內(nèi)鏡下不同大小乳頭括約肌擴張術(shù)治療膽總管結(jié)石的效果及安全性

葉艷清 廖躍光 謝軍 吳雄建

[摘要]目的 探討內(nèi)鏡下不同大小乳頭括約肌擴張術(shù)治療膽總管結(jié)石的效果及安全性。方法 回顧性分析2016年1月～2017年12月我院收治的119例膽總管結(jié)石患者的資料。按手術(shù)方式將患者分為十二指腸乳頭括約肌切開組（EST組，n=61）、十二指腸乳頭括約肌小切開+小擴張組（sEST+EPBD組，球囊直徑≤9 mm，n=26）、十二指腸乳頭括約肌小切開+大擴張組（sEST+EPLBD組，10 mm≤球囊直徑<15 mm，n=32）。分析各組患者的手術(shù)成功率、機械碎石率及術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 sEST+EPLBD組、sEST+EPBD組患者的手術(shù)成功率（96.8%、84.6%）均高于EST組（75.4%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。sEST+EPLBD組、sEST+EPBD組患者的機械碎石率（12.5%、15.4%）均低于EST組（34.4%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;三組患者的術(shù)后出血、穿孔、胰腺炎及膽管炎發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 內(nèi)鏡下乳頭括約肌球囊擴張術(shù)（球囊直徑<15 mm）治療膽總管結(jié)石是安全、有效的。

[關(guān)鍵詞]膽總管結(jié)石;內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù);內(nèi)鏡下乳頭括約肌擴張術(shù);并發(fā)癥

[中圖分類號] R657.42? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）5（b）-0082-04

Effect and safety of different extent endoscopic papillary balloon dilation for common bile duct stones

YE Yan-Qing? ?LIAO Yue-Guang? ?XIE Jun? ?WU Xiong-Jian

Department of Gastroenterology， the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University， Jiangxi Province， Ganzhou? ?341000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect and safety of different extent endoscopic papillary balloon dilation in the treatment of common bile duct stones. Methods Data of 119 patients with common bile duct stones admitted to our hospital from January 2016 to December 2017 were retrospectively analyzed. According to the surgery， patients were be divided into the duodenal papilla sphincter incision group （EST group， n=61）， the duodenal papilla sphincter small incision + small expansion group （sEST+EPBD group， balloon diameter≤9 mm， n=26）， the duodenal papilla sphincter small incision + big expansion group （sEST+EPLBD group， 10 mm ≤ balloon diameter<15 mm， n=32）. The surgical success rate， mechanical lithotripsy rate and recent postoperative complications were analyzed. Results The surgical success rates of sEST+EPLBD group and sEST+EPBD group （96.8%， 84.6%） were higher than that in EST group （75.4%）， the differences were statistically significant （P<0.05）. The rates of mechanical gravel in the sEST+EPLBD group and sEST+EPBD group （12.5%， 15.4%） were lower than that of EST group （34.4%）， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences in the incidence of postoperative hemorrhage， perforation， pancreatitis and cholangitis among the three groups （P>0.05）. Conclusion Endoscopic papillary balloon dilation （balloon diameter<15 mm） is safe and effectiveness in the removal of common bile duct stones.

[Key words] Common bile duct stone; Endoscopic sphincterotomy; Endoscopic papillary balloon dilation; Complication

內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancretography，ERCP）于1968年問世 [1]，隨著內(nèi)鏡及相關(guān)附件研發(fā)進步，目前，ERCP已成為治療膽總管結(jié)石的首選方法[2]。ERCP的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對膽管影響較小，但十二指腸乳頭切開術(shù)（EST）特別是大切開，會增加出血、穿孔等并發(fā)癥，對乳頭括約肌功能破壞大，有部分患者術(shù)后可能發(fā)生反復(fù)膽管感染[3]。近年來，內(nèi)鏡下乳頭括約肌擴張術(shù)（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）因其對乳頭括約肌作用主要為機械性撕裂，術(shù)后容易重新愈合恢復(fù)功能，在臨床上得到廣泛應(yīng)用[4]。但研究又指出，EPBD增加術(shù)后胰腺炎的發(fā)生，且與擴張球囊大小及時間不同密切相關(guān)[5]。本研究回顧性分析我院收治的119例膽總管結(jié)石患者的資料，探討內(nèi)鏡下不同大小乳頭括約肌擴張術(shù)治療膽總管結(jié)石的效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2016年1月～2017年12月我院收治的119例進行ERCP的膽總管結(jié)石患者的資料。其中男72例，女47例;年齡17～87歲，平均（57.9±15.8）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)癥狀、體征及生化、影像學(xué)確診為膽總管結(jié)石的患者;②術(shù)前簽訂知情同意書的患者;③術(shù)前無消化道出血、無貧血、膽管炎及急性胰腺炎等臨床表現(xiàn)的患者;④無胃及膽管手術(shù)史的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者心肺功能差，無法耐受ERCP者;②肝膽道腫瘤、壺腹部腫瘤的患者;③憩室旁乳頭及憩室內(nèi)乳頭的患者;④導(dǎo)絲進入胰管或胰管顯影的患者。

按手術(shù)方式將患者分為十二指腸乳頭括約肌切開組（EST組，n=61）、十二指腸乳頭括約肌小切開+小擴張組（sEST+EPBD組，球囊直徑≤9 mm，n=26）、十二指腸乳頭括約肌小切開+大擴張組（sEST+EPLBD組，10 mm≤球囊直徑<15 mm，n=32）。

EST組中，男34例，女27例;年齡24～83歲，平均（55.1±14.2）歲;術(shù)前膽總管結(jié)石情況：泥沙樣結(jié)石4例，單例結(jié)石36例，多發(fā)結(jié)石21例。sEST+EPBD組中，男16例，女10例;年齡17～84歲，平均（48.6±16.5）歲;術(shù)前膽總管結(jié)石情況：單例結(jié)石18例，多發(fā)結(jié)石8例。sEST+EPLBD組中，男22例，女10例;年齡43～87歲，平均（70.9±9.3）歲;術(shù)前膽總管結(jié)石情況：單例結(jié)石13例，多發(fā)結(jié)石19例。三組患者的性別、年齡及術(shù)前膽總管結(jié)石情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意。

1.2器械

OlympusTJF260型十二指腸鏡、Olympus十二指腸乳頭切開刀[奧林巴斯（日本），批號：91K];Boston親水導(dǎo)絲[波士頓科學(xué)公司（美國），批號：23377585];Boston逐級擴張球囊[波士頓科學(xué)公司（美國），批號：24524318];Boston一體式取石碎石網(wǎng)籃[波士頓科學(xué)公司（美國），批號：27654568];Olympus取石網(wǎng)籃[奧林巴斯（日本），批號：93K];南京微創(chuàng)取石球囊[南京微創(chuàng)（中國），批號：190711211]。

1.3手術(shù)方法

手術(shù)均由我科2位副主任在患者全身麻醉下完成。患者選擇性膽管插管成功后，膽道減壓后造影，明確結(jié)石大小及個數(shù)。然后根據(jù)乳頭情況及結(jié)石大小，決定是否進行單純括約肌切開和球囊擴張。

1.3.1 EST組? 根據(jù)結(jié)石大小決定切開的大小及長度，再用取石網(wǎng)藍或球囊取石（結(jié)石過大無法完全取出時先碎石后取石）。

1.3.2 sEST+EPBD組? 先切開乳頭皺襞1/3后，置入波科逐級擴張球囊在透視下緩慢擴張，當(dāng)腰線消失后再擴張1 min，球囊擴張直徑為最大不超過擴張的膽總管寬度，且球囊直徑≤9 mm，用取石網(wǎng)藍或取石球囊取出結(jié)石（結(jié)石過大無法完全取出時先碎石后取石）。

1.3.3 sEST+EPLBD組? 具體操作過程同小擴張組，不同在于擴張球囊直徑≥10 mm且<15 mm。

三組患者術(shù)后常規(guī)留置鼻膽管。

1.4觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察三組患者的手術(shù)成功率、機械碎石率、術(shù)后胰腺炎、穿孔、膽管炎和出血等癥狀，監(jiān)測術(shù)后6、12 h的血淀粉酶及血常規(guī)。

ERCP術(shù)后出血：是指ERCP術(shù)后，出現(xiàn)明顯嘔血、黑便或經(jīng)再次內(nèi)鏡證實乳頭附近出血，伴血色素的下降超過3 g/dl，且排除其他原因。

ERCP術(shù)后胰腺炎：是指術(shù)后血淀粉酶升高3倍以上且伴有腹痛等癥狀或行上腹部CT檢查提示急性胰腺炎。

ERCP術(shù)后膽管炎：是指ERCP術(shù)后出血右上腹痛且伴發(fā)熱>38.5℃，且腹部影像學(xué)排除消化道穿孔。

ERCP術(shù)后穿孔：結(jié)合腹部CT和患者腹痛等臨床表現(xiàn)診斷ERCP術(shù)后穿孔[6]。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

sEST+EPLBD組、sEST+EPBD組患者的手術(shù)成功率（96.8%、84.6%）均高于EST組（75.4%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。sEST+EPLBD組、sEST+EPBD組患者的機械碎石率（12.5%、15.4%）均低于EST組（34.4%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2三組患者膽總管最大結(jié)石直徑的比較

EST組、sEST+EPBD組和sEST+EPLBD組患者的膽總管最大結(jié)石直徑分別為（0.70±0.41）、（0.71±0.34）、（1.70±0.44）mm。sEST+EPLBD組患者的膽總管最大結(jié)石直徑大于EST組、sEST+EPBD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3三組患者術(shù)后出血、穿孔、胰腺炎、膽管炎發(fā)生率的比較

三組患者的術(shù)后出血、穿孔、胰腺炎、膽管炎發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。以上并發(fā)癥經(jīng)積極內(nèi)科保守治療，三組患者均在術(shù)后1周內(nèi)好轉(zhuǎn)出院。

3討論

隨著生活水平的提高，膽總管結(jié)石已成為臨床常見病、多發(fā)病[7]。目前ERCP取石因創(chuàng)傷小、費用低，已成為治療膽總管結(jié)石的首選方法[8]。然而隨著ERCP的不斷推廣，術(shù)后并發(fā)癥如出血、穿孔、胰腺炎等也引起了人們的關(guān)注[9]。同時不少EST術(shù)后的患者因乳頭括約肌被永久性損傷或破壞，患者可能發(fā)生反復(fù)膽管感染等長期并發(fā)癥[10]。因此Staritz等[4，11]在1982年首先報道了EPBD術(shù)，其利用對乳頭括約肌機械擴張，更好保護括約肌功能，明顯減少并發(fā)癥發(fā)生。后來EPBD會明顯增加術(shù)后胰腺炎及過分大的擴張會增加穿孔、出血發(fā)生率被不斷報道[12]。綜合以上兩種方法的優(yōu)缺點，近年來許多專家采用對乳頭小切開，后再進行適當(dāng)擴張，一方面避免大切開帶來的風(fēng)險，另一方面減少單純擴張帶來的風(fēng)險，被人們接受。但是，乳頭擴張到多大合適？似乎沒有一個統(tǒng)一的答案。故本研究擬通過回顧性分析我院進行不同程度乳頭擴張術(shù)的患者資料，探討不同大小的擴張是否對近期并發(fā)癥有影響。

筆者首先對膽總管最大結(jié)石直徑進行分析，結(jié)果顯示，sEST+EPLBD組患者的膽總管最大結(jié)石直徑大于EST組、sEST+EPBD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示小切開聯(lián)合大擴張組最大結(jié)石直徑更大，術(shù)者在膽總管大結(jié)石患者中選擇大擴張，這與既往的研究及相關(guān)指南推薦的一致[13]。本研究結(jié)果還顯示，sEST+EPLBD組、sEST+EPBD組患者的手術(shù)成功率（96.8%、84.6%）均高于EST組（75.4%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。sEST+EPLBD組、sEST+EPBD組患者的機械碎石率（12.5%、15.4%）均低于EST組（34.4%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;三組患者的術(shù)后出血、穿孔、胰腺炎及膽管炎發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。早期研究認(rèn)為EPBD增加術(shù)后胰腺炎風(fēng)險，但新近研究提示，EPBD與術(shù)后胰腺炎無關(guān)，但與擴張時間及擴張直徑有關(guān)[14]。本研究則通過了解不同程度的擴張是否與胰腺炎有關(guān)，結(jié)果顯示，三組患者的術(shù)后胰腺炎發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），無論是EPBD或EPLBD均未增加胰腺炎的風(fēng)險，這與既往研究結(jié)論一致[15]。

本研究中僅發(fā)生1例穿孔，經(jīng)內(nèi)科保守治療3 d后癥狀消失，復(fù)查影像學(xué)提示穿孔已愈合，提示為微穿孔[16]，乳頭擴張直徑均小于膽總管直徑，且擴張僅造成乳頭部黏膜或乳頭括約肌撕裂，大多數(shù)穿孔是微穿孔，因ERCP術(shù)前及術(shù)后均需禁食禁水及補液抗感染等處理，極易自愈[17-18]。

本研究創(chuàng)新性在于通過比較不同程度EPBD對ERCP術(shù)后并發(fā)癥的影響，結(jié)果表明臨床療效可靠且安全，術(shù)后短期并發(fā)癥相似。另外，過分增加擴張球囊直徑會增加穿孔的機會，因此本研究僅用球囊直徑<15 mm進行了乳頭擴張。所以，對于應(yīng)用更大的擴張球囊是否同樣安全，是否有最佳的擴張時間還需更多的臨床研究。

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（收稿日期：2019-09-20? 本文編輯：孟慶卿）