武昌方艙醫院新型冠狀病毒感染的肺炎輕癥患者護理管理體會

葉麗莎 潘陶玲

(廣西柳州鋼鐵集團有限公司醫院精神科，柳州市 545002，電子郵箱：ylsysls@163.com)

【提要】 醫療救援隊入駐武漢武昌方艙醫院后，根據方艙醫院布局和新型冠狀病毒感染的肺炎患者的病情特點，通過實施分區管理，制定科學的管理制度和切實可行的規范、流程，合理分工、明確職責，嚴格防護，做好患者入艙、預檢分診、病情觀察及護理、心理護理、轉院和出院管理等，以優良的護理技術保障護理安全，提高護理質量，對促進新型冠狀病毒感染的肺炎患者康復出艙具有重要意義。

新型冠狀病毒感染的肺炎(COVID-19)是由新型冠狀病毒感染導致的肺炎，簡稱“新冠肺炎”，于2019年12月在我國湖北省武漢市暴發，以發熱、乏力、干咳為主要臨床表現，具有發病迅速、傳染性強的特點，約半數患者在發病1周后出現呼吸困難，嚴重者迅速發展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒性休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙，還可出現多器官功能衰竭，危及生命安全[1-2]。根據動脈血氧分壓/吸氧濃度、肺部影像學表現，COVID-19分為輕型、普通型、重型和危重型[3]。COVID-19疫情暴發導致醫療資源緊張、醫護人員緊缺，為支援武漢、挽救患者生命，筆者積極響應國家號召，進駐武漢市武昌洪山體育館方艙醫院，參與COVID-19患者的救援任務。通過此次醫療救援筆者體會到，完善暴發性傳染性疾病方艙醫院的組織管理和模式、掌握疾病特點和護理要點、加強防護技術知識的學習、認真履行護理工作職責對提高患者的治愈率和確保醫護人員“零感染”具有重要意義。現就方艙醫院COVID-19輕癥患者的護理管理體會報告如下。

1 基本情況

2020年1月底，由于COVID-19患病人數不斷攀升，醫療資源特別是收治患者的病床數量嚴重不足，導致相當部分患者無法被收治入院行隔離治療，造成了社區交叉感染，疫情擴散、傳播和蔓延。2月3日，湖北省防控疫情指揮部、武漢市防控疫情指揮部決定對COVID-19患者進行分類救治，在武漢市啟用方艙醫院，集中收治COVID-19輕癥患者。武昌方艙醫院位于武漢市武昌洪山體育館內，分A(1單元)、B、C(2單元) 3個病區，共784張床位，由援助武漢市的國家隊、湖北省、河北省、青海省、江西省和廣西壯族自治區等醫療隊共同管理，護理工作主要由河北省、青海省、江西省和廣西壯族自治區護理專業醫療隊共同承擔。廣西第2批醫療隊于2020年2月4日趕赴武漢執行抗擊COVID-19援助任務，于2月6日進駐武昌方艙醫院C病區，于2月8日轉A病區。A病區共有護理人員100名，均為具有豐富臨床一線護理和管理經驗的呼吸內科、重癥監護、感染科骨干護士。其中主任及副主任護師8名、主管護師34名、護師58名；負責床位187張。

2 護理管理模式

2.1 管理組織架構 在方艙醫院臨時黨委的領導下，由院長全面負責醫院運行管理工作，下設綜合信息組、醫療運行組、院感控制組、后勤保障組4個小組，每組設一名組長。醫療運行組含醫務組和護理組，護理組負責護理工作安排，包括制定護理方案、護理流程、護理人員信息匯總及排班等；并按照醫院管理模式施行由護理部(武漢大學人民醫院)→科護長(各支援梯隊隊長)→病區組長組成的三級管理體系，實行病區組長負責制。病區組長負責醫療防護物資的請領、艙內工作協調管理、本區護理人員工作檢查、統計工作量等工作。

2.2 管理原則 為降低新型冠狀病毒在方艙醫院內的傳播風險，規范包括醫務人員在內的所有方艙醫院工作人員行為，為避免感染，病區內嚴格實行分區管理。武昌方艙醫院由病房區、影像檢查區、臨床檢驗區、病毒核酸檢測區等構成。患者入住區域為病房區，分為清潔區、半污染區、污染區、污物區4個區域，其布局結構圖如圖1所示，其中綠色區域代表清潔區，粉紅色區域代表污染區，黃色區域代表半污染區，藍色區域代表污物區；綠色標線代表醫護流線，紅色標線代表患者流線，藍色標線代表污物流線，各區域、流線均在院內醒目位置張貼公示，各區交界處設置醒目警示標志，嚴格執行“四區三通道”的流向控制(圖1)。

圖1 武昌方艙醫院A、C病區院感區域劃分圖

2.3 嚴密組織，科學管理

2.3.1 制定管理制度，規范護理工作：根據A病區床位開展情況及收治輕癥患者的特點，結合醫院及護理部制度，制定切實可行的個性化、針對性的護理制度，包括：各級人員管理制度、安全防控與管理制度、消毒隔離制度、器材及一次性耗材管理制度、護理人員自我防護制度、藥品管理制度、督導制度等，要求每位護理人員嚴格遵守制度要求。規范并細化COVID-19患者的護理工作制度，確保護理工作的制度性、科學性和程序性。

2.3.2 合理分工，明確職責：A病區護理人員的排班方式完全按照責任制護理模式排班，分為A1班、A2班、P1班、P2班、N1班、N2班共6個班次，其中A1班、A2班各8名護士，P1班、N2班各6名護士，P2、N1班各5名護士。每班設小組長1名，負責本班次治療護理工作的統籌安排和管理，其余護士各分管及完成30～40例患者所有治療護理工作。值班時間為A1班8：00～12：00，A2班12：00～16：00，P1班16：00～20：00，P2班20：00～24：00(0:00)，N1班0：00～4：00，N2班4：00～8：00。各班護士均需嚴格按照“十不交接”原則與上一班次護士進行床頭交接班，及時完成本班患者檢查、治療、護理等工作。各班次入艙時運送患者早餐、中餐、晚餐進入病區，由負責3餐的護理組發放。此外，A1班、P1班組織患者進行宣肺操、八錦緞等文體活動。P2班統計所有分管患者次日的物資需求，及時上報組長。N2班負責中藥的領取及發放。“十不交接”內容為：衣著穿戴不整不交接；危重患者搶救時不交接；患者出院、入院、轉科、死亡未處理好不交接；皮試結果未觀察、未記錄不交接；醫囑未處理完不交接；床邊處置未做好不交接；醫療物品、麻醉藥品數目不清時不交接；清潔衛生未處理好不交接；未為下一班工作做好準備不交接；護理記錄未寫完不交接。

2.3.3 加強護理人員個人防護管理：COVID-19病毒可通過咳嗽、噴嚏、說話的飛沫、呼出的氣體近距離直接傳播；飛沫混合在空氣中形成氣溶膠吸入傳播；飛沫沉積在物品表面，手接觸污染物品后，再接觸口腔、鼻腔、眼睛等黏膜，導致接觸傳播。因此，眼睛、口腔、鼻腔需重點防護。凡進出病區需嚴格按照防護流程穿脫防護用具(圖2、3)。避免無防護地接觸患者的分泌物、血液、體液、排泄物或被分泌物、血液、體液、排泄物污染的物品和環境。所有護理人員均每天監測體溫2次至最后1次暴露后的2～3周。

圖2 穿戴防護用品流程示意圖

圖3 脫防護用品流程示意圖

2.3.4 院感控制管理：全面、全方位對醫護人員進行院感培訓，督導醫護人員嚴格按照分級防護標準做好個人防護工作。為確保醫護人員“零感染”，配備院感A、B護士進行督導，A、B護士工作流程見圖4、5。若醫護入口處無值班人員，運送物資工作由院感組完成，即A護士聯系病區組長→A護士傳遞物資給B護士→B護士將物資放置在半污染區門口→病區組長進入半污染區拿物資進病房。潛在污染區為單向門，病區組長取物品時帶另1名病區護士在門外等候，協助開門。

圖4 院感A護士工作流程圖 圖5 院感B護士工作流程圖

2.3.5 標本采集管理：標本采樣時間至少間隔24 h，連續2次咽拭子呼吸道病原核酸檢測陰性是COVID-19患者的出院標準之一，而咽拭子標本采集過程存在較大的感染風險。因此，護理人員在采集標本時必須嚴格按照防護流程(圖6)和操作步驟(圖7)進行。

圖6 咽拭子采集穿防護服流程圖

圖7 咽拭子采集操作流程圖

2.3.6 環境消毒管理：(1)污染區。① 地面/物體表面：2 000 mg/L含氯消毒液，浸泡、噴灑或擦洗，消毒時間不少于30 min/次，至少4次/d。有污染(如采集咽拭子時患者咯痰濺落地面)時，立即采用2 000 mg/L含氯消毒液擦拭消毒。② 空氣：無人情況下采用紫外線照射，或2 000 mg/L含氯消毒液噴灑，消毒時間不少于30 min/次，4次/d。③ 患者排泄物、嘔吐物、分泌物：排泄物常規傾倒；如果地面被血液、嘔吐物、排泄物等污染時，先將適量2 000 mg/L的含氯消毒液倒在被污染的地面，再用拖把拖干凈；拖把用500 mg/L的含氯消毒液浸泡30 min后，清洗干凈，晾干備用。④ 醫療廢棄物及患者生活垃圾：采用雙層黃色垃圾袋常規密閉收集，垃圾袋內及垃圾袋外均噴灑2 000 mg/L的含氯消毒液，再將垃圾袋扔入垃圾桶。每天按時將醫療廢棄物及患者生活垃圾運至焚燒爐焚燒(礦泉水瓶內的水必須倒空，以免影響焚燒爐內的溫度)。(2)半污染區。① 地面/物體表面：采用500 mg/L含氯消毒劑常規擦拭，4 h/次，可適當增加物體表面消毒頻次；有傳染源污染(如脫防護服觸及物體表面、打包醫療垃圾時垃圾漏出)時，立即采用500 mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。② 空氣：開窗通風，2～3次/d，每次至少30 min；24 h空氣消毒機消毒。③ 患者排泄物、嘔吐物、分泌物：如果地面被血液、嘔吐物、排泄物等污染時，先將適量2 000 mg/L的含氯消毒液倒在被污染的地面，再用拖把拖干凈；拖把用500 mg/L的含氯消毒液浸泡30 min后，清洗干凈，晾干備用。④ 醫療廢棄物及患者生活垃圾：采用黃色垃圾袋常規密閉收集，處理方法同污染區。(3)清潔區。① 地面/物體表面：采用500 mg/L含氯消毒劑常規擦拭， 4次/d。② 空氣：開窗通風，2～3次/d，每次至少30 min。(4)污物區。① 地面/物體表面：2 000 mg/L含氯消毒液，浸泡、噴灑或擦洗，消毒時間不少于30 min/次，至少4次/d。② 空氣：24 h空氣消毒機消毒。③ 患者排泄物、嘔吐物、分泌物，醫療廢棄物及患者生活垃圾，處理方法同污染區。

2.3.7 患者管理

2.3.7.1 患者入住方艙醫院流程管理：(1)每天上午10：00之前，由各區負責人(護士長)根據空余床位情況，上報可轉入患者數量至院辦主任，院辦主任與分管院長對接確定當日擬接收患者數量，向相應的社區予以反饋。(2)社區根據方艙醫院提供的擬接收患者數量，確定患者名單和基本信息(包括患者身份信息、聯系電話、病情信息、用藥信息等)后發送給方艙醫院。(3)方艙醫院組織專家組根據入院標準對患者進行審核，確定當日擬收治患者名單并分配病區與床位號，并為每位患者開具轉入證明，向社區進行反饋。(4)社區打印每位患者的資料(資料上標明患者編號)，連同轉入證明一并交予患者隨身攜帶。(5)社區負責統籌安排患者轉運，協調救護車調度、隨車人員、隨車資料等，發車時發送車號及患者編號給方艙醫院。

2.3.7.2 預檢分診管理：醫務人員對收治患者進行預檢分診，對符合收治標準的患者，醫務人員負責指引患者入住方艙醫院；對于不符合收治標準的患者，如病情較重病例，先入方艙醫院治療，再轉到指定醫院，為保障醫療安全，應優先安置到艙內重癥觀察區域，給予及時治療和嚴密監護，評估病情后，方艙醫院再聯系負責管理患者的社區，安排轉到指定醫院治療。

2.3.7.3 病情觀察及護理：COVID-19以發熱、乏力、干咳、逐漸出現呼吸困難為主要癥狀，治療原則以臥床休息，抗病毒、抗感染、止咳、維持有效血氧飽和度、加強支持治療，保證充分熱量為主。住院期間要求患者一直戴口罩，每人每天配發2只口罩。護理上應嚴密觀察患者體溫、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征變化，分別于每日8 am、12 am、4 pm、8 pm測量體溫，共4次；分別于8 am、8 pm測量呼吸頻率和心率，共2次。血氧飽和度是呼吸循環系統的重要生理參數，正常人血氧飽和度低于95%即可判定供氧不足[4]。每天至少測量患者手指血氧飽和度2次，分別于8 am、8 pm測量觀察患者供氧情況，患者自我感覺不適時，可使用手指夾式血氧儀進行經皮血氧飽和度檢測，如低于95%給予鼻導管吸氧，及時對其進行病情評估，病情較重的患者，需要動態監測血氧飽和度，直至病情緩解或轉院。醫護人員共同查房，護士詳細記錄患者癥狀體征及處理措施。嚴格執行查對制度，在進行各項操作前采用手腕帶核對、反問式核對、雙人核對等方式，對患者的身份信息、治療信息、護理信息進行核對無誤后方可執行。給藥時向患者講解藥物作用及可能出現的不良反應，協助患者服藥。靜脈輸液患者嚴格按照輸液流程進行輸液和護理，靜脈輸液流程見圖8。

圖8 方艙醫院靜脈輸液流程圖

2.3.7.4 心理護理：方艙醫院收治的都是經核酸檢測陽性，有輕微乏力、低熱等臨床表現，無肺炎表現的輕癥患者。雖然患者病情較輕，但由于COVID-19疫情嚴重，疫情暴發前期武漢醫療資源緊張，患者耳聞目睹眾多親人、朋友、鄰居等因無法住院治療導致病情惡化的事例，加上方艙醫院內陌生的環境、陌生的病友等，患者容易出現恐懼、焦慮、緊張、煩躁不安等負性心理情緒，因此加強與患者之間的溝通交流，給予適當的安撫和心理疏導對患者的康復至關重要。我們在對患者實施心理護理的同時，發動熱心患者成為志愿者，創建病區臨時黨委，為患者們營造“心靈氧吧”，開展《我想對“您”說》《我為方艙做件事》等主題活動，為患者舉辦生日派對，根據不同患者的興趣愛好、個性特點，由志愿者或護士帶領患者跳廣場舞、打太極拳、做宣肺操、練八段錦等，讓患者處于似家庭般溫馨、溫暖、幸福的環境中，融洽了患者間、護患間的關系，不僅緩解了患者焦慮、緊張、恐懼等負性心理情緒，還增強了患者戰勝疾病的信心和力量。COVID-19治療需經過2次咽拭子標本核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔1 d)，才可被認為治愈。病區接收到患者咽拭子核酸檢測陰性報告時，應立即通知患者，以鼓舞患者戰勝疾病的信心。

2.3.7.5 轉院管理：患者在方艙醫院治療期間，若符合以下其中1項需立即上報上級部門，轉定點醫院治療。(1)出現呼吸窘迫，呼吸≥30次/min；(2)靜息狀態下指氧飽和度≤93%；(3)動脈血氧分壓/吸氧濃度≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(4)經治療后體溫仍>38.5℃，持續2 d以上；(5)伴有嚴重心、肝、肺、腎、腦等其他基礎疾病(包括需血液透析患者)；(6)無自主生活能力患者；(7)患有精神性疾病、狂躁癥等；(8)有其他特殊緊急原因的患者(需注明)。

2.3.7.6 出院管理：(1)出院流程：滿足出院條件的患者，經病區和醫院兩級專家會診，一致認為達到出院條件后，報備現場指揮部醫療組，填寫轉運登記表，等待現場指揮部轉運指示。接到指示后協助完成患者的交接及轉運工作，并做好登記報表，上報區域內的信息監管人員。(2)終末消毒處理：① 當天出院患者攜帶個人用品，在病區出艙口，予以75%乙醇噴霧消毒患者上衣、褲子，囑患者用腳踩踏含氯消毒劑(2 000 mg/L)的腳墊，用手消毒液消毒雙手，物品用75%乙醇噴灑消毒后自行帶回居處。② 為每個出院患者準備1只清潔口罩，戴口罩從艙內污染區進入艙外清潔區，在清潔區出口處，再次予以75%乙醇噴霧消毒上衣、褲子、物品，腳踩踏含氯消毒劑(2 000 mg/L)的腳墊，用手消毒液消毒雙手。③ 將患者用過的床單、被褥等物品用75%酒精噴灑消毒后銷毀；對患者用過的床墊、電熱毯、床頭柜、椅子、開水瓶等采用2 000 mg/L含氯消毒液進行擦拭消毒，再次用床旁臭氧消毒機消毒后備下一名患者使用；為新入院患者提供新的被褥和床單等。

3 小 結

方艙醫院是應用“整裝卸”理念設計的現代化機動醫療系統，由醫療功能單元、病房單元和技術保障單元三部分構成，具有緊急救治、外科處置、臨床檢驗等多方面功能，由于機動性好、部署展開快速、環境適應性強等諸多優點而能夠適應突發的應急醫學救援任務，主要擔負重大災害救援、應急支援保障、巡回醫療服務以及武警區域衛勤力量基地化培訓等任務，其救治能力相當于二級甲等醫院[5-8]。2020年2月，為了應對武漢COVID-19疫情，國家衛健委及相關單位在武漢會展中心、武漢洪山體育館、武漢體育中心等建立了16個方艙醫院，專門收治COVID-19輕癥患者，使患者得到了有效地醫療救治。筆者在參與方艙醫院患者的治療和護理工作中，深刻體會到嚴格遵循傳染病病房的管理原則，建立健全組織架構，實施分區管理，制定管理制度，規范護理工作，合理配備護理人力，明確工作職責，加強醫護人員自我防護管理和院感管理，確保醫護人員“零”感染，在為患者提供治療和護理的同時，積極進行心理護理，對促進患者康復出艙具有重要意義。目前國際上尚無治療COVID-19相關的推薦指南和規范標準，亦無特異性的預防和治療方法，我國采用早發現、早報告、早隔離、早治療的措施，有效遏制了病情的惡化和傳播。由于在武昌方艙醫院進行救援任務的各醫院隊隊員都是首次接觸方艙醫院的護理管理模式，對患者的治療和護理管理方法尚處于探索階段。筆者對此進行總結，以期為今后可能會出現的類似護理管理方式提供可借鑒的經驗。