吞咽障礙ICF核心項目在腦卒中吞咽障礙患者中的應用效果

盧蔭竹

(廣西河池市人民醫院康復科，河池市 547000，電子郵箱：lumzhumen@sina.com)

吞咽是機體攝入食物維持營養需求的生理活動，吞咽功能障礙會導致機體無法經口有效安全進食，無法獲取所需的水分和營養[1]。吞咽障礙是腦卒中最常見的臨床表現之一，發生率達27%～85%，超過50%的患者持續時間>6個月[2]。腦卒中后吞咽障礙若不能早期評估、早期發現并及時治療，可引起脫水、營養不良、支氣管感染、誤吸性肺炎等并發癥，延長患者住院時間，增加醫療耗費，降低生活質量，甚至增加患者病死率[3]。國際功能、殘疾和健康分類(International Classification of Functioning,Disability,and Health,ICF)是世界衛生組織于2001年正式頒布用于對疾病相關功能狀態進行評估的最全面的評價工具之一，包括身體功能、身體結構、活動和參與、環境和個體因素4個部分，每個部分又細分為各亞類，是在“功能”基礎上進行測評的術語系統[4]。Threats[5]從ICF中提煉出60條用于評定吞咽障礙的核心條目，董藝等[6]在此基礎上進一步提煉出34條全面涵蓋吞咽障礙各個方面的核心條目，為吞咽障礙的評估和康復干預提供了工具和方法。本研究采用吞咽障礙ICF 34條核心項目評估腦卒中患者吞咽障礙，根據評估結果實施針對性康復護理干預，取得良好效果，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月至2019年6月在我院住院治療的腦卒中吞咽障礙患者100例為研究對象。入組標準：診斷符合腦卒中診斷標準[7]，并經頭顱CT或MRI檢查證實為腦出血或腦梗死；病情平穩處于康復期；臨床檢查顯示吞咽功能障礙；首發吞咽功能障礙；患者神志清醒、意識清晰，認知功能正常，有一定的語言溝通能力，能理解和配合醫護人員的指令；洼田飲水試驗[8]3～5級；患者及家屬知情同意并自愿參與。排除標準：病情危重或急性期病情尚未穩定；有精神疾病和認知功能障礙；口咽部和食管結構異常，喉頸部有金屬內置物；有口咽部手術史；合并心、肝、腎等嚴重疾病；非腦卒中導致的吞咽障礙。將100例患者按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各50例，對照組男性31例，女性19例，年齡53～76(63.45±1.70)歲；病程7～47(20.47±1.85)d；卒中類型：腦出血17例，腦梗死33例；洼田飲水試驗分級：3級14例，4級27例，5級9例。觀察組男性33例，女性17例，年齡51～75(63.29±2.00)歲；病程6～48(20.26±1.63)d；卒中類型：腦出血20例，腦梗死30例；洼田飲水試驗分級：3級16例，4級24例，5級10例。兩組患者在性別、年齡、病程、卒中類型、洼田飲水試驗分級比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者給予腦卒中吞咽障礙康復基礎訓練，內容包括發音訓練、舌部肌肉運動訓練、頰部肌肉及口輪匝肌運動訓練、喉抬高運動、屏氣、發聲訓練、空吞咽訓練和咽部冰刺激訓練等，2～3次/d。觀察組患者在對照組康復訓練的基礎上，采用吞咽障礙ICF 34條核心項目[6]對患者吞咽障礙進行評估，根據評估結果實施針對性康復護理干預，具體措施如下。

1.2.1 評估：ICF 34條核心項目內容包括身體功能18個類目、身體結構2個類目、活動和參與7個類目、環境因素7個類目，通過ICF的限定值(0～4,8～9)描述出現問題的程度，0=沒有損傷；1=輕度損傷；2=中度損傷；3=重度損傷；4=完全損傷；8=未指定，沒有充分的信息確定損傷的嚴重性；9=不適用。患者入組后24 h內采用吞咽障礙ICF 34條核心項目對患者進行評估，對ICF評分為“0”和“未指定”“不適用”的項目予以排除。根據評估結果，確定腦卒中吞咽障礙患者的ICF 34條核心項目主要問題有：(1)身體功能。b140注意力功能、b156知覺功能、b250味覺功能、b510攝入功能、b5100吸入、b5101咬、b5102咀嚼、b5103口中食物的控制、b5105吞咽、b51050口腔的吞咽、b51051咽的吞咽；(2)身體結構。s320口腔的結構(牙齒、牙齦)；(3)活動和參與。d550吃、d560喝、d630準備膳食、d850有報酬的就業、d9100非正式社團、d920娛樂和休閑；(4)環境因素。e1100食品、e115個人日常用的用品和技術、e340個人護理提供者和個人助理、e410直系親屬家庭成員的個人態度、e450衛生專業人員的個人態度等。

1.2.2 干預:(1)身體功能干預。由責任護士對患者進行針對性一對一的訓練，從易到難循序漸進，1次/d，每次45～90 min。① 注意力、知覺訓練。將一定數量的食物圖片、數字、字母、水果等快速呈現給患者，讓其說出呈現的物品名稱和數量。利用刺激-反應方法，讓患者在相關的聽覺或視覺刺激中進行選擇與鑒別，如從一系列食物圖形中找出特定食物，從一系列數字或字母中標出指定的數字或字母等。在進行一項活動的同時進行另一項活動，如患者在看電視時與其談話，并要求其回答問題。準備兩項不同的作業，當干預者發出指令時要求患者必須立即停止當前的作業換另一項作業。反復進行圖形相似匹配、圖形指認、圖形-漢字匹配、聲圖匹配、食物攝取-咀嚼-遞送等各種與物品相關的強化訓練。② 味覺訓練。準備酸、甜、苦、辣、咸等各種食物，食物量≤5 mL，準備風油精、醋、香水、中藥、芥末等各種刺激性氣味進行訓練。③ 攝食-吞咽技能訓練。包括攝入功能、吸入、咬、咀嚼、口中食物的控制及吞咽、口腔的吞咽、咽的吞咽等技能訓練。進食前使用棉簽或湯勺觸碰患者口腔、咽后壁、軟腭、舌根等進行口腔感覺刺激訓練；指導患者進行唇功能鍛煉，閉口、張口練習，舌頭功能鍛煉，吞咽動作訓練；選擇凍狀或糊狀食物行攝入、吸入、咬、咀嚼、口中食物的控制及吞咽、口腔的吞咽、咽的吞咽等經口攝食訓練，入口食物量從少到多逐步加量，每次進食完畢均進行幾次空吞咽動作。(2)身體結構干預。根據患者需求給予安裝義齒，有牙齦疾患者請口腔科會診治療。(3)活動和參與。根據患者飲食喜好和特殊要求，與患者、家屬、營養師等共同探討制訂適宜的膳食營養食譜。每月舉辦1次病友座談會，增加患者間的交流；舉辦1～2次病友百家宴席，為患者創建不同場所的最佳進食行為演練。創建微信群，邀請患者入群，教會患者和家屬使用微信的方法，護理人員通過微信群解答患者及家屬的疑問，定時推送飲食、進食方法、康復訓練注意事項，通過發起群內活動、互動分享等方式促進患者間的互動交流。鼓勵家屬除了參與本研究的康復活動外，可以帶領患者參與更多的娛樂休閑活動。(4)環境干預。根據吞咽障礙康復進展，烹制符合患者飲食習慣和口味、黏稠度、形狀適宜的食品，為患者創建寬松、安靜、舒適的就餐環境，讓患者在舒適愉悅的環境下進食。鼓勵家屬參與患者就餐管理，患者行吞咽攝食訓練、進餐時多予以表揚和鼓勵，勿催促。進餐時協助患者盡量采取并保持軀干處于90°坐位，體力不支者可予以30°～60°健側半坐臥位，保持頭頸稍前屈，偏癱側肩部用枕頭墊起。偏癱無法手持勺子或筷子者，提供輔助用餐工具幫助患者就餐。兩組患者均干預8周。

1.3 觀察指標 (1)洼田飲水試驗。干預前和干預8周末時，采用日本洼田俊夫飲水試驗評價標準[8]對兩組患者進行測評。評價方法：協助患者取坐位，喝30 mL溫開水，能順利將水全部1次咽下為1級；分2次以上咽下，但不嗆咳為2級；能1次咽下，但有嗆咳為3級；分2次以上咽下，但有嗆咳為4級；頻繁嗆咳，不能全部咽下為5級。(2)標準吞咽功能評價量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)[9]。干預前和干預8周末，采用SSA分別評估兩組患者的吞咽功能。SSA包含初步評價、飲一匙水、飲一杯水三部分共17個條目，第一部分為對患者的初步評價，包含意識水平、頭部和軀干控制、呼吸模式、唇的閉合、軟腭運動、喉功能、咽反射和自主咳嗽，評分8～23分；第二部分讓患者飲一匙水(約5 mL)，重復3次，觀察包含患者飲水后是否有口角流水、吞咽時是否有喉部運動、是否重復吞咽、吞咽時有無喘鳴及吞咽后喉功能情況，評分5～11分；第二部分重復3次后患者吞咽正常≥2次，則繼續進行第三部分；第三部分是讓患者飲一杯水(量約60 mL)，觀察包含能夠全部飲完、咳嗽、哽咽、聲音質量，評分5～12分；SSA總分18～46分，分數越高表明吞咽功能越差。

1.4 統計學分析 采用SPSS 16.0統計學軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料采用百分比、頻率表示，比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者干預前和干預8周末時洼田飲水試驗分級比較 干預8周末時，觀察組患者洼田飲水試驗分級改善程度優于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者干預前和干預8周末時洼田飲水試驗分級比較[n(%)]

2.2 兩組患者干預前和干預8周末時SSA評分比較 干預8周末時，兩組患者SSA評分均較干預前降低，但觀察組SSA評分低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者干預前和干預8周末時SSA評分比較(x±s，分)

3 討 論

3.1 吞咽障礙ICF 34條核心項目在腦卒中后吞咽障礙康復中應用具有重要意義 腦卒中后吞咽功能障礙是因吞咽相關肌肉的真性延髓性麻痹和/或雙側皮質腦干束受損產生的假性延髓性麻痹，造成吞咽運動不協調或吞咽肌力量下降、口腔或咽部壓力不足、喉上抬不充分、食團不能塑形及推送困難[10]。正確的康復功能訓練可以促進患者吞咽功能的康復。傳統的發音訓練、舌部肌肉運動訓練、頰部肌肉及口輪匝肌運動訓練、喉抬高運動、屏氣、發聲訓練、空吞咽訓練和咽部冰刺激訓練等腦卒中后吞咽障礙基礎康復訓練，是通過反復刺激興奮大腦的高級運動中樞建立新的神經系統，促進新的中樞至咽喉運動的傳導通路形成，重塑腦結構和功能，促進受損腦功能的恢復，改善患者的吞咽障礙，其著重點在于患者的吞咽結構和功能的康復，而忽視了患者心理、認知和環境因素對吞咽功能康復的影響。吞咽障礙ICF 34條核心項目從患者身體功能、身體結構、活動和參與、環境因素4個方面進行評估，涵蓋了患者生理、心理、認知及日常生活情境等全方面的健康狀態，其中包含18個類目，涉及意識、認知、嗅覺、味覺等身體功能的評估，以判斷患者對食物的認知、智力、色香味全面感覺等及其對完成吞咽整個過程的影響；身體結構部分包含的2個類目中涉及的口腔結構(牙齒、牙齦)的評估可判斷患者對食物的咬、咀嚼功能；活動與參與部分的評估可判斷患者在吃、喝的現實生活中的活動參與能力，以及整體合乎禮節性的吃、喝行為；環境因素部分的評估可判斷食品、個人日常用品和技術、個人護理提供者和個人助理、直系親屬家庭成員的個人態度、衛生專業人員的個人態度等障礙因素和可用有利因素對患者吞咽功能康復的影響。根據ICF 34條核心項目評估患者吞咽障礙情況后進行康復干預，可彌補傳統吞咽障礙基礎康復訓練的不足之處。

3.2 吞咽障礙ICF 34條核心項目在腦卒中后吞咽障礙患者康復中應用效果 本研究結果顯示，干預8周末時觀察組患者洼田飲水試驗分級改善程度優于對照組，SSA評分低于對照組(均P<0.05)，說明采用吞咽障礙ICF 34條核心項目對腦卒中吞咽障礙患者進行評估，根據評估結果實施針對性康復護理干預可顯著改善患者的吞咽功能。隨著現代醫學模式的轉變，臨床護理服務的觀念由以“病人為本”轉變為“以人為本”。本研究對觀察組患者以吞咽障礙ICF 34條核心項目為基本框架，從患者的生理、心理和社會的需求及環境因素等全方面進行干預，能充分調動患者康復功能訓練的主觀能動性，符合現代醫學模式發展需求。本研究根據吞咽障礙ICF 34條核心項目評估結果，在實施身體功能干預中，通過注意力、知覺訓練、味覺訓練、吞咽-攝食訓練提高了患者進食時的注意力，同時也改善患者知覺、味覺、攝入、吸入、咬、咀嚼、口中食物的控制及吞咽、口腔的吞咽、咽的吞咽等功能，同時色香味刺激訓練有利于促進患者產生愉悅的進食心情和主動攝食內驅動力，能提高其吞咽障礙康復訓練主動性。腦卒中多發生于老年人，患者年齡偏大，部分患者存在牙齒、牙齦方面的疾病，給予治療后可增加其咬和咀嚼功能。干預過程中讓患者參與膳食營養食譜的制定、舉辦病友座談會和百家宴、創建微信群等均能提高患者積極主動參與活動的能力，完成合乎各種場所的、整體的吃喝行為。對就餐環境、適宜食品、進餐體位和用餐輔助工具等環境因素的干預可以提高患者咀嚼、吞咽食物的功能，醫護人員和患者家屬積極的態度有利于患者吞咽功能的恢復。

綜上所述，采用吞咽障礙ICF 34條核心項目對腦卒中吞咽障礙患者進行評估，根據評估結果實施針對性護理干預能促進患者吞咽功能康復，值得臨床推廣應用。