床旁氣管插管麻醉后行急診內鏡下止血治療老年急性非靜脈曲張性上消化道出血的臨床效果和安全性▲

鄭琴芳 農 偉 張 國 梁運嘯 農 兵

(廣西壯族自治區人民醫院消化內科，南寧市 530021，電子郵箱：zqf63@sohu.com)

急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)是指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾病，以及膽胰管和胃空腸吻合口附近疾病引起的出血，主要表現為嘔血、黑便等癥狀，嚴重出血時可在短時間內出現休克及意識喪失，威脅患者生命[1]。迅速明確病因及有效止血是搶救ANVUGIB的關鍵，其中床旁急診內鏡下止血治療是首選手段[2]，但如果在血流動力學不穩定及無氣道保護下進行急診內鏡治療風險很大[3]。因此，我科建立急診內鏡班組，并與重癥監護病房(intensive care unit，ICU)、介入科、普通外科等多學科協作搶救致命性上消化道出血患者，搶救成功率較高。本文探討床旁氣管插管麻醉后行急診內鏡下止血治療老年ANVUGIB的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月至2018年12月我院消化內科收治的83例老年ANVUGIB患者的臨床資料，均于入院24 h內行急診內鏡下止血治療，診斷符合《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》[1]的標準。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)胃鏡檢查前行Blatchford評分>6分；(3)出血后出現循環衰竭者；(4)內鏡下Forrest分級為Ⅰa～Ⅱa；(5)均行內鏡下止血治療；(6)患者或家屬均簽署急診內鏡檢查治療同意書。排除標準：(1)靜脈曲張性消化道出血者；(2)術后病理證實為惡性腫瘤潰瘍出血者；(3)嚴重心肺功能異常者；(4)內鏡檢查前有吸入性肺炎者。根據治療方法，將83例患者分為床旁氣管插管麻醉組和床旁非插管組，其中床旁氣管插管麻醉組為出現上消化道大出血后經嚴格生命支持仍不能改善而從其他科轉入ICU，氣管插管麻醉后行內鏡下止血治療者；床旁非插管組為上消化道大出血后經嚴格生命支持仍不能改善，但患者及家屬不同意轉ICU而要求進行床旁非插管內鏡下止血治療者。床旁氣管插管麻醉組62例，其中男性42例，女性20例，年齡60～86(71.21±7.62)歲；床旁非插管組21例，其中男性15例，女性6例，年齡61～85(71.81±7.15)歲。兩組患者的性別和年齡差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備：(1)常規準備：所有患者給予吸氧、心電監護，建立有效靜脈通道，禁飲禁食，持續靜脈泵入質子泵抑制劑抑酸，輸血補液抗休克。經2～6 h處理后血流動力學仍不穩定者，則在加大補液量的同時予升壓藥，待生命體征平穩后行急診內鏡下治療。部分患者不止血則不能脫離休克時，需要消化內科、普通外科、血管介入科多學科同時會診，在嚴密監護下進行急診內鏡下治療。術前將病情向家屬充分說明，并簽署急診內鏡知情同意書。(2)內鏡檢查治療的器材準備：將Olympus內鏡主機運送到患者床邊，并準備GIF-Q260J型胃鏡2條，若干枚不同型號止血鈦夾及1～2個超范圍剪輯系統(over-the-scope clip system,OTSC)吻合夾，金屬夾推送器及裝置各2付，注射針2條，注射劑用聚桂醇、高參鹽水腎上腺素等。(3)床旁氣管插管麻醉組患者轉入ICU后，ICU醫生在咪達唑侖麻醉誘導下行氣管插管，根據有無呼吸抑制決定是否接呼吸機。

1.2.2 內鏡下治療過程：兩組患者的急診內鏡下治療均由我院消化內科具有多年內鏡下止血經驗的醫生完成，發現出血灶并判斷有內鏡治療適應證后立即行內鏡下止血，主要采用各種止血夾機械止血聯合局部注射高滲鹽水腎上腺素。內鏡下治療的操作方法：因大部分患者食管腔或胃十二指腸腔內有積血，在胃鏡檢查治療時，需用生理鹽水反復沖洗及抽吸積血，有時還需變換體位以充分暴露出血灶。根據病灶情況采用不同止血夾：(1)如為較小急性病灶且為Forrest分級為Ⅰa或Ⅱa，則先用金屬鈦夾將出血灶根部或裸露血管連同周圍組織一起鉗夾，將病灶殘留血跡沖洗干凈，觀察2～3 min如無出血，則在血管根部用1 mL注射器注入0.2～0.5 mL聚桂醇。(2)如為較小的慢性潰瘍出血灶，則使用小型號鈦夾或將止血鈦夾的開腳縮小再鉗夾血管，止血后再用大號鈦夾從周邊加固并注射高滲氯化鈉-腎上腺素。(3)如為Forrest分級為b級者，則先注射高滲氯化鈉-腎上腺素，觀察止血后再上止血夾。(4)如為慢性巨大深潰瘍底部出血，則用OTSC包圍壓迫止血。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者有效止血率和有效止血后再出血率；(2)比較兩組患者內鏡止血所需時間、輸血量(血紅蛋白<60 g/L時輸血)及住院時間；(3)觀察兩組患者行內鏡下止血時吸入性肺炎的發生情況，以及治療4周內的病死率。

1.4 止血效果判斷標準 經內鏡下治療出血停止后觀察3 d，患者血流動力學平穩，生命征平穩，無嘔血及大量黑便，血紅蛋白無下降，尿量正常，尿素氮持續下降為有效止血，否則視為內鏡治療失敗。有效止血后再出血的判斷依據[6]：表現為新出現嘔血、黑便、便血癥狀；胃管引流液澄清后又吸引出新鮮血液，伴血壓下降，血紅蛋白、紅細胞計數持續下降以及內鏡下檢查證實再出血。

1.5 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的有效止血率及有效止血后再出血率比較 床旁氣管插管麻醉組有效止血率為96.8%(60/62)，高于床旁非插管組的76.2%(16/21)(χ2=15.708，P<0.001)；床旁氣管插管麻醉組有效止血后再出血率為5.0%(3/60)，低于床旁非插管組的25.0%(4/16)(χ2=3.887，P=0.048)。

2.2 兩組患者內鏡止血所需時間、輸血量及住院時間比較 床旁氣管插管麻醉組患者的內鏡止血所需時間、輸血量及住院時間均短于或少于床旁非插管組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者內鏡止血時間、輸血量及住院時間比較(x±s)

2.3 兩組患者吸入性肺炎發生率比較 床旁非插管組中有2例患者出現吸入性肺炎，吸入性肺炎發生率為23.8%(5/21)，而床旁氣管插管麻醉組無患者出現吸入性肺炎。床旁氣管插管麻醉組吸入性肺炎發生率低于床旁非插管組(χ2=11.784，P=0.001)。

2.4 兩組患者4周內病死率比較 治療后4周內，床旁氣管插管麻醉組有1例患者死于痛風高熱，病死率為1.6%(1/62)；床旁非插管組有4例患者死于失血性休克和(或)多器官功能衰竭，病死率為19.0%(4/21)。床旁氣管插管麻醉組4周內病死率低于床旁非插管組患者(χ2=5.625，P=0.018)。

3 討 論

ANVUGIB指食管、胃、胃空腸吻合術后吻口附近，以及十二指腸、膽胰疾病所致的出血，發病率較高[4]。研究表明，ANVUGIB發病率隨著年齡增長而呈上升趨勢[5]。在老年ANVUGIB患者中，以消化性潰瘍、消化系統惡性腫瘤、急性胃黏膜病變及食管炎等導致的出血最為常見[6]，發病急、出血量大，短時間內出血性休克及意識障礙的老年ANVUGIB患者的病死率為12%～35%[7]。目前多數指南推薦在就診早期應盡快行急診內鏡下檢查，這既能快速地明確出血病因，還可以立即行內鏡下止血治療[1]。由于老年ANVUGIB患者中常伴有骨關節病、心腦血管病、糖尿病等基礎疾病，有非甾體抗炎藥、抗凝、抗血小板等藥物使用史，因此臨床上常規使用質子泵抑制劑進行治療效果欠佳，早期行內鏡檢查及治療尤為重要[8]。ANVUGIB大出血時循環及呼吸功能均受到較大影響，需要絕對臥床吸氧、輸血輸液，有時患者經液體復蘇后生命征仍難以維持穩定，在轉運到內鏡中心過程中可能會出現病情惡化而失去治療機會，而且重癥患者需要多種儀器設備監護，此時將患者搬運到內鏡中心進行治療的風險巨大[9]。因此，本研究探討床旁氣管插管麻醉行急診內鏡下治療老年ANVUGIB的療效及安全性。

本研究結果顯示，床旁氣管插管麻醉組的有效止血率高于床旁非插管組，且有效止血后再出血率低于床旁非插管組，內鏡止血所需時間、輸血量、住院時間等指標均優于床旁非插管組，同時床旁氣管插管麻醉組吸入性肺炎發生率明顯低于床旁非插管組(均P<0.05)，這與謝建亮等[10]的研究結果相似，提示床旁氣管插管麻醉后進行內鏡下止血能提高ANVUGIB的止血成功率。分析其原因可能為：(1)麻醉無痛下行內鏡操作可避免患者恐懼躁動及內鏡刺激引起的嘔吐嗆咳，能更好地配合內鏡檢查，縮短治療時間；(2)患者氣管插管麻醉之后，不僅能保持呼吸道順暢，還能防止胃鏡診療中大量嘔血、沖洗導致液體反流造成窒息或者吸入性肺炎，進而讓內鏡醫師更快、更準確地找到出血點進行止血，提高成功止血率[11]。此外，本研究進一步比較了兩組患者4周內的病死率，結果顯示床旁氣管插管麻醉組患者4周內的死亡率低于床旁非插管組(P<0.05)，其可能原因與床旁氣管插管麻醉后能提高止血效果，縮短止血所需時間，從而降低出血后創傷應激導致的腦梗死、心梗等發生有關，但本研究的樣本例數少，此結論還有待今后進一步加大樣本量研究證實。

綜上所述，床旁氣管插管麻醉后行內鏡下止血治療老年ANVUGIB患者止血成功率高、并發癥少、住院時間短，死亡率低，值得在臨床推廣。