科學認識病毒流行規律，加強公共衛生體系建設刻不容緩

潘鋒

世界衛生組織總干事譚德塞4月22日在日內瓦表示，新冠肺炎病毒將與人類長期共存，還有很長的路要走。在國家衛健委發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中，第一部分詳細介紹了新冠病毒的病原學研究最新進展。中華醫學會病毒學分會主任委員、中山大學公共衛生學院（深圳）院長舒躍龍教授在接受筆者采訪時說，病毒突變是其自然特性，符合正常流行病學規律，當前國內外疫情防控充滿挑戰，世界各國要團結起來采用各種防控措施來降低流行高峰，加強國際技術合作加快疫苗和藥物研發。針對此次疫情暴露出來的一些問題，加強我國公共衛生防疫技術體系建設刻不容緩。

國內外疫情防控充滿挑戰

舒躍龍教授說，流行病學通常用幾個名詞來描述疫情程度，一是暴發疫情，暴發疫情通常是指疫情在某個地方突然增加超出預期，或者在以前從未發現過的地方被發現，暴發疫情往往僅限于相對較小的地區，如2010年海地地震后的霍亂疫情等。二是流行性疾病，通常是指暴發疫情分布在更大的地理區域，如2014年Zika病毒在巴西開始流行，后擴散到拉丁美洲和加勒比海的大部分地區;2014～2016年埃博拉疫情在西非爆發，疫情規模大被認為是流行性疾病。三是大流行，全球流行的流行性疾病就是大流行，如1918年西班牙流感造成全球三分之一以上人口的感染，導致5000多萬人死亡，此后又發生過幾次流感大流行，包括1957年的H2N2、1968年的H3N2以及2009年的H1N1。新冠病毒疫情符合大流行的定義，由于種種原因目前全球疫情形勢不容樂觀，疫情防控充滿了挑戰。

舒躍龍教授說，盡管目前中國國內疫情防控取得重大成效，但隨著新冠病毒在全球的傳播蔓延，輸入我國的風險也日益增加，如何防控境外輸入病例已成為今后我國成功防控疫情的關鍵。在4月13日舉行的國務院聯防聯控機制新聞發布會上，國家衛健委新聞發言人、宣傳司副司長米鋒強調，外防輸入內防反彈形勢嚴峻，防控工作決不能放松。根據黑龍江綏芬河口岸輸入疫情防控需要國家衛健委已派工作組和專家組趕赴當地，派出人員包括管理和感染、重癥、呼吸等醫療專家，以及衛生應急、傳染病控制、實驗室檢測等公共衛生專家。目前，他們正在會同當地做好防控和救治工作，嚴控疫情蔓延。國家衛健委將視疫情形勢根據需要及時調派力量，支援相關地方開展新冠肺炎防控工作。

舒躍龍教授強調，為降低國內風險加大入境管理是關鍵，要加強對入境人員的健康檢測，發燒37.3℃以上者必須進行新冠病毒核酸檢測，同時應借鑒國內精準防控的策略對國外不同地區開展實時風險評估，劃分高風險地區和低風險地區。對高風險地區入境者必須實施為期14天的居家或者集中醫學觀察;對低風險地區入境人員可通過社區管理，要求其在中國國內停留期間（14天）電話每日報告健康狀況;對發現的每一個入境病例要按照國內疫情防控同樣的策略實施防控，包括追蹤每個病例的密切接觸者，對密切接觸者實施醫學觀察等。

舒躍龍教授說，我國在疫情防控中取得的成效和積累的經驗理應與世界分享，助力全球抗擊疫情，這不僅體現了大國擔當，也可進一步降低對我國的輸入疫情風險。舒躍龍教授建議，通過網絡會議等多種形式，對發展中國家特別是“一帶一路”國家技術人員開展技術培訓，并為他們提供診斷試劑等力所能及的幫助;派出技術隊伍支援疫情嚴重國家;建立與美國和歐洲部分國家等世界主要國家和世界衛生組織等相關組織的科研合作，聯合攻關加強針對疫苗和藥物的研發。

科學認知病毒突變

舒躍龍教授說，病毒突變是其自然特性，符合正常流行病學規律，尤其是RNA病毒由于其復制過程沒有校正機制，突變更是常見的現象，冠狀病毒作為一種RNA病毒也不會例外。新型冠狀病毒從被發現至今在國際基因序列共享數據平臺GISAID上，共有30個國家的113個研究機構共享了345株病毒的基因組序列，多個研究團隊對病毒變異情況進行的分析表明，在約30 000個堿基的病毒基因組中，目前整體突變程度較低，未發生重組現象。

舒躍龍教授介紹，北京大學生命科學學院陸劍課題組和中國科學院上海巴斯德研究所崔杰課題組合作，根據新冠病毒基因組8782位的T-C突變（同義突變），和28144位的C-T（非同義突變）的兩個突變位點高度連鎖，將病毒分為L和S兩個類型，并且認為S型與蝙蝠冠狀病毒在進化樹上更接近，可能為祖先類型，L型則可能由S型演化而來，但這僅僅是基于目前的病毒基因組序列。另外作者認為，在早期的傳播過程中作為祖先型的S型幾乎完全被L型取代，但隨著時間推移S型又逐漸上升，因此推測L型可能傳播能力更強，復制速度更快，潛伏期更短，因而早期會在人群中快速擴張。但隨著醫療和隔離措施的加強，L型的負選擇壓力增大，S型頻率逐漸上升，這種推測尚需要更多的動物實驗結果和流行病學調查數據支持。值得注意的是不管是L型還是S型都不是在人群傳播過程中產生的，而是疫情發生時候就已經存在。

另外一篇由加州大學洛杉磯分校程根宏、中國疾病預防控制中心譚文杰等合作完成的研究證實，根據同樣的分子標記發現新冠病毒可以分為G1和G2兩個遺傳亞群共流行，最早的G1株2020年1月5日在武漢被分離出來，最早的G2株2019年12月24日在武漢被分離出來，兩個基因群在同一城市的存在表明了共流行，并且這兩組毒株都已傳播到大多數國家和地區而沒有發現傳播力存在差別。舒躍龍教授說，正如耶魯大學流行病學專家Nathan D. Grubaugh等在Nature Microbiology上發表的評論文章所指出的，病毒突變符合正常流行病學規律，不應該引起恐慌。不同研究團隊根據對共享的病毒基因序列進行分析研究有助于加深對新冠病毒的了解，也可為疫情防控提供更多的科學依據，但對研究結果的解讀要結合臨床、流行病和病原學數據綜合評判。

舒躍龍教授介紹，病毒的傳播有幾種可能：一是病毒只在人群中流行但毒力減弱，只引起人群普通感冒癥狀，類似于人群中流行的229E和OC43等冠狀病毒。二是冬天卷土重來，致病力和傳播力沒有明顯改變，但隨著人群群體免疫水平的升高疫情逐步減弱，對人的健康威脅越來越小，隨著疫苗的研發成功，通過接種疫苗降低有利于疾病負擔甚至控制流行。三是病毒不僅在人群中流行，而且可以跨種傳播到其他動物，因為從物種ACE2受體分布情況來看多種動物都可以表達ACE2受體，包括非人靈長類動物、雪貂、豬和貓等，因此不排除病毒傳播到其他動物從而演化成一種新的人畜共患病長期存在于自然界中的可能，應加強對動物中新冠病毒的監測。

舒躍龍教授說，有觀點認為病毒會在夏天消失，這種觀點的主要理由是基于對2003年SARS疫情表面現象的理解，在2003年7月世界衛生組織宣布SARS疫情結束后，SARS病毒也沒有再出現。2003年發生SARS疫情時全球特別是中國都采取了強有力的防控措施，包括迅速發現和隔離病例，追蹤每個病例的密接人群并進行隔離和醫學觀察等，成功防控住了SARS疫情。氣溫的上升可能會對病毒在自然條件下的存活產生一定影響，如在溫帶地區每年夏季流感活動很低就是證明，因此可以推測夏天氣溫上升可能會降低疫情的流行強度，但病毒不太可能自然消失。

舒躍龍教授介紹，導致此次疫情的新冠病毒同SARS病毒都屬于同一類病毒，有一些相似點，如基因同源性較高，使用相同的細胞受體ACE2，原始自然宿主都有可能是蝙蝠等。國家衛健委發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中介紹，新型冠狀病毒屬于β屬的新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140 nm。其基因特征與SARS-CoV和MERS-CoV有明顯區別。目前研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性達85%以上。體外分離培養時新型冠狀病毒96個小時左右即可在人呼吸道上皮細胞內發現，而在Vero E6和Huh-7細胞系中分離培養需約6天。對冠狀病毒理化特性的認識多來自對SARS-CoV和MERS-CoV的研究。病毒對紫外線和熱敏感，56℃ 30 分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，但氯己定不能有效滅活病毒。

舒躍龍教授說，新冠病毒同SARS病毒兩者間也存在很多不同的地方，比如新冠病毒的臨床表現與SARS病毒不同，SARS患者主要表現為重癥因此很容易被發現，但新冠肺炎臨床表現多樣，從無癥狀感染者、輕癥無肺炎、肺炎到重癥肺炎，危重癥患者表現為全身多臟器損害等，特別是無癥狀感染者也可能成為傳染源，這也增加了發現傳染源的難度。SARS疫情主要由醫院感染和一些超級傳播者所導致，很容易實施圍堵策略;但新冠病毒已在全球多地出現了廣泛的社區傳播，增加了圍堵策略實施的難度，再加上不同國家的經濟、文化和管理體制不同，很難達成統一的防控策略，因此新冠病毒在全球流行難以避免。面對新冠肺炎疫情全球應該團結起來，通過各種防控措施延緩病毒流行，降低流行高峰，從而減少對醫療系統的沖擊，通過國際技術合作加快疫苗和藥物研發，為疫情防控提供更多的技術手段。

加強公共衛生防疫技術體系建設

舒躍龍教授介紹，我國公共衛生防疫體系主要由應急管理體系和技術體系組成，應急管理體系包括各級政府和相關政府部門，主要負責國家公共衛生防疫體系總體規劃預案的編制，組織指揮防控策略的實施等。技術體系主要包括全國疾控系統、臨床醫院、科研單位、公共衛生人才培養院校、全國檢驗檢疫系統，以及生產診斷試劑、疫苗、藥物以及消毒剤等防控產品的企業，其主要職責是為疫情防控提供策略建議和技術支撐，在管理部門的統一指揮下具體落實實施。舒躍龍教授認為，目前我國公共衛生防疫技術體系建設整體薄弱，在此次新冠肺炎防控過程中也暴露出了不少問題，必須總體規劃，統籌考慮，盡快改革，但不能把公共衛生防疫技術體系簡單化為全國疾病預防系統的改革。

針對應對突發傳染病加強公共衛生防疫技術體系建設，舒躍龍教授提出如下改革建議：一是賦予中國疾病預防控制中心更大的防疫權力。全國疾控系統是公共衛生防控技術體系的主力軍，對其能力的提高是重中之重，建議將中國疾病預防控制中心設立為更高級別的行政部門，實現中國疾病預防控制中心對各省疾控中心的直管，實施半軍事化管理，強化疫情防控應急能力;強化各地疾控中心防疫執法權;同時還要加大對全國疾控系統的投入，工作人員采用公務員編制，保障工作經費，主要考核指標由考核科研論文轉變為考核疫情防控能力。

二是通過立法將以不明原因肺炎等重大癥狀監測信息納入直報系統。目前由于要求對不明原因肺炎進行信息報告僅來自于前衛生部下發的一個監測方案，導致約束性不夠，相關醫院或者疾控中心早期沒有將不明原因肺炎病例及時通過信息系統上報，或許是意識不夠或許是業務不熟，可能違規但不違法。因此應將對不明原因肺炎信息的上報納入傳染病防治法，要求對不明原因肺炎進行實時上報，并在此基礎上可擴展到其他特別重要臨床癥狀監測如聚集性不明原因出血等。進一步改進國家法定傳染病報告體系，將這一體系直接與醫院HIS系統對接，減少中轉環節，充分利用人工智能等新技術，提高上報率和信息的準確性與完整性;同時，加強對一線醫務人員的培訓，提高一線醫務人員特別是發熱門診、急診科和呼吸科等高風險科室醫務人員的傳染病防患意識和防控能力，進一步提高全國“早發現、早報告、早隔離、早診治”能力建設，努力實現將突發疫情控制在萌牙狀態。

三是建立國家統一的傳染病監測與應急信息數據共享中心。目前公共衛生防疫技術體系的不同成員單位國家管理機制是條塊分割，因此必須建立統一的全國傳染病監測與應急信息共享平臺，立法確保成員單位的信息及時上報至國家信息平臺，實現信息實時共享，為新發傳染病預測預警提供基礎數據和科技支撐。建立突發病情防控產品研發和儲備長效機制，設立專項用于長期支持一批企業長期從事有潛在風險的新發傳染病診斷試劑、疫苗和藥物等防控產品的研發，制定防控產品儲備機制，確保疫情發生后第一時間有產品可用于臨床治療和疫情防控。提高醫院系統救治新發傳染病能力和水平，按照應對本次新冠肺炎疫情的規模，各地在現有傳染病醫院基礎上增加傳染病救治床位數、設備和醫務人員配置，做到“寧可備而不用，不可用而不備”。同時加大綜合性醫院傳染病救治能力的建設，最終形成以傳染病醫院為中心各大綜合性醫院為支撐的立體救治體系。

四是建立多部門合作、多學科交叉的國家公共衛生防疫研究體系，其主要職責是承擔全國乃至全球公共衛生領域前沿科學研究工作;落實建立科研資助長效機制，形成真正有實力的“首席科學家”制度;長期支持一批團隊開展深入系統研究，特別是國家傳染病重大專項建立的全國病原譜監測網絡要給予穩定支持;抓緊落實國家發改委和科技部制定的《高級別生物安全實驗室體系建設規劃（2016—2025年）》，以此為基礎分片區建立國家生物安全研究院，主要開展生物安全研究，開展關鍵核心防控技術和產品包括診斷試劑、疫苗和藥物等研發;建設一支高水平的公共衛生防疫技術體系的人才隊伍。

舒躍龍教授強調，要不斷提高國門防控能力，按照“既防于內，又防于外”的思路加大對檢驗檢疫系統設備、人員和經費投入，確保類似疫情在境外發生時有能力進行狙擊。加強國家專家庫和智庫建設，確保在疫情發生的第一時間能夠組織全國相關專家共同研討的工作機制，充分發揮學者集體智慧，為疫情防控提供及時科學的決策建議。

專家簡介

舒躍龍，教授，博士生導師，現任中華醫學會病毒學分會主任委員、中山大學公共衛生學院（深圳）院長。長期從事動物流感跨種傳播及致病機制研究，流感病毒的分子進化研究，流感新型疫苗及診斷方法研究，新發傳染病病原學研究等。曾任中國疾病預防控制中心病毒病預防控制所副所長，國家流感中心主任，世界衛生組織流感參比和研究合作中心主任等，作為項目負責人主持國際國內科研課題20余項。