丙泊酚復合納布啡對無痛腸鏡檢查患者呼吸運動的影響

李 岱 林啟勇

(廣西壯族自治區南溪山醫院麻醉科，桂林市 541000，電子郵箱：shanqiao978543@163.com)

腸鏡是大、小腸疾病的重要檢查手段，對腸息肉、克羅恩病、結腸癌和潰瘍性結腸炎等疾病的診斷具有影像學檢查不可代替的作用[1]。傳統腸鏡檢查常引起患者腹脹、疼痛、心率加快、血壓升高等不良反應，患者疼痛難忍、不愿配合，甚至終止檢查，而無痛腸鏡能避免以上不良反應，使患者對檢查更耐受，依從性更高[2-3]。麻醉藥的選擇是無痛腸鏡檢查中的一大難關，如何提升麻醉安全性、減輕麻醉藥物的呼吸抑制作用一直是麻醉醫師關注的焦點。丙泊酚作為強效靜脈麻醉藥，被廣泛應用于無痛腸鏡檢查中，但其對呼吸功能有較明顯的抑制作用[4]。納布啡是一種嗎啡類中樞鎮痛藥[5]，不僅具有鎮靜止痛的效果，還能拮抗μ受體，減輕藥物對呼吸功能的抑制作用[6]。本研究探討丙泊酚復合納布啡對無痛腸鏡檢查患者呼吸運動的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年11月至2019年2月期間在我院行無痛腸鏡檢查的84例患者作為研究對象。納入標準[7]：(1)患者≥18歲，不愿或不能耐受傳統腸鏡檢查；(2)均已簽署知情同意書；(3)患者對本研究藥物無過敏反應；(4)美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，或狀況穩定的Ⅲ級患者。排除標準：(1)嚴重心臟疾病，心功能3～4級患者；(2)慢性阻塞性肺疾病急性發作期、嚴重哮喘、急性呼吸道感染等困難氣道者；(3)腦卒中急性期、驚厥、未有效控制癲癇和精神分裂等嚴重神經精神系統疾病患者；(4)未有效控制嚴重高血壓患者；(5)消化道梗阻、肛膿腫、肛裂、腹腔廣泛粘連、嚴重腹腔積液和嚴重肝功能異常等患者。根據隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組42例。兩組患者的年齡、ASA分級、性別、體質指數、體重比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經本院倫理學委員會審核通過。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法 所有患者檢查前均禁食禁水6 h，進入檢查室后采用24 G留置針建立靜脈通道。患者取左側臥位，予鼻導管吸氧，氧流量為3 L/min。監測患者平均動脈壓、心率、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、心電圖等。觀察組給予0.1 mg/kg納布啡靜脈注射，對照組靜脈注射等量生理鹽水；1 min后兩組患者均在靶控輸注模式下以2 μg/mL的起始靶濃度靜脈注射1%丙泊酚，1 min后進行Ramsay評分。若此時Ramsay評分<5分，則以0.5 μg/mL為靶濃度變化間隔逐步增加丙泊酚用量，即出現體動時增加0.5 μg/mL靶濃度；每次注射后觀察1 min，觀察有無體動的同時行Ramsay評分，直至Ramsay評分達到5分時方行結腸鏡檢查，檢查結束時停止輸注丙泊酚。若患者于檢查過程中出現呼吸抑制(SpO2<95%持續超過30 s)，則手托患者下頜以保持呼吸道通暢，或予面罩輔助通氣；若SpO2仍然低于95%，則立即行氣管插管改善通氣；若檢查過程中患者出現平均動脈壓<30%基礎值，則予麻黃素3 mg/次治療；若出現心率<50次/min，則予阿托品0.3～0.5 mg/次治療。

1.3 評價指標 比較兩組患者進入檢查室時(T0)、注射丙泊酚后Ramsay評分達到5分時(T1)和腸鏡檢查結束后Ramsay評分達到2分時(T2)的生命體征和膈肌運動情況，以及麻醉情況和不良反應發生率。(1)生命體征包括平均動脈壓、心率、SpO2、呼吸頻率和呼氣末二氧化碳壓力，采用邁瑞BeneView T5心電監護儀進行檢測。(2)膈肌運動情況監測：采用美國GE Venue 50超聲儀(3～5 MHz低頻超聲探頭)，連接右鎖骨中線和右腋前線與肋緣的交點，使超聲探頭于連線中點處觀察膈肌。二維超聲觀察到膈肌位置后，調整探頭，待膈肌運動圖像平穩、清晰后切換至M型超聲。選擇與膈肌垂直的取樣線，待出現平穩波形時凍結畫面，進行數據測量。膈肌隨呼吸上下移動，M型超聲下測量膈肌上下移動的最高點和最低點之間的間距，即為膈肌移動度(diaphragmatic excursion，DE)。用6～13 MHz探頭在2D模式下于右側腋中線7～8肋間觀察到膈肌，即切換至M型超聲，選擇與膈肌垂直的取樣線，測量吸氣末膈肌厚度和呼氣末膈肌厚度，計算膈肌厚度變化率(diaphragmatic thickening fraction，DTF)，DTF=(吸氣末膈肌厚度-呼氣末膈肌厚度)/吸氣末膈肌厚度。測量過程中觀察膈肌有無反常運動。(3)麻醉情況包括麻醉誘導時間、麻醉蘇醒時間、腸鏡檢查時間、丙泊酚總用量和麻醉恢復時間。(4)不良反應包括惡心、嘔吐、低血壓、呼吸抑制等。

1.4 統計學分析 采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內多水平比較采用區組設計方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法(校正P值，P<0.017)；計數資料以例數或百分比表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異統計學有意義。

2 結 果

2.1 兩組患者基本生命體征比較 兩組患者的平均動脈壓在T0、T1、T2時均無明顯變化(均P>0.05)；兩組T1時的心率、SpO2及呼吸頻率均低于T0及T2時，呼氣末二氧化碳壓力均高于T0及T2時(均P<0.017)，而對照組T0時呼吸頻率高于T2時，兩組T0時的呼氣末二氧化碳壓力均低于T2時(均P<0.017)。在T0、T1、T2時，兩組的平均動脈壓、心率、SpO2、呼氣末二氧化碳壓力和呼吸頻率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者生命體征比較(x±s)

組別nSpO2(%)T0T1T2F值P值呼吸頻率(次/min)T0T1T2F值P值觀察組4299.37±0.5295.18±0.81?#99.13±0.82436.263<0.00115.33±1.2212.70±1.41?#14.63±0.8555.672<0.001對照組4299.08±0.8095.02±0.58?#99.09±0.77442.249<0.00115.78±1.35#13.12±1.32?#14.32±0.9350.474<0.001 t值1.9701.0410.230-1.603-1.4091.595P值 0.0520.3010.818 0.113 0.1630.115

組別n呼氣末二氧化碳壓力(mmHg)T0T1T2F值P值觀察組4237.25±1.13#42.23±1.05?#38.29±0.78291.023<0.001對照組4237.44±1.25#41.84±1.26?#38.18±0.70192.129<0.001 t值-0.7311.5410.680P值 0.4670.1270.498

注：與T0時比較，*P<0.017；與T2時比較，#P<0.017。

2.2 兩組患者的麻醉情況比較 兩組患者的麻醉誘導時間、麻醉蘇醒時間、腸鏡檢查時間和麻醉恢復時間比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，觀察組丙泊酚總用量低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者麻醉情況比較(x±s)

2.3 兩組患者的膈肌運動情況比較 兩組在T0時的DE和DTF差異均無統計學意義(均P>0.05)；觀察組在T1和T2時的DE、T1時的DTF均高于對照組(均P<0.05)，而兩組T2時的DTF差異無統計學意義(P>0.05)。兩組T1時的DE和DTF均低于T0和T2時，且兩組T0時的DTF均高于T2時，而對照組T0時的DE高于T2時(均P<0.017)。見表4。

表4 兩組患者的膈肌運動情況比較(x±s)

注：與T0時比較，*P<0.017；與T2時比較，#P<0.017。

2.4 兩組患者的不良反應發生率比較 兩組嗜睡、低血壓、體動反應和嗆咳發生率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；觀察組惡心、嘔吐和呼吸抑制發生率均低于對照組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者的不良反應發生率比較[n(%)]

3 討 論

在胃腸鏡檢查中合理運用麻醉技術，可提高患者檢查的耐受性及依從性，既能方便醫師實施操作，又利于檢查的順利完成。然而麻醉過程具有一定的風險[8-9]，多數麻醉藥品均有不同程度的膈肌運動和呼吸中樞抑制作用，嚴重時可導致通氣功能障礙。膈肌是最主要的吸氣肌，呼吸肌60%～80%的功能由膈肌完成[10]，若麻醉過程中患者膈肌的運動情況改善，患者的呼吸抑制程度可在一定程度上減輕。丙泊酚和納布啡均為臨床常用的靜脈麻醉藥，其中，丙泊酚對呼吸抑制的作用較明顯，而納布啡對呼吸抑制的作用則較輕[11-12]。丙泊酚具有蘇醒迅速、持續輸注后不易在體內蓄積的特點[13]，雖然有一定程度的抑制呼吸作用，但較少發生喉痙攣，因此普遍應用于無痛腸鏡檢查中。納布啡是阿片類鎮痛藥，其鎮痛作用與同等質量嗎啡相當，并且副反應較少[14]。本研究探討丙泊酚復合納布啡對無痛腸鏡檢查患者呼吸運動的影響，結果顯示，兩組T1時的心率、SpO2及呼吸頻率均低于T0及T2時，呼氣末二氧化碳壓力均高于T0及T2時(均P<0.017)，而在T0、T1、T2時，兩組的平均動脈壓、心率、SpO2、呼氣末二氧化碳壓力和呼吸頻率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，而且兩組患者麻醉誘導時間、麻醉蘇醒時間、腸鏡檢查時間和麻醉恢復時間比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，但觀察組丙泊酚總用量低于對照組(P<0.05)，說明與單用丙泊酚相比，丙泊酚復合納布啡用于無痛腸鏡檢查中的麻醉效果及對患者生命體征的影響相當，但可減少丙泊酚的用量，從而降低丙泊酚的不良反應發生率，與彭棟梁等[15]的研究結果一致。呼吸抑制是丙泊酚的主要不良反應之一，而納布啡可拮抗部分μ受體，與丙泊酚復合用于腸鏡麻醉時，不僅可減少丙泊酚的用量，還可能有利于降低通氣抑制的發生率。

呼吸肌是呼吸所需壓力差的動力來源，可提供50%以上的吸氣所需動力。目前，關于丙泊酚引起呼吸抑制的具體機制尚不完全明確。本研究結果顯示，觀察組T1和T2時的DE均高于對照組，T1時DTF高于對照組(均P<0.05)；兩組T1時的DE和DTF均低于T0和T2時，T0時的DTF均高于T2時，而對照組T0時的DE高于T2時(均P<0.017)，這提示丙泊酚對膈肌運動可能存在一定的限制作用，而丙泊酚復合納布啡可在一定程度上減少其對膈肌運動的限制作用。有學者認為丙泊酚對呼吸的抑制作用是通過抑制呼吸中樞對二氧化碳的反射而形成的[16-18]。Jonsson等[19]研究發現，丙泊酚可以作用于骨骼及神經肌肉接頭處的突觸前、后膜，抑制膈肌的收縮。結合本研究結果，我們推斷丙泊酚對膈肌運動的影響可能是引起呼吸抑制的主要機制之一，納布啡復合丙泊酚后可減輕膈肌運動的抑制作用，這可能與其可減少丙泊酚的用量有關。

麻醉藥物如何通過配伍合理化，提高麻醉安全性，并減少藥物不良反應一直是麻醉醫生關注的重點。本研究中，兩組患者的嗜睡、低血壓、體動反應和嗆咳發生率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，且觀察組惡心、嘔吐和呼吸抑制發生率均低于對照組(均P<0.05)，說明丙泊酚復合納布啡不僅不增加低血壓和嗜睡等不良反應的發生率，并且可降低消化道反應和呼吸抑制的發生率。納布啡可完全激動κ受體，發揮鎮靜和鎮痛作用，且對內臟痛的鎮痛效果更明顯，有效地減輕腸鏡檢查過程中鏡管對腸壁刺激引起的疼痛。同時，納布啡對μ受體具有拮抗作用[20]，因此惡心、嘔吐、呼吸抑制和心率減慢等副作用較少，這可能也是觀察組呼吸抑制發生率較低的另一個原因。張振等[21]研究發現，在無痛胃鏡檢查中采用丙泊酚復合納布啡取得的麻醉效果和安全性均優于丙泊酚復合地佐辛或舒芬太尼，且能有效地降低術中嗆咳、術后頭暈和嗜睡等并發癥發生率。

綜上所述，在無痛腸鏡檢查中采用丙泊酚復合納布啡麻醉可取得良好的麻醉效果，并能減少麻醉藥物對膈肌運動的限制作用，是無痛腸鏡較理想的麻醉方案之一。