。在評估前對所有參與調查和資料收集的人員進行培訓，使用統一指導語，發現問題及時調整，保證數據收集同質化。(1)日直接護理時間：按武漢亞洲心臟病醫院專家小組討論和前期預調查結果制定的工時測量表，測量表工作內容包括近身護理；給藥、治療、處置；聯絡、記錄、報告、會議、管理等3個方面，共164項護理內容。由經過專門培訓的6名實習生擔任調查員，采用一對一跟蹤觀察法，記錄責任護士所有護理內容及花費時間，用專用秒表計時，時間精確到秒。單人操作項目從護士準備物品開始計時至操作結束終止計時(操作項目包括靜脈輸液、霧化吸入、采集血標本等)；多人合作項目的直接護理時間為實測時間乘以護士人數，再除以患者人數。連續測量7 d，取平均值。(2)護士每日工作時長：從護士接班“刷臉”開始計時至交班結束“刷臉”終止計時，從后臺系統導出護士實際工作時長。為確保調查質量，由設備工程師做好時間校準，科室設專人負責監督簽到時間，連續測量7 d，取平均值。(3)護理服務滿意度調查：采用武漢亞洲心臟病醫院自行設計的滿意度調查表，包括16個條目， 4個維度，即病區環境、護士業務水平、健康教育、服務及時性等。每個維度設置4個問題。該量表計分方式采用Likert 5級評分法，按非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意5級排序，分別賦值1～5分，得分越高，說明住院患者的滿意度越高。護理服務滿意率=(滿意+非常滿意)例數/總例數×100%。問卷總體的內部一致性信度Cronbach α系數為0.901，效度為0.93。(4)護理不良事件：登錄武漢亞洲心臟病醫院“康網”醫療安全不良事件報告系統，統計兩組患者護理不良事件發生例數，包括標本采集錯誤、醫囑執行錯誤等。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0統計學軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組護士的日直接護理時間、護士工作時長、患者對護理服務滿意率比較 觀察組護士的日直接護理時間長于對照組，護士工作時間短于對照組(均P<0.05)，見表2。觀察組患者對護理服務的滿意率為97.62%(41/42),高于對照組的90.48%(38/42)(P=0.360)。

表2 兩組護士的日直接護理時間、護士每日工作時長比較(x±s，h)

2.2 兩組患者護理不良事件發生率的比較 對照組發生標本采集錯誤2例，醫囑執行錯誤1例，護理不良事件發生率為7.14%(3/42)；觀察組患者發生標本采集錯誤1例，護理不良事件發生率為2.38%(1/42)，兩組患者的護理不良事件發生率比較，差異無統計學意義(P=0.616)。

3 討 論

3.1 改進工作流程，可以增加患者直接護理時間 本研究結果顯示，經改進護理工作流程后，護士對觀察組患者的日直接護理時間長于對照組(P<0.05)，提示改進工作流程可增加護士對患者的護理時間。原因為通過改進工作流程，重新調整責任護士、助理護士、文職人員等工作職責，梳理了非護理工作內容，并將其轉移給助理護士、文職人員，使護士有更多的時間照顧患者。劉凱等[5]指出，護理工作最重要的部分是護士與患者直接接觸的直接護理,其比重的多少體現護理質量的高低,并直接影響護理服務效果。在逐步深化優質護理服務過程中，我們認為護士的日直接護理時間還需增加，以充分發揮護士的作用，提高護理工作質量。

3.2 改進工作流程，可以減少護士工作時長、提高護理服務滿意率 付聿芹等[6]報告，移動護士工作站的應用能節約護理人員的工作時間，提高工作效率。本研究改進工作流程后，移動醫用設備、物品、資料等優化配置并放置于病房，使護士在工作時不用反復往返取物品，減少了護士從病房至護士站、病房至治療室、病房至庫房、病房至換藥室之間來回所需的時間，從而有更多的時間留在病房工作。結果顯示觀察組護士每日的工作時間短于對照組(P<0.05)。有研究認為，將當值護士分組，小組成員共同負責區域的護理工作，不僅可以減少每名護士工作時間，還可以使患者得到更多的照顧時間，間接提高患者滿意度[7]。本研究結果也顯示，觀察組患者對護理服務滿意度高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，提示護士留有更多時間在病房進行護理工作，可滿足患者需求，從而提高護理服務滿意率。

3.3 改進工作流程，降低護理不良事件 工作中遇到疑難護理問題，低年資護士及時得到高年資護士指導，護理隱患事件可被及時發現并制止，保證了患者安全。許美麗等[8]認為，低年資護士受到高年資護士的直接指導和監督，可降低護理風險，增加其團隊歸屬感。本研究觀察組由高年資護士與低年資護士組成互助小組，交叉管理床單元，小組成員各司其職又全面協作，在一定程度上緩解低年資護士工作壓力，減少護理不良事件的發生。但兩組護理不良事件發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，可能與本研究干預時間較短、樣本量少等因素有關，今后將開展多層面、長時間的觀察研究。

綜上所述，整合優化護士工作流程，可增加護士對患者日直接護理時間，減少護士每日工作時長。