2型糖尿病和肥胖與牙周炎的關系

胡冬明 李維婷 李曉麗 郝秀卿 李 慧 崔毅華 王 妍

(1 北京大學第三醫院中央黨校院區口腔科，北京市 100091，電子郵箱：huhu112528@qq.com；2 北京大學口腔醫院二門診牙周科，北京市 100081；3 首都醫科大學附屬北京安貞醫院口腔科，北京市 100029)

牙周炎是一種常見的口腔疾病，以慢性炎癥為特征，其進展受多種因素的影響，如微生物、細胞因子以及宿主反應等[1]。人們越來越關注牙周炎與各種全身性疾病之間的關系，許多全身性疾病都與口腔狀況有關，而在這些系統性健康問題中，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)和肥胖癥與口腔疾病的關系最為密切[2]。研究表明，牙周炎、肥胖和糖尿病之間存在相互聯系[3]。脂肪組織不僅貯存三酰甘油，還可產生大量的細胞因子和激素，尤其是調節炎癥活動的白細胞介素-6和腫瘤壞死因子α[4]。T2DM可改變牙齦下微生物群的數量和組成，調節與牙周破壞有關細胞的基因表達，從而影響牙周組織的愈合，促進牙周炎的發展[5-6]。雖然肥胖和糖尿病都是導致牙周炎發生和進展的原因，但既往大多研究僅關注肥胖或T2DM與牙周炎的關系，缺乏肥胖和T2DM共同作用對牙周炎影響的研究。本研究探討肥胖和T2DM以及兩者相互作用對牙周炎發生及牙周狀況的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年6月至2018年12月在北京大學第三醫院口腔科門診進行健康體檢的200例個體為研究對象。納入標準：自愿接受牙周檢查以及一般健康狀況(肥胖和糖尿病)評估。排除標準：戴矯正牙箍；懷孕或哺乳期婦女；牙齒少于14顆；患1型糖尿?。话肽陜仁褂眠^可能影響牙周狀況的藥物；入組前3個月內曾接受過牙周炎治療。其中男性95例，女性105例，年齡18～80(48.17±20.38)歲。200例患者中，單純肥胖者106例，肥胖合并T2DM者30例，單純T2DM者13例，非肥胖非T2DM者51例。根據肥胖情況及T2DM患病情況，將患者分別分為肥胖組136例和非肥胖組64例、T2DM組43例和非T2DM組157例。本研究通過北京大學第三醫院倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 (1)牙周炎：牙周附著喪失形成牙周袋、牙齦炎癥、牙槽骨吸收、牙齒松動，滿足上述任一條件即可診斷為牙周炎[4]。(2)肥胖：體質指數和腰臀比均達到肥胖標準，女性體質指數≥25 kg/m2且腰臀比>0.8，男性體質指數≥25 kg/m2且腰臀比>0.9[7]。(3)T2DM：1周內重復測試2次空腹胰島素水平均高于5.5 μIU/mL，同時空腹血糖高于6.8 mmol/L[7]。

1.3 方法 (1)體質指數的測算：測量身高、體重，計算體質指數，體質指數=體重(kg)÷ 身高2(m2)。(2)腰臀比的測算：受試者空腹、裸腹自然站立，雙腳分開25～30 cm，腹部放松，自然呼吸，測量髂前上棘和第12肋下緣連線的中點平面周徑即為腰圍。測量受試者臀部向后最突出部位的水平圍長，即為臀圍。測量值精確到0.1 cm。計算腰臀比，腰臀比=腰圍(cm)÷臀圍(cm)。(3)血清胰島素、血糖的測定：所有受試者均在口腔檢查次日清晨抽取空腹肘靜脈血3～5 mL，經促凝管凝血后于室溫下2 000 r/min離心15 min，收集血清，置于-20℃冰箱保存。送本院檢驗科檢測血清胰島素、血糖水平。(4)牙周檢查：對所有受試者進行全口牙周檢查。用菌斑顯示液(Germiphene公司，批號：zmf2017)對牙菌斑進行染色，根據Quigley-Hein法[8]判定菌斑指數，0分表示牙面無菌斑，1分表示牙頸部齦緣處有散在的點狀菌斑，2分表示牙頸部連續窄帶狀菌斑寬度不超過1 mm，3分表示牙頸部菌斑寬度超過1 mm，但覆蓋面積<1/3牙面，4分表示1/3牙面≤菌斑覆蓋面積<2/3牙面，5分表示菌斑覆蓋面積≥2/3牙面。使用UNC-15牙周探針(Hu-Friedy公司)探查牙6個位點(頰側近中、中央、遠中及舌側近中、中央、遠中)的牙齦指數、牙周袋深度和臨床附著喪失情況，記錄每個受試者探診后出血點數。牙齦指數記分標準，0分表示牙齦健康；1分表示牙齦顏色有輕度改變并輕度水腫，探診不出血；2分表示牙齦色紅、水腫，探診出血；3分表示牙齦明顯紅腫或有潰瘍，并有自發出血傾向。以6個位點平均值作為統計數據。臨床附著喪失是牙周支持組織破壞的結果，是區別牙齦炎和牙周炎的一個重要標志，其程度可通過結合上皮冠方至釉牙骨質界的距離來描述。

1.4 統計學分析 使用SPSS 12.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料以例數和百分比表示，比較采用χ2檢驗；建立Logistic回歸模型進行相關性分析，以優勢比(odd ratio,OR)分析肥胖、T2DM、肥胖合并T2DM患牙周炎的相對危險度。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 肥胖患者的牙周炎發生率及牙周狀況 肥胖組和非肥胖組的年齡、性別、糖尿病患者比例、文化程度、每日刷牙次數、牙科檢查頻率等比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。肥胖組的牙周炎發生率、菌斑指數、探診出血點數、牙周袋深度以及臨床附著喪失高于或嚴重于非肥胖組(均P<0.05)，見表2。

表1 肥胖組與非肥胖組一般情況比較

表2 肥胖組及非肥胖組牙周炎發生情況和牙周狀況比較

2.2 T2DM患者的牙周炎發生率及牙周狀況 T2DM組和非T2DM組的年齡、性別、肥胖者比例、文化程度、每日刷牙次數、牙科檢查頻率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表3。T2DM組的牙周炎發生率、探診出血點數、牙周袋深度以及臨床附著喪失高于或嚴重于非T2DM組(均P<0.05)，見表4。

表3 T2DM組和非T2DM組一般情況比較

表4 T2DM組及非T2DM組牙周炎發生情況和牙周狀況比較

2.3 牙周炎與肥胖和T2DM的相關性 分別以是否單純肥胖、是否非肥胖合并T2DM、是否肥胖合并T2DM為自變量，以是否患牙周炎為因變量，納入Logistic回歸模型分析，賦值見表5。經年齡、性別、文化程度等一般資料校正后，結果顯示，單純肥胖者患牙周炎的風險是非肥胖非T2DM者的2.281倍，單純T2DM者患牙周炎的風險是非肥胖非T2DM者的2.053倍，肥胖合并T2DM者患牙周炎的風險是非肥胖非T2DM者的4.182倍。見表6。

表5 變量賦值表

表6 多因素分析結果

3 討 論

目前，關于肥胖與牙周炎之間的關系存在爭議。Kim等[9]通過對大樣本人群健康進行調查后發現，高體質指數增加了牙周炎的患病風險。然而，Torrungruang等[10]報告肥胖和牙周炎之間沒有聯系；de Castilhos等[11]認為肥胖與牙齦炎和牙齦出血具有關聯，但并不與牙周炎存在顯著相關性；同樣，Kawabata等[12]在對2 588名日本學生進行研究后，也沒有發現牙周炎和基于體質指數定義的肥胖之間存在聯系。我們認為既往研究結果截然不同的原因，可能是評估肥胖的測量方法不同。體質指數測量由于具有簡單和無創的特點，目前仍是最常用的肥胖診斷指標，并在許多研究中被廣泛使用，但體質指數不能準確評估身體脂肪情況。腰臀比已被證明是腹部肥胖的良好指標，相比于體質指數能更好地預測疾病風險[13]。因此，本研究聯合采用體質指數和腰臀比來評估肥胖，以兩種方法均達到肥胖標準來定義肥胖，可以避免由于測量方法不同而帶來的偏差，結果顯示，肥胖組的牙周炎發生率、菌斑指數、探診出血點數、牙周袋深度以及臨床附著喪失高于或嚴重于非肥胖組(均P<0.05)，說明牙周病的嚴重程度可能與肥胖有關。

Pham等[7]報告T2DM患者的牙周炎發生率明顯高于正常人群，T2DM與牙周破壞呈正相關。本研究結果顯示，T2DM組的牙周炎發生率、探診出血點數、牙周袋深度以及臨床附著喪失高于或嚴重于非T2DM組(P<0.05)，提示T2DM患者的牙周炎發生率及牙周炎的嚴重程度高于非糖尿病者，與上述研究結果相似。目前認為關于糖尿病在牙周炎發病機制中的作用主要有：(1)糖尿病患者唾液和裂隙液中葡萄糖濃度較高，引起口腔微生物菌群中的牙周病原菌不斷積累，導致局部炎癥從而影響牙周狀態[14]；(2)糖尿病患者晚期糖基化終產物增加，加速了炎癥反應的發生，改變組織修復過程，影響牙齦膠原蛋白和血管的彈性[7]。

本研究結果還顯示，肥胖者患牙周炎的風險是非肥胖非T2DM者的2.281倍，T2DM者患牙周炎的風險是非肥胖非T2DM者的2.053倍，肥胖合并T2DM者患牙周炎的風險是非肥胖非T2DM者的4.182倍。研究表明，肥胖和T2DM都通過促炎性細胞因子的免疫反應影響牙周健康[13]，結合本研究結果，我們認為肥胖和T2DM可能存在協同效應并可導致牙周炎的患病風險升高，系統性治療肥胖和糖尿病可能有助于改善牙周狀況。然而，除了全身性因素(如遺傳、系統性疾病以及精神壓力等)外，牙周炎主要是由微生物感染直接引起的。因此，在肥胖和糖尿病患者中，良好的口腔衛生是控制牙菌斑和降低牙周病患病風險的必要條件。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究樣本來自某大型醫院，因此它不能代表一般人群；其次，沒有針對一些全身性疾病作為潛在的混雜因素進行控制，如高血壓、風濕病或骨質疏松癥等，這些疾病都可能影響牙周狀態。因此，在后續研究中，需要基于更大規模樣本的一般人群，通過縱向研究來進一步闡明肥胖、T2DM和牙周炎之間的關系。

綜上所述，T2DM和肥胖在牙周炎的發生中或存在協同效應，牙周病的嚴重程度可能與肥胖、T2DM有關。